岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南课件

主讲人：文飞球 2011.07.20 0-5岁儿童病因不明的急性发热 诊断处理指南 背景 *1周的发热为急性发热 发热是儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊与住院 原因 对5岁以下儿童急性发热*的病因判断与治疗有利于降低儿 童疾病的发生率和病死率 国内，尚缺乏完整的与儿童发热相关的临床流行病学资料 和诊治规范 制定指南的目的 2008年11月，在中国循证儿科杂志上发表了中国0-5岁 儿童病因不明的急性发热诊断处理指南 本指南拟通过制定以临床研究证据为基础的儿童急性发热 诊断治疗指南： 有助于早期有效判断发热儿童是否有潜在的、患严重 发热性疾病的可能 并就发热的病因诊断、诊断性检查选择和发热处理提 出建议 指南的目标人群和应用人群 目标人群：5岁以下急性发热儿童（发热1周）的发热诊 断与疾病鉴别诊断路径 应用人群：为各级儿科医师、急诊科医师和护理人员的发 热诊断及常规处理提供循证依据 制定单位和人员组成 受中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会委托 由中国循证儿科杂志编辑部组织实施 中国循证医学中心和复旦大学循证医学中心监制 制定人员： 主要制定人员： 王 艺教授 复旦大学附属儿科医院 万朝敏教授 四川大学华西医学院附属第二医院 部分儿科专家、医生、儿科护理和药剂等相关人员参 与制定 指南制定方法 文献检索引用的证据均来自于英文和中文有关儿童发热 及退热治疗方面的研究文献 检索： OVID 数据库；MEDLINE（1966,1 -2008,8） Embase（1980,1-2008,8） Cochrane 数据库（2004,1-2008,8） National Guideline Clearinghouse SunSearchTRIP 万方-数字化期刊全文库 中国期刊全文数据库 中文生物医学期刊文献数据库（1997年1月到2008年8月 ） 未包括中医、中药和中西医结合制剂的研究文献 指南制定方法（续） 文献评阅： 由2位评价者对纳入的2412文献的阅读标题和摘要， 确定入选652文献（篇）阅读全文，并按证据分级原 则对文献进行分级（表1），确定最终入选134篇 当2位评价者意见不同时，征询第3位评价者，讨论后 确定 本文最后部分列出参考文献149篇 指南制定方法（续） 分级证据分级定义 Ia高质量的Meta分析、多个RCT研究的系统回顾或存在低风险偏倚的RCT 研究 Ib设计良好的Meta分析、多个RCT研究的系统回顾或存在低风险偏倚的 RCT研究 IcMeta分析、多个RCT研究的系统回顾或存在高风险偏倚的RCT研究 IIa高质量的病例对照研究或队列研究的系统回顾；高质量的病例对照或队列 研究，混杂、偏倚或样本量小，随机性高 IIb设计良好的病例对照或队列研究，混杂、偏倚或样本量小，随机性中等 IIc病例对照或队列研究，混杂、偏倚或样本量小，非随机 III无分析性研究（例如病例报道、系列病例 ） IV专家意见，多数人的意见 证据评价等级 0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断 处理指南 本指南分为4个部分： 发热及体温测量 临床评估 发热患儿的常规临床评估 严重疾病的预警分级 对于2cm、面色苍白、前囟饱满（IIa) 15分时，严重疾病发生率分别为 2.7%，26和92.3 病人情况应不断评估，根据单一结论正常并不能完全排除严重疾病 的可能性 与儿童发热相关的严重疾病和危险因素评估 耶鲁婴儿观察评分（YIOS） 观察指标正常（1分）中等症状（3分）严重症状（5分） 哭声正常哭声或不哭抽泣或哭泣虚弱或呻吟或哭声尖 刺激反应哭声停止或不哭哭声时断时续持续哭吵或无反应 状态清醒或刺激后立即 清醒 持续刺激后睁眼刺激无反应 皮肤颜色颜色正常苍白或肢端发绀苍白或发绀、皮肤发 灰或有瘀斑 