临床医学肠易激综合征课件

肠易激综合征肠易激综合征 杨浦区中心医院 程峰涛 主要内容 病因及发病机制 2 临床表现及断标准 3 治疗 4 概况 1 概况 肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS ）是一组包括腹痛、腹胀、以大便习惯改变为主要特 征，并伴随大便性状异常，持续存在或间歇发作，而 又缺乏形态学和生物化学异常改变可解释的临床症候 群。近年来已被公认为一类具有特殊病理生理基础的 身心疾病。 在西方国家占胃肠病门诊的50%。患者年龄多在20 50岁，老年后初次发病者极少,女性多见（女：男月 25：1），有家族聚集倾向。国人出现IBS症状者的 比率与国外相仿。 该病缺乏可解释症状的形态学 改变和生化异常 流行病学研究 西方国家 患病率 5-24% 美国 人群 10-20% 就诊率 30 $80亿 国内 北京 潘国宗 7.26 广州 陈旻湖 5.6 就诊率 22.4 近半个世纪来人们对IBS发病机制认识的基本过程， IBS的发生可能与肠道动力异常、内脏感觉异常、精 神心理因素、肠道感染等多因素有关 内脏感觉异常 肠道动力异常 脑肠相互作用 其他 肠道感染 精神心理因素 病因及发病机制 肠道动力异常 多年来, 许多研究均证实胃肠动力变化是IBS症状发 生的重要病理生理学基础。 主要具有两个特点: 第一第一, , 广泛性广泛性, , 即可涉及到全胃肠道即可涉及到全胃肠道; ; 第二第二, , 高反应性高反应性, , 即对各种生理和非生理刺激的动力即对各种生理和非生理刺激的动力 反应过强。反应过强。 正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后,与肠内容 物长距离推进性运动有关。 Osullivan等报道, 正常人结肠平滑肌的基本电节律以6次/min的频率 为主, 而以便秘、腹痛为主的IBS者,3次/min慢波频率增加。 而其 他研究则证明以腹泻为主者，则相反。 腹泻型IBS高幅收缩波明显增加,且回肠推进性蠕动的增多可使 多数患者产生腹痛。放射性核素显像技术显示,腹泻型IBS口-盲肠 通过时间较正常人明显增快,而便秘型相反。 胃肠动力异常除了小肠、结肠动力障碍外,还发现有些IBS患者 有下食管括约肌静息压下降,收缩频率增加,胃排空速度减慢等改 变 肠道动力异常 内脏感觉过敏内脏感觉过敏是IBS的主要发病机制之一，特别是以腹痛 为主的IBS患者，其直肠感觉过敏的程度与患者症状的严重性 密切相关，但其躯体感觉躯体感觉则正常。 许多研究观察到IBS患者痛阈降低痛阈降低,对胃肠道充盈扩张、肠 肌收缩等生理现象极为敏感,至少有50%60%的患者在较低的 直肠扩张容积时即感腹痛。 大量的研究表明IBS患者的直肠对扩张刺激扩张刺激呈现明显的高 敏感性。 国内姜敏等用水囊扩张及问卷调查的方式对IBS患者进行研究, 发现 IBS患者直肠容积的初始感觉阈值和紧迫感觉阈值明显降低, 提示IBS患 者可能存在内脏神经敏感性增加。但内脏高敏感性机制尚不清楚肠道是 如何致敏的。 