急性呼吸窘迫综合征容中生课件

急性呼吸窘迫综合征 (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) 中山大学附属第一医院呼吸内科 容中生 ARDS是一种以通气/血流灌注比例失调为 主要特征的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭。 临床病情进展迅速，病死率高(40%60%) 。 命名问题 1967年Ashbough等首先报道本综合征后，陆续有报道 ，但名称不统一，下述名称虽然不一样，但实质都是指本综 合征，计有休克肺、创伤性肺功能不全，氧中毒肺、呼吸机 肺、灌注肺、湿肺、充血性肺不张，进行性肺实变，成人透 明膜病，肺微血栓，创伤后肺不张等。 现我国已统一称成人呼吸管道综合征，国外称ARDS。 1994年欧美学者商定以急性(acute)代替成人(Adult)， 称急性呼吸窘迫综合征。 一、病因 1. 吸入性病因，胃酸吸入，呼吸道烧伤，各类 肺炎，吸入各种毒性气体，氧中毒。 2. 血源性病因：进食或接触百草枯(Para-quat) 内毒素性毒血症，各种类型休克。 Hinshaw等则将病因分九大类： 1. 血流动力学障碍 2. 严重感染 3. 严重创伤 4. 吸入液体 5. 药物过量 6. 吸入毒物 7. 血液系统病症 8. 代谢性疾患 9. 其它 二、发病机理 肺的病理和病理生理改变为微血管通透性 ，肺间质和肺泡水肿，肺泡群大量萎陷，肺顺应 性，肺内静脉-动脉分流，导致通气/血流灌注 比例失调，临床上出现不易缓解的低氧血症和呼 吸频数窘迫。 发病过程中以下环节起重要作用。 多种效应细胞和炎症介质两个主要因素参与了肺损伤，对 ARDS的发病起关键性作用，前者包括PMN，肺泡上皮细胞、 肺泡毛细血管内皮细胞（PCEC）、单核-巨噬细胞系统、血小 板等；后者包括氧自由基、花生四烯酸代谢产物（AAM）、 蛋白溶酶（PE）、凝血与纤溶系统、补体系统、血小板活化因 子（PAE）、肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素等，此外 ，肺泡表面活化物质的异常也与ARDS发病有密切关系。 PMN包括中性、嗜酸性和嗜碱性白细胞，中性白 细胞所占比例高、释放OR等较多，对ARDS发生、发 展的作用最大。 PMN被激活后，通过释放OR、PE、AAM等损伤 PCEC，PMN还可通过透导释放炎症介质激活补体， 凝血和纤溶系统，诱发其它介质释放，产生瀑布级联 反应，出现恶性循环，可能是ARDS难以治愈的主要 原因之一。 不论任何原因引起的ARDS、被激活了的PMN成 为致病原，首先直接损伤肺组织，随后在肺内出现各 种炎性细胞，释放多种炎症介质，加重肺损伤。 嗜酸细胞过氧化氢酶具有催化H2O2作用，产生 OR；嗜酸细胞内含有大量类晶体颗粒，其中碱性蛋 白和过氧化酶等对ARDS病人的肺组织有损伤作用， 嗜酸细胞还能合成PAF，具有使血管渗透性增加和支 气管平滑肌收缩的作用。 嗜酸细胞，嗜碱细胞和肥大细胞均可合成和释放 白三烯及慢反应物质，对PMN具有强烈的趋化性， 和具极强的支气管收缩作用。 单核-巨噬细胞系统 包括：1、肺泡巨噬细胞AM；2、肺间质内巨噬细胞；3 、肺血管内巨噬细胞（PIM）。在病理情况下AM不仅 参与ARDS的发病过程，PIM也能产生OR，释放溶酶体 酶，前列腺素、LTS等，在介质导肺微血管损伤和肺部 炎症反应中发挥一定作用。 细胞因子(cytokines)主要由单核-巨噬细胞产生，内 皮细胞、PMN和纤维细胞等亦可产生，包括IL1IL12、 INF、IL8称中性粒细胞因子和趋化因子，其主要功能对 PMN和T淋巴细胞有趋化和激活作用，IL1、INF和IL8 与急性肺损伤的关系密切。 1. 氧自由基 2. 花生四烯酸代谢产物 3. 补体系统，肺局部产生的C5，在趋化PMN进入肺过程中起 一定作用，但目前不能利用检测补体水平以预测ARDS的发展 动态。 4. 白小板活化因子，白细胞介素IL1、IL8、TNF IL1 与IL2 和-干扰素同时存在，才能增强PMN 趋化性 IL8 是PMN的激活和趋化因子，它在病灶区内积蓄，发挥持 续性炎症反应效应。 