眼外伤与眼科急症处理课件

眼外伤与眼科急症处理 概 述 眼外伤是单眼盲的主要原因，对青年人来说尤其 如此。在钝伤或穿通伤的病例中，大多为单眼， 而且90%发生在年轻人。由眼外伤引起的失明是 一个相当严重的问题，因为它影响的是最富创造 力的年轻劳动力。 眼前、后节显微外科手术的进步、新抗生素及高 效抗炎药的出现，以及高质量粘弹剂的应用，使 眼外伤手术获益匪浅。 眼外伤处理对所有眼科医生来说都是非常重要的 ，同时也是非常复杂的。这些进步极度大改善了 眼外伤的预后，使无数的病人从中获益。 新的眼外伤分类系统 眼损伤 开放性眼损伤闭合性眼损伤 表层异物 板层裂伤 钝挫伤 贯通伤 球内异物 穿通伤 破裂伤 撕裂伤 定 义 v眼球壁：巩膜和角膜 v闭合性眼球损伤：全层眼球壁无伤口（ 钝挫伤），伤口达部分眼球壁厚度（板 层裂伤）或浅层异物。 v开放性眼球损伤：眼球壁合层伤口；脉 络膜或视网膜受损伤或未受损伤或脱出 。 v破裂伤：由钝器伤引起瞬时的眼内压升 高造成；伤口由内向外破裂，伤口不一 定在受伤侧；常见眼内组织脱出。 v撕裂伤：通常由钝器引起；伤伤口内外 向内撕裂，伤口位于受伤侧 v穿通伤：只有一个入口的裂伤 v球内异物伤：异物穿通眼球引起入口裂 伤并存留眼内（穿通伤的一部分，因其 具有特殊临床意义而单分一组） v贯通伤：同一锐器引起两个伤口（同时 有入口和出口） 患者评估 v病 史 1、详细询问病史，进行全面眼部检查。 2、准确估计伤口污染的可能性以及是否有异 物存留。 3、有球内金属异物的患者，应辨别金属的性 质以确定对眼的潜在毒性。铜和铁异物毒性最 高。辨别金属是否有磁性也是很重要的。 4、注意患眼受伤前状况、既往病史及手术史 。 v检查 1、仔细评价外伤程度对决定治疗方案非常 必要。Desmarres眼睑牵开器能在不对眼球施 加压力的情况下撑开眼睑，检查时应注意不 可导致医源性损伤。最初检查的主要目的是 判断眼球是否为开放性损伤。如诊断或怀疑 为眼球开放性损伤，可在手术中或应用辅助 设备（如X线、CT等）进一步检查。 2、当不能确定是否有全层角巩膜 破裂伤时可行Seidel试验以助诊断 ，即滴无菌2%荧光素染液至或疑穿 通处，将裂隙灯调至蓝光灯下仔细 观察，如眼球穿通，可见穿通处有 明亮的染色染料流动。 3、房角镜可协助诊断前房角处的球内异 物。这项检查只有在伤口自行密闭的情况 才能应用；如伤口不能自行闭合，可以在 手术中伤口关闭后应用。 4、当有球结膜下出血、玻璃体出血、异 常浅或深的前房、瞳孔不圆时应怀疑有隐 蔽的巩膜破裂伤。这种情况下通常眼压低 ，但也可正常或升高。怀疑有隐蔽的巩膜 破裂伤时通常应行辅助检查和手术探查。 v辅助检查 为确定是否有隐蔽的球内异物或眼球破 裂伤，必要时行眼眶轴面和冠状面CT及 超声检查。超声检查在没有自行闭合的 开放性眼球伤时通常不能应用，但可以 在手术中伤口闭合后应用。 v初步治疗 在转给眼科医生治疗前，初诊医生应采取下列措施 ： 1、患者禁食 2、伤眼盖眼罩。如无金属或塑料眼罩，将 硬纸杯固定在伤眼处也可取得满意效果。 3、应用破伤风抗毒素。近10年内未接受或 不能确定是否接受过破伤风抗毒素加强注射 的患者应肌注破伤风抗毒素250U。 4、静脉预防性应用抗生素。我们通常应用氯 林可霉素（600mg，每8小时一次；儿童剂量 为每日25-40mg/kg，每8小时给药一次）和头 孢拉定（每12小时1g；儿童剂量为每日100- 150mg/kg，每8小时给药一次）静脉点滴。 5、如有恶心或呕吐，可肌注或静注止吐药。 6、不扰动突出的异物。 7、让患者将辅助检查结果带到眼科医生处。 预后因素 视力预后与外伤的严重性密切相关，通 常较大的伤口预后差。