内脏感觉异常 传入性动力敏感通道 致敏的脊髓回路 神经节 反复刺激 伤害性信号传送到大脑，主要激活2条途径，一是通过脊髓丘脑束到大脑皮质，二是通过脊 髓网状束到达边缘系统和额叶，后者在内脏感觉的情绪组成中起着重要作用 丘脑 导水管灰质 蓝斑 杏仁核 结肠 5-羟色胺能神经 去甲肾上腺素能神经 尾状核 阿片肽神经 Motility Secretion Blood Flow Inflammation Sight Sound Smell 躯体感觉神经 Cognition Affect 内脏感觉神经 InputIntegration Effect 精神心理因素 Company Logo 精神病 IBS患者常有神经质、情 绪激动、焦虑和抑郁等心 理异常,而这些异常对胃 肠道运动有明显影响。精 神心理因素可概括为3种: 心理异常(如焦虑、 抑郁等) 不良的环境因素 精神心理因素 慢性的应激慢性的应激对个体所产生的功能紊乱,会延缓疾病的恢复过程。且 IBS患者对应激的反应比正常人更敏感、强烈且持久。应激是机体对不良 刺激或应激情景的心理和生理反应，应激性生活事件常可促使IBS症状的 发生和加重。另外，心理因素还通过植物神经系统植物神经系统和脑脑肠轴肠轴影响肠道 功能，脑功能显像技术可以证实IBS患者脑功能的异常变化。 对对北京地区部分被普查人员进行了明尼苏达多相人格测试北京地区部分被普查人员进行了明尼苏达多相人格测试(MMP), (MMP), 结果表结果表 明明IBSIBS患者精神心理异常的出现率明显高于普通人。患者精神心理异常的出现率明显高于普通人。 美国马里兰州有美国马里兰州有72%72%100%100%的的IBSIBS患者可诊断精神病患者可诊断精神病, , 抗抑郁及精神治疗抗抑郁及精神治疗 后后80%80%可获改善。可获改善。 国内王伟岸等的研究发现恶性刺激可明显提高国内王伟岸等的研究发现恶性刺激可明显提高IBSIBS患者的内脏敏感性患者的内脏敏感性, , 而而 分散注意力则有相反的结果。分散注意力则有相反的结果。 但也有学者认为但也有学者认为, , 在就诊的在就诊的IBSIBS患者中精神异常的发生率高患者中精神异常的发生率高, , 未就诊的未就诊的IBSIBS 患者与普通人群精神发生率无差异。患者与普通人群精神发生率无差异。 一项以新西兰青年人群为样本的研究表明一项以新西兰青年人群为样本的研究表明,IBS,IBS与心理异常无明显关联与心理异常无明显关联 肠道感染 约1/4 IBS患者的症状起自胃肠炎、肠道寄生虫感染或菌痢及炎症性 肠病等直接影响胃肠功能的疾病。其发病与感染的严重性及应用抗生素 时间均有一定关系。 肠道感染及肠粘膜炎症通过以下机制能破坏肠粘膜屏障，使肠上皮 通透性增高: 病原体的侵袭:某些感染肠道的病原体可直接破坏肠粘膜上皮屏障。 细菌的内毒素可使肠道通透性增高:予6周龄的白鼠腹腔注射内毒素， 可使乳果糖吸收增加，乳果糖/甘露醇比值升高。 细胞因子对肠粘膜上皮屏障功能的影响:TNF-可降低人结肠上皮细胞 系HT-29/B6的跨上皮阻抗，使紧密连接相关蛋白ZO-1的免疫活性下降 ，并可使紧密连接数目减少。IFN-可降低人结肠上皮细胞系T84 单层的 电阻，此作用是由于IFN-使紧密连接通透性增加所致。 肠道感染 肥大细胞的作用:在霍乱、志贺氏细菌性痢疾等急性感染性腹泻患 者，其直肠粘膜固有层深层的肥大细胞数明显增多，霍乱患者小肠粘 膜肥大细胞数也明显增高。寄生虫如线虫感染也可使肠粘膜肥大细胞 明显增多，而肥大细胞脱颗粒释放的蛋白水解酶-2可使大鼠空肠粘膜 对辣根过氧化物酶的通透性增加。 CRF（促肾上腺皮质释放因子 ）的作用:予大鼠腹腔内注射CRF可 使结肠粘膜短环电流(代表离子转运)、电导(代表离子的通透性)及辣根 过氧化物酶从粘膜侧到浆膜侧的通透性(代表大分子物质的通透性)增 加。