参与急性肺损伤的介质 脂氧酶催化-白三烯 环氧酶催化-前列腺素MDATXA2等 一) 肺水肿产生 肺循环 灌注不足 肺泡毛细 血管膜损害 肺泡 毛细管 PMN、血小板、 OR、PE、A 膜通透性 脑血流灌注不足 脑代谢 反射性 肺血管痉挛 肺VP 肺血管内静水压 创伤休 克各种 致病因素 肺水肿 二) 肺内微血栓形成 创伤、休克 严重感染 组织迫害 激活 释放大量组织，外凝血系统 因子(IIIl因子) 组织碎片进入血流 激活XH因子 激活 内凝血系统 严重感染内毒素 外毒素 血管内皮损害 血小板凝集 休克、血流缓慢、血流粘稠度增加 血小板、血细胞聚集 休克时儿茶酚胺血小板凝集 体内 医源性 血管内凝血 肺凝血栓形成 肺组织，释放 血管活性物质 损害 肺泡上皮细胞 毛细血管上皮细胞 肺泡出血、水肿 透明膜形成 肺充血水肿 肺顺应性 ARDS 三) 肺泡表现活性物质生成减少 1. 肺泡表面主要由、型肺泡上皮细胞组成，其中型 肺泡上皮细胞占95%左右，铺盖在肺泡的最表面，最易接 触有毒因素引起坏死；型肺泡上皮细胞不及5%，主要 负责合成和分泌肺泡表面活性物质，当型细胞坏死后， 由型细胞分化补充，因此影响肺泡表面活性物质的数量 质量。 2. 休克等肺血流，肺组织缺氧细胞代谢紊乱ATP 生成减少磷脂代谢紊乱型上皮细胞生产表面活性物 质。 3. 创伤等呼吸加速表面活性物质消耗增多。 4. 肺泡水肿液充盈表面活性物质活性 肺泡表面活性物质 量与质肺泡表面张力 肺泡萎陷 液体渗入肺泡 肺不张、肺水肿 肺外观见肺充血，水肿，表面有大小不等散在暗红色斑状出血点，可见散 在的瘀斑，充（出）血性肺不张，暗红色或灰色肝样变，胸腔内可有积液 积血，肺切面可挤出大量水肿液体，病理变化可分为以下三分阶段： 1. 早期浸润期，见于发病2496小时内死亡者，肺组织学表现间质水肿、充 血、红细胞和白细胞在组织间隙浸润，多粒白细胞和血小板在肺微血管内 聚集，微血栓形成，电镜下见型上皮细胞损伤较型上皮细胞早，型 上皮细胞化生代替型上皮细胞，可见透明膜形成，毛细血管内皮细胞肿 胀，胞浆基质电子密度降低，胞饮增大，大小不等。 2. 增殖期310天内死亡者，由于型上皮细胞迅速增殖，肺泡上皮变厚， 因白细胞浸润，成纤维细胞和水肿使间质肿胀，毛细血管数目减少。 3. 纤维化期710天后死亡者，开始从肺泡间隔呈进行性弥漫纤维化，透明 膜可转化纤维组织，并有肺气肿改变。 病理改变 病理生理改变 1. 肺间质及肺泡水肿，肺弹性降低，肺顺应性(总顺 应50ml/cmH2O) 2. 肺泡表面活性物质肺不张 3. 肺静-动脉分流，通气/血流灌注比率降低，结果产 生顽固低氧血症，早期PaCO2 ，晚期。 临床表现 1. 潜伏期，文献报告从原发病到ARDS确诊，潜伏期平均23.6 (46)h，其中 在72h内发病者75.47%，因大多数在原发病后23d内发生，ARDS极易被误 认为原发病病情加剧，失去早期诊断时机。 2. 症状因原发症状轻重不同，故ARDS发病既急聚又隐匿，易被忽略。 (1) 呼吸增快、窘迫：据报道呼吸频率2534次/min，占21.4%，3550次 /min占66.7%，50次/min占1.9%。女性，小儿和年老体弱者呼吸次数和窘 迫较轻，故频率25次/min应警惕。 (2) 咳嗽、咳痰：早期不明显，可略少量血、血水样痰是典型症状之一。 (3) 烦燥，神志恍惚或淡漠，并发肺部感染有寒颤发热。病程中休克者约 42.77%。 体 征 (1) 发绀：是ARDS重要体征，吸氧很难改善，但创伤者常 并出血性贫血，因此，出现紫绀者仅49.06%。 (2) 肺部体征：早期体征较少，ARDS肺部无异常体征者 47.17%干性罗音5%，捻发音26.64%、湿罗音26 .42%。 (3) 心率：据报道心率均100次/m。 肺部X线助表现 一期或早期：发病24h内，胸片多无异常或肺血管纹理呈网装增多 ，边缘模糊，提示有一定程度的间质性肺水肿改变，重者可见小 片状模糊阴影。 二期或中期：发病1-5d，以肺实变为主要特征，两肺散在大小不 等、边缘模糊、浓密的斑片状阴影，常隔合成大片呈均匀致密玻 璃样影，有时可见支气管充气相，心脏边缘清楚。病变呈区域性 ，重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，与心源性肺水肿不同 。 三期或晚期：发病多在5d以上。两肺野或大部分显均匀 的密度增加，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影 边缘不清或消失，呈“白肺”样改变。