角巩膜穿通伤后 ，如最初视力好、没有传入性瞳孔阻滞 、伤口位于前部、伤口较小，则视力预 后好。如最初视力为手动或更差、伤口 长度大于4mm以及伤眼存在相对性传入 性瞳孔阻滞，则视力预后不好，甚至无 光感或需眼球摘除。 伤眼的评估 受伤的环境和早期临床评估可为早期处理和预测 并发症提供重要的信息。 在没有威胁生命的情况下，应该尽可能多花些时 间以获取准确的病史。准确的病史有助于了解外 伤的性质和原因，但应该记住，获得真正的病史 并不容易。尤其是儿童或涉及打官司的时候。如 果病人告诉你在敲锤子时眼睛受伤，一定要怀疑 眼内异物的存在，除非通过检查排除了眼内异物 的可能性。这一点至关重要，因为异物在眼内存 留24小时以上可能导致严重的并发症和可怕的预 后。 一般情况下，某一眼内组织不会孤立受 损，所以检查伤眼时，还要注意其它组 织的连带损伤。 在伤势严重的病例，出血或屈光间质的 混浊常掩盖了损伤的范围，在计划手术 前，应做一些评估，预测受伤的程度及 视力预后。请记住，没有光感可能是因 为玻璃体内充满了血液。此时，影像学 诊断相当有用。 影像学诊断 v在眼内无法看见的情况下，B超可以发现晶体位置 变化、后囊膜破裂、睫状膜、玻璃体积血、玻璃体 后脱离及视网膜脱离。 vCT扫描同样可了解眼内变化，而且还能够了解眼眶 及颅内情况。MRI的组织分辩率更高，但有金属异 物的情况下，千万不要采用。电声金属探测仪可以 发现金属碎片和是否有磁性，X线平片通常是必要 的。 vVEP有助于了解视功能。P2波幅下降超过50%或延 迟30毫秒以上提示中心视力预后差。但玻璃体致密 的出血可能是个例外。 v其它电生理检查对眼外伤后期评估，尤其是长期存 留眼内的异物取出术前非常重要。 手术目的 手术的目的是去除紊乱的组织和碎屑，使 那些没有坏死的组织如虹膜或视网膜复位 ，修复眼球伤口或破裂，使之达到水密， 恢复前后节的解剖形态，防止嵌塞。 手术的方法，因伤口的部位、大小以及有 无眼内出血而不同。 健康的虹膜应还纳回前房，利用透明质酸 钠，经另外穿刺口可将脱出的虹膜还纳。 处理外伤性白内障时，影响手术时机和术 式的因素很多。 玻璃体手术的进展使我们能够安全地清 除眼内损伤的组织，避免由眼内纤维化 引起的诸多并发症。玻璃体手术是眼外 伤一期手术修复的重要手段之一。 二期玻璃体切除术大大地改善了后段球 内异物的预后。伤后晚些时候进行玻璃 体切除球内异物取出似乎比早期手术干 预视力预后更好。 眼外伤的结局 如果外伤只局限在前节而且治疗又很及时，保住伤 眼眼球甚至获得理想视力的可能性是非常大的。 如果晶体没有受伤，而且瘢痕不重，散光又不大， 伤眼可能获得正常的视力。 对单眼晶体受损的病例，如果顺利地进行了人工晶 体植入术，也可能获得满意的效果。在前囊膜或后 囊膜完整的情况下，应选用后房型晶体。如果前、 后囊膜均破裂而虹膜是完整的，最好选前房型晶体 。在损伤更重的病例，把人工晶体缝合在残存虹膜 上的效果要比通常报道的将缝线穿过睫状体，把晶 体固定在巩膜上效果好。 手术清除前房积血： 20-G针头（N）通过透明角膜进入前房进行灌注，玻切 头（O）从对侧进入前房，血（H）由玻切头吸除。 钝伤后血影细胞性青光眼的发病机制和处理： 在钝挫伤并发玻璃体积血（R）的眼睛，细胞降解产物 通过破裂的玻璃体前界膜（H）进入前房（A）。 钝伤后周边视网 膜裂孔和锯齿缘离断 的形成机制： 钝力（白箭头） 作用于眼球的前部， 方向是由前向后。赤 道部球壁（S-黑箭头 ）受到牵张。这种牵 张使玻璃体基部（V ）受到牵拉，导致锯 齿缘离断（R）。这 些视网膜裂孔应该在 视网膜脱离前得到处 理。 钝伤后数月发生视网膜脱离的机制： 钝伤数月后，玻璃体中央区（C）出现液化，接着玻璃体后皮质 （P）离开视网膜。