此作用可被CRF 拮抗剂a-螺旋CRF9-41、六甲铵(神经阻滞剂) 、 六氮四唑硫嗯酮(肥大细胞稳定剂)所拮抗，说明CRF刺激结肠分泌和 结肠通透性增加涉及烟碱机制和肥大细胞。近年来研究还发现，IBS 还与小肠细菌过度生长有明显关系，小肠细菌过度生长(SIBO)及小肠 细菌移位,也是肠道细菌感染的一种形式,病人多有IBS的临床表现。 肠道感染 病原体的侵袭其他 细菌的内毒素可使 肠道通透性增高 细胞因子对肠粘膜 上皮屏障功能的影响 CRF的作用 肥大细胞的作用 肠道感染 脑肠相互作用 肠神经系统肠神经系统ENSENS脑神经系统脑神经系统CNSCNS 5-HT5-HT、CCKCCK、P P物质、 物质、SSSS是桥梁是桥梁 便秘型及腹泻型空腹血浆5-HT含量均明显增高； 5-HT广泛分布于整个胃肠道,与胃肠道功能紊乱密切相关：5-HT可引 起小肠蠕动增强,推进速度加快,通过回盲时间缩短,移行性综合运动增 多,张力提高。5-HT能引起豚鼠回肠平滑肌收缩； 5-HT与内脏感觉过敏密切相关：(1)内脏自身受体敏感性改变；(2)脊 髓背角神经元的兴奋性增加；(3)中枢对感觉的调节改变； 5-HT与精神情志改变：中枢内水平的改变可导致精神行为障碍。 细胞外网络调节 神经元细胞神经元细胞 免疫细胞免疫细胞 内分泌细胞内分泌细胞 细胞因子细胞因子, , 受体受体, , 肽肽, 5-HT, 5-HT 多数人认为IBS为神经内分泌免疫网络失调造成的，5-HT不仅是一种神经 递质,而且是一种免疫调节因子,是神经内分泌免疫网络中的重要一员 其他 大量研究表明，IBS的发生还与性别、胃肠激素及神经 肽、遗传、环境、饮食等多种因素有关，其机制尚未 完全明了 刺激性的饮食：有的食物可引起肠痉挛，使排便延迟，发生便秘。巧克 力、奶制品和酒精是最常见的饮食促发因素。虽然通过控制饮食即可使 症状得到较好控制。但是，食物毕竟只是IBS的一个诱发因素，而非根本 病因。某些药物也会引发或加重症状。轻泻剂可引起周期性的腹泻和便 秘。 诊断标准 （1）病程半年以 上且近3个月来持 续存在腹部不适或 腹痛，并伴有下列 特点中至少2项： 症状在排便后改症状在排便后改 善；善； 症状发生伴随排症状发生伴随排 便次数改变；便次数改变； 症状发生伴随粪症状发生伴随粪 便性状改变。便性状改变。 （2）以下症状不是诊断所 必备，但属常见症状，这些 症状越多越支持IBS的诊断 ： 排便频率异常（每天排便频率异常（每天33次次 或每周或每周33次）；次）； 粪便性状异常（块状粪便性状异常（块状/ /硬硬 便或稀水样便）；便或稀水样便）； 粪便排出过程异常（费力粪便排出过程异常（费力 、急迫感、排便不尽感）；、急迫感、排便不尽感）； 黏液便；黏液便； 胃肠胀气或腹部膨胀感。胃肠胀气或腹部膨胀感。 （3）缺乏可解释 症状的形态学改 变和生化异常 IBS 的特征性症状为腹部不适和排便习惯的改变。2006 年， 罗马委员会推出了IBS 的Rome诊断标准，具体内容为: Rome的创新之处 对病程的要求由 Rome标准的 12个月缩短为6 个月，并强调最 近3个月症状的 “活动性”（即符 合诊断标准）， 反映了本病慢 性、反复发作的 特点，使器质性 疾病，特别是肠 道肿瘤的漏诊几 率降低。 