因中晚期易并发肺 感染，X线胸片示肺纹理呈网状改变或多发性肺脓肿， 病变吸收后少数可残留不同程度纤维化。 动脉血气分析 PaO2ARDS早期即出现低氧血症，FiO20.5， PaO2仍于 6.6kPa (50mmHg)是一项重要的诊断指标。 PaO2/FiO2：正常值53.3366.67kPa (400500mmHg)，如临 床疑ARDS，则28次/m，无发绀 无异常或纹理增多边缘模糊 PaO240次/m可见发绀，肺 有异常体征 斑片状阴影或磨砂玻璃样改 变，可见支气管气相 PaO228次/分)或(和)呼吸窘迫； 3. 动脉血气分析异常：低氧血症，在海平面呼吸空气时， PaO2 55mmHg)，血红蛋白氧饱和度90%。 PEEP优点： 1. 提高功能残气量 2. 提高肺顺应性 3. 促进肺间质和肺泡水肿消退 4. 增进肺动脉氧合作用 5. 防止发生氧中毒 下列各项可作为降低PEEP压力的指征： 1. FiO20.4 2. PaO210.6kPa (80mmHg)，稳定或升高达12小时者。 3. 有效顺应性潮气量/ 吸气拼气压25ml/cmH2O，稳定或 改善达12小时者。 1. 高频通气 2. PEEP 3. 反比通气 (IRV) 4. 体外膜氧合器 机械通气治疗模式 撤除呼吸机条件： 1. 呼吸频率8L 3. T. V5ml/kg 4. 最大吸入压30cmH2O 5. 神志清楚 停机技术：先短后长，行日后夜 一) 积极消除肺水肿 1. 输液量控制在15002000ml/天这宜 2. 利尿剂使用 3. 血浆白蛋白的使用 维持体液平衡 ARDS患者水平衡的管理有时困难，一方面如血容量足致到心输 出量减少，血携氧能力，加重组织缺氧，另方面如输液过多，则可 加重肺水肿，使病情恶化。 CVP不能准确反应毛细胞管静水压情况，有条件尽量监测肺毛 细血管楔压。 一般ARDS者的流体入量应稍小于出量，尤其是早期机械通气时 。有认为疾病早期因输液使肺毛细血管楔压在正常范围内的增高也 是有害的。 目前多数认为以补充晶体溶液为主，至少在ARDS早期补充胶体 应十分慎重。 肾小腺皮质激素应用 在ARDS发病前用可收到预防与减轻病情效果，发病 初期 (2d以内)开始应用也可能收到效果。但对已进入中， 晚期者即无必要应用。 有实验表明，中等剂量与超大剂量相比并无差异，盲 目追求大剂量应用是不恰当的。还有报告连续应用肾上腺 皮质激素(2周以上)会使膈收缩功能减弱，会给ARDS的康 复带来困难。 四、治疗基础疾病 五、其它 1. -受体阻滞剂和M-胆碱受体阻滞剂使用。如 Regitine和654-2联合应用。 2. 肝素、与低分子右旋糖酐 3. 肺泡表面活性物质替代治疗 4. 非甾体类药物应用 5. 营养及支持治疗 有人统计141例ARDS的临床资料，发现以下情况： v感染部位不明确，血培养阳性者，无1例存活：尸 检常在腹腔发现感染病灶； v感染部位不明确，血培养阴性者，临床表现为发 热。白细胞增高，预后不良。 v感染病灶明确，血培养阳性者，因能及时处理， 存活率61%，预后良好。 v感染部位的明确，血培养阴性者，存活率30%， 与临床败血症的预后相似。 减轻肺和全身损伤 (1) 糖皮质激素：现不主张常规应用，早期非感染患者可 考虑短期应用，多发性长骨和骨盆骨折者，早期应用甲基 强的松龙可减少脂肪栓寒综合征发生。 (2) 非留体抗炎药：环氧合酶通路的血栓素和前列环素比 值失调，及脂氧合酶通路的白三烯等与ARDS发病有关， NSAI发挥ARDS治疗作用机制，主要是对抗TX和LT的肺 血管收缩作用，从而降低肺动脉压和血管外肺水含量，恢 复V/Q比值改变心功能，它还可抑制PMN游走和粘附功能 ，早期给药，方可收效。 (3) 氧自由基清除剂 蛋白氧自由基清除剂：超氧化物岐化酶(SOD) ，过氧化氢酶(CAT)和谷胱甘肽过氧化酶等。合用 SOD和CAT效果较好。 血管扩张剂理，理论上血管扩张剂能降低肺血 管阻力改善肺血流；实际上它也降低了生理性肺血 管低氧性收缩和外周血管阻力，加大ARDS病人业 已存在的肺内和外周的分流，减少了氧合。故目前 多不主张应用血管扩张剂治疗ARDS。但下列药物 由于作用点不同，仍可考虑使用。 一氧化氮，吸入NO能选择性扩张肺部有通气而血流灌 注不良区的血管，改善V/Q值，提高动脉氧合，降低FiO2 和通气阻力，不扩张体循环血管。有报告7例ARDS者连续 吸入5-20ppmNO 3-53天，结果全部存活。 山莨菪碱，654-2有类阿托品结构，可