脱水正常皮肤，眼镜和 黏膜湿润 皮肤和眼镜正常，嘴唇稍 干 皮肤干燥，黏膜干燥 ，眼睛凹陷 反应（说、笑）微笑或警觉刺激后微笑或变得警觉无笑容、淡漠、躁动 、对刺激反应弱 微笑或50/min， 12个月呼吸频率为40/min，氧饱和度 95，闻及湿罗音 呻吟 气促：呼吸频率为60/min， 中至重度吸气性凹陷 脱水正常皮肤，眼睛和 黏膜湿润 黏膜干燥、喂养困难、毛细血管充盈时 间3s和尿量减少 皮肤弹性减弱 其他发热5d、肢体或关节肿胀、不能负重 、肢体瘫痪和肿块2cm 皮疹压之不褪、前囟饱满、颈 项强直、惊厥状态、神经系统 阳性体征、胆汁样呕吐 建议选择实 验室检查 尿常规评估临床症 状和体征 尿液检查、血常规、CRP、血培养、腰 椎穿刺（特别1岁以内）、X线胸片（体 温39+血WBC 20109L-1） 全血检查、血培养、CRP、尿 液检查、腰椎穿刺和X线胸片 、水电解质和血气分析 重复评估时 间 4h3h1h 常见重症疾病的相关症状和体征 疾病伴随发热的症状和体征及相应证据强度与危险度 流行性脑脊髓膜炎IIa皮疹压之不褪色（OR5.1）并伴病态面容（OR16.7），紫癜样皮损2mm （OR=7,OR37.2），毛细血管充盈时间3s（OR29.4），颈项强直（OR 6.9） 脑膜炎II颈项强直，60 min-1，12个月：呼吸频率 50 /min，12个月：呼吸频率40 /min，吸气性凹陷（RR8.38）、湿罗音 （RR4.38）、鼻翼扇动（3个月婴幼儿发热伴至少1项以上（呕吐 、喂养困难、嗜睡、易激惹、腹痛、肌紧张、尿频、排尿困难和血尿） 肠炎IIb，III腹泻、腹痛、呕吐和肠鸣音亢进 化脓性关节炎IIa，III肢体或关节肿胀、肢体运动受限及肢体负重受限 川畸病发热超过5d并伴有以下至少4项：双眼球结膜充血、黏膜改变、指（趾）端改变 、多形性皮疹和颈部淋巴结肿大（一般直径1.5cm） 实验室检查 血白细胞计数(WBC)： 细菌性感染时WBC的临界阈值为15 -17.1109/L） 敏感度（SEN）:20-76%，特异度（SPE）:58%-100% ，RR=1.55.56（III） 中性粒细胞绝对计数 在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值 其临界阈值分别为9.6109/L 10.6109/L 敏感度:50-71%，特异度:76-83%，RR=1.56.4（II） 尿液检查：包括尿常规和尿培养 血培养：建议不同部位采血，避免假阳性 实验室检查（续） CRP： 对于1岁的婴儿而言，CRP值为40 mg/L的敏感度与特异度分别95%和86%，RR=31.5 （II） 在1岁的儿童中敏感度和特异度为80%-59%，RR=4.0 CRP提示严重细菌感染的验后概率为 CRP 100 mg/L时为 86% 降钙素原（PCT） 3个月患儿的全身炎症反应综合征（ SIRS）和脑膜炎，PCT优于CRP和血WBC计数 在发热起病12h内预测细菌感染优于CRP（Ia） PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2 g/L（Ia） 儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见，认识不一致，差别很大，但 间隔3d为相对多数（IV） 腰椎穿刺检查 尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查 腰椎穿刺检查适用于： 新生儿 13个月婴幼儿一般情况不佳者 13个月婴幼儿WBC15 109/L 对于3个月的发热患儿的临床评估建议（Ia） 进行血常规、血培养和CRP检查 尿常规用于除外泌尿道感染 对有呼吸道症状和体征者进行X线胸片检查 腹泻患儿行常规及粪培养 0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南 本指南分为4个部分： 发热及体温测量 临床评估 发热患儿的常规临床评估 严重疾病的预警分级 对于3个月的发热患儿的临床评估建议 急性发热的退热处理 3个月以上儿童常用退热剂及其剂量 对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿常用退热剂，体温38.5和（或）出 现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗（IV） 3个月以上儿童常用退热剂剂量： 对乙酰氨基酚：10-15 mg/kg （每次600mg），口服，间隔时间4h，每 天最多4次（最大剂量为2.4g/d）（IIa）。