将排便后症状“ 缓解”修改为“ 改善”，主要是 考虑到部分 IBS患者的腹 痛或腹部不适 在排便后有减 轻，但未达到 完全消失 IBS患者可有排 便频率和粪便性 状的改变，排便 费力、排便急迫 感、排便不尽感 ，排黏液以及腹 胀等，这些症状 并为列入诊断标 准，但属常见症 状，这些症状越 多越支持IBS的 诊断。 强调腹痛或腹 部不适与排 便、排便习惯 及粪便性状改 变具有相关性 是IBS症状最突 出的特点,是 IBS与其他功能 性肠病和功能 性腹痛的区别 之处。 仅依据粪便性状 这一最可靠的指 标来进行疾病分 型，具有一定的 实用性和可操作 性。同时配以 Bristol粪便性状 量表，使临床医 生及患者一目了 然，记忆深刻。 Bristol粪便性状量表 便秘型IBS（IBS-C） 至少25%的所排粪便为硬便或干球便， 糊状便或水样便25% 腹泻型IBS（IBS-D） 至少25%的所排粪便为糊状便或水样 便，硬便或干球便25% 混合型IBS（IBS-M） 至少25%的所排粪便为硬便或干球便， 至少25%为糊状便或水样便 不定型IBS（IBS-U） 粪便性状的异常不符合上述IBS-C、D 或M的标准 IBS与FD重叠的问题 我们的研究显示: FD组重叠IBS症状为44%， IBS组重叠FD症状为31%，重叠组中有FD症状 为91%，IBS症状为77%。可见FD组与IBS组患 者相比，FD组更容易并发下消化道功能紊乱 ，而重叠组与其它二组相比，FD和IBS症状越 明显或越严重，可能与胃肠道感觉过敏及神经 体液有关。 研究者调查方式FGID发生率常见的FGID和 重叠症 北京地区 方秀才等 整群、分层、 随机N= 2486 21.9%至少有一 种FGIDs 6.2% 二种或以上 FD、CC常见 广州 李瑜元等 人群调查 N=1016 23.5% FDFD中伴心理障碍为 15.5% 非FD中心理障碍为2.3% P 0.01 香港地区N= 403814.6% FD香港地区 FGID与重叠症 相同的病理生理或病因 脑肠轴调节异常 遗传与易感个体 胃肠道神经反射 其他因素 引起症状重叠的可能原因 FGIDS患者焦虑、抑郁状态评分 FD组与IBS组相比并发焦虑状态焦虑状态无明显区别，重 叠组与其它二组相比并发焦虑状态明显增高，说明重 叠组并发焦虑状态较其它任何单一组都要重 FD组与IBS组并发抑郁状态抑郁状态无明显区别，但IBS组、FD 组与重叠组并发抑郁状态有明显差别。 重叠组并发焦虑、抑郁状态越重，分值越高，可能与 胃肠动力紊乱、内脏高敏、精神心理因素有关。 3、治疗 由于目前IBS的病因和发病机制还不明确, 因此, 治疗尚无根本性措施和 公认标准。因此，IBS的治疗应遵循个体化原则,采取综合性治疗措施。综合性治疗措施。 包括饮食治疗,心理和行为治疗,中西医药物治疗和特殊方法(如针灸、气 功等)综合治疗措施。 一般治疗 1 首先，详细询问 病史以求发现促 发因素，并设法 予以去除。 2 其次，患者进行耐心 的解释,说明疾病的性 质、病因、发病机制 、病程和预后,以提高 患者的治疗信心,更好 地配合治疗。这是治 疗最重要的一步。 3 再次，教育患者建立良 好的生活习惯。饮食上 避免诱发症状的食物， 如腹胀患者应避免使用 产气的食物；便秘患者 应多食粗纤维食物及蔬 菜瓜果,养成定期排便的 习惯等。 针对主要症状的药物治疗 腹痛山莨菪碱、阿托品山莨菪碱、阿托品类, 长期应用可加重腹胀。 匹维溴胺匹维溴胺：胃肠平滑肌钙离子通道阻滞剂，其以竞争方式与平滑肌细胞膜 表面L通道的双氢砒啶位点结合, 阻滞平滑肌细胞膜表面电位依赖性钙 离子通道, 减少钙离子内流, 缩短慢波平台期。