这样玻璃体内的液体（箭头）经没有被及时 发现的视网膜破裂进入视网膜下（D），最终导致视网膜脱离。 与预后有着的穿通伤的 位置与程度： 损伤限于角膜的预后最 好（1），比较小的角巩膜 缘损伤还要好（2）。小的 巩膜伤（3）要比角巩膜缘 损伤（2）的预后稍差。外 伤的范围对预后的影响也至 关重要。伤口越靠后，预后 越差。直肌附着点（M）之 前的伤口（3）比后面的伤 口（4）的预后要好。伤口 延伸到赤道（E）后的预后 不良（5）。无论入口是角 膜（7）还是巩膜（6），双 穿通伤的预后都是最差的。 单纯穿通伤，在外科介 入过迟或没有外科介入情况 下的发展过程： 本图显示穿通伤口（W ）在没有经过闭合式玻璃体 切除术的情况下，单一穿通 伤口数周内眼内发生的变化 。玻璃体积血（H）合并伤 口（W）内玻璃体嵌塞，预 示着可怕的牵引性视网膜脱 离。 几周后，细胞沿着嵌于 伤口的玻璃体支架增殖，在 增殖细胞产生的对视网膜表 面的收缩张力（A）和玻璃 体的条索（B）牵引下发生 视网膜脱离。 穿通伤后导致续发并发症的 “危险地带”病变发生的顺序 ： 导致一系列续发并发症的 危险地带是角膜缘赤道（E ）之间。穿通伤后，伤口（W ）在角膜缘，伴有玻璃体嵌顿 ，玻璃体基部（B）和睫状体 平部发生纤维血管性增殖。由 纤维血管性组织形成的睫状膜 （A-蓝箭头）位于晶体（L） 后。睫状突受到严重的牵拉。 同时又有增殖细胞长入周边视 网膜。这些细胞组织收缩（红 箭头）对视网膜产生切线牵引 。应仔细检查晶体后的玻璃体 看是否有致密的晶体后玻璃体 膜。 穿通伤的续发 并发症病变发生 的顺序： 对于图中所描 述的穿通伤，如果 没有适当的处理， 在玻璃体支架（V ）内的细胞成分产 生的收缩力将导致 伤口（W）对侧大 范围的孔源性视网 膜脱离（R）。此 时，晶体（L）后 的纤维膜已经明显 。 双穿通伤的续发 并发症阶段： 当一个穿通有前 部的入口（W）和后 巩膜的出口（E）时 ，玻璃体通常与后部 伤口相连。虚线表示 致伤物路线。当如图 中黑箭头“A”和白箭 头“B”所示的继发收 缩力使玻璃体塌陷时 ，整个玻璃体即表现 为漏斗状（V）。注 意，此时的视网膜（ R）仍然在位。 双穿通伤续发并 发症阶段： 前部伤口（W）如 果不进行适当的处理， 来自前部玻璃体（V） 的牵引将导致牵引性（ 本图右）或孔源性（本 图左）视网膜脱离。（ H）为视网膜裂孔。孔 的前缘（F）被玻璃体 （V）拉向前方。注意 ：因为玻璃体（V）与 后部伤口（E）粘连， 玻璃体呈漏斗状。 初诊时需要寻找的主 要损伤： 想象严重受损的眼球 ，可能存在的主要损伤包 括：1、结膜的伤口、血 斑及嵌于结膜或巩固表面 的异物；2、角膜伤口及 虹膜脱出的程度；3、虹 膜伤口或前房积血预示着 可能有异物进入后节；4 、检查瞳 孔反射和Marcus Gunn反射，排除外伤性瞳 孔散大或视神经损伤； 5、眼压的测量被插在本图的中央，代表眼内压的作用方向；6、散布瞳检查 晶体以发现：7）异物；8）晶体半脱位；9）前、后囊膜的破裂；10）前房 内晶体皮质；11）悬韧带断裂和前房玻璃体。通过间接眼底镜检查眼底和玻 璃体可以发现13）玻璃体出血，14）视网膜水肿，15）视网膜裂孔和16）视 乳房头损伤。 角膜裂伤的修复： 如果一个角膜裂伤不停地漏水就必须缝合。缝线必须达到角 膜基质深层（S）。缝合要达到水密，但不能太深，以避免不必 要的散光。此图中前房已经恢复（箭头），使用的是气体、生理 盐水或粘弹剂。钝针头（N）从角膜缘进入前房。 晶体穿通伤： 眼前节横断面。晶体受损，前囊膜破裂（T）。晶体混浊， 但皮质没有从囊膜破口溢出。这种情况下，只修复角膜伤口（W ），不做别的处理。几天后，伤眼安静了，再做晶体囊外摘除和