它通过减少峰电位频 率, 解除平滑肌痉挛, 抑制餐后结肠运动反应,减轻肠道痉挛性收缩, 增加肠道通过时间和生理性蠕动而达到缓解或减轻IBS患者的腹痛, 并 对腹泻和便秘也有一定效果。 针对主要症状的药物治疗 腹胀双环胺双环胺：首选药物。它主要是通过竞争性的抑制乙酰 胆碱及使平滑肌舒张而发挥作用。 禁用:青光眼、幽门狭窄、慢性阻塞性肺病、心率紊乱、肝肾功 能受损及重症肌无力。有高血压、甲亢及良性前列腺肥大的患者 使用时应谨慎。 主要副作用:口干燥、味觉改变、恶心、呕吐、吞咽困难、视力 模糊、心悸及尿贮留。 二线药硫酸莨菪碱硫酸莨菪碱。研究显示硫酸莨菪碱与双环胺有相同的抗 胆碱能作用但它有较长的药效持续时间。 u 腹泻洛哌丁胺洛哌丁胺可以作为一线药物使用 u二线药可联合使用地芬诺酯地芬诺酯和阿托品阿托品,它们能增加肠道平滑肌紧张度,抑制肠 道运动力及减少肠分泌。 地芬诺酯有较长的药效持续时间,但因为此药物具有潜在的成瘾性所以 只适合短期内使用。当患者对阿托品和哌替啶过敏及有肝功能损伤时应禁 用此药。 常见的副作用有口干燥、眼干燥、尿潴留、视力模糊、嗜睡及头晕，使 用阿托品可加重青光眼。 uu阿洛司琼阿洛司琼和西兰司琼西兰司琼作为一种5-HT3受体阻滞药对于只有腹泻症状的IBS女性 患者有较好的疗效。 u还可应用思密达思密达,参苓白术散参苓白术散, ,以保护肠道粘膜,吸收肠道水分,降低内脏敏感 性,调整肠道运动功能。 针对主要症状的药物治疗 阿洛司琼阿洛司琼 直接作用于肠平滑肌，通过抑制肠 粘膜感受器，消除局部粘膜的蠕动反 射而减弱肠蠕动，同时可增加肠的节 段性收缩，使肠内容物通过迟缓，利 于肠液的再吸收，显示较强的止泻作 用。 第一个IBS治疗新药,用于治疗女性非 便秘型IBS。盐酸阿洛司琼的商品名 为Lotronex,系英国葛兰素威康(Glaxo Wellcome)公司开发的, 一种阿片受体激动剂，可抑制肠环 形或纵形肌收缩,减慢胃肠传导,对 粪质粘稠度、排便次数和疼痛有改 善作用。中枢神经副反应小。该药 大剂量可导致腹胀便秘,一旦发生应 立即停药。 针对主要症状的药物治疗 便秘一线药为缓泻药：乳果糖、枸橼酸镁乳果糖、枸橼酸镁及氢氧化镁氢氧化镁。小肠内主要 依靠流动的液体进入肠腔并发挥其软化粪便的作用,在大肠内则使结肠扩张 并促进肠蠕动从而达到促进排便的作用。 常见的副作用有腹部绞痛、腹胀、恶心及腹泻。肾功能减弱时应谨慎 使用含镁药物。 二线用药激性泻药如比沙可啶比沙可啶和番泻叶番泻叶：主要是通过直接作用于 肠道平滑肌,增加肠蠕动及促进肠排泄而发挥缓泻作用。副作用：引起腹部 绞痛；其禁忌症主要有阑尾炎、粪便嵌塞及肠梗阻。 缓泻药多库酯钠多库酯钠和多库酯钙多库酯钙只推荐用于预防便秘，不主张用于急性 期的治疗，其禁忌症有肠梗阻、不明原因的腹部疼痛、阑尾炎及粪便嵌塞 。 促胃肠动力药物西沙必利、替加色罗西沙必利、替加色罗。 l西沙必利是临床上应用最广泛的5-HT4受体激动剂, 可促进肌间神经丛乙 酰胆碱的释放,增加肠道平滑肌运动。从而增加便秘患者的大便次数 改善 大便性状。该药可延缓心肌细胞复极,使QT间期延长,可导致严重的室性心 律失常,故对老年患者和心脏病患者慎用。 l替加色罗(tegaserod) 是一种选择性的5-HT4受体激动剂, 对心、脑等器 官的副作用少。这种药物可以增强胃排空速率和缩短小肠结肠转运