用药不超过3天（Ib） 布洛芬： 5-10 mg/kg（400mg/d），口服，每6h1次，每天最多4次（Ia ） 单次口服常用退热剂的退热速度和维持时间 口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0.5h比布洛芬更明显 常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久，特别是 用药后4、6h 对乙酰氨基酚退热速度快 服用对乙酰氨基酚混悬液/滴剂后1： 30分钟内迅速见效，平均体温下降0.8 服药后4小时退热总有效率达95.7% 2-4小时可达最佳退热效果，退热作用可维持4小时 服药前后体温变化 资料来源:泰诺林混悬滴剂退热疗效观察 体温 1 方纪根, 丁利琴. 泰诺林滴剂退热95例疗效观察. 临床荟萃, 2000;15(1):552-553 布洛芬退热作用强，且持续时间久 布洛芬混悬液快速退热，且药效可持续8小时1, 2 平均体温 美林布洛芬混悬液与安乃近注射液退热疗效比较 1 朱建幸等. 美林混悬液与安乃近注射液临床疗效的对照观察. 中国实用儿科杂志, 1999;14(9):557-558 2 彭康遇等. 美林混悬液与复方氨基比林注射液临床疗效的对照观察. 广东药学院学报, 2002;18(1):73-74 3个月内的婴幼儿如何使用退热剂 3个月内的婴幼儿是否应用退热剂，没有RCT研究，建议 采用物理降温方法（IV） 对乙酰氨基酚用于新生儿止痛的RCT研究表明，75例新生 儿研究期间（3d）未发现不良反应 布洛芬用于早产儿和新生儿动脉导管未闭的RCT研究和系 统评价，均未见明显不良反应发生 严重持续高热如何使用退热剂 对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法 ： l先用布洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚15mg/kg（Ia） l对乙酰氨基酚12.5mg/kg，4h后布洛芬5mg/kg，每4h交 替使用，疗程不超过3d（Ib） 对乙酰氨基酚和布洛芬的安全性 对乙酰氨基酚解热镇痛安全，与阿司匹林相比无胃肠道刺激等不良反应1 对乙酰氨基酚是世界卫生组织推荐的首选退热药之一2 布洛芬是美国FDA唯一推荐用于儿童退热的非甾体解热镇痛类药2, 3 对84000名儿童进行临床观察表明，布洛芬混悬液用于治疗儿童发热效果 肯定，并且具有较高的安全性 4 对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不会增加儿童喘息发作（Ib） 5 哮喘患儿用退热剂不会增加哮喘发作（IIa） 5 1 Med Tovicol Adverse Drug Exp, 1987;2(5):338-66 2 小儿发热及解热要的合理应用. 实用药物与临床, 2004;7(4):61-63 3小儿常用解热镇痛药临床应用研讨. 临床儿科杂志, 1999;17(3):187-188 4 JAMA. 1995;273(12):929-933 5 王艺，万朝敏。中国循证儿科杂志。2008；3（6）：449-457 使用对乙酰氨基酚和布洛芬的注意事项 2岁以下（最小为1个月婴儿）患儿短期用药（3天），对乙酰氨基酚 剂量为2 mg/kg，布洛芬为5 mg/kg或10 mg/kg，消化道出血的危险 约为17/10万（95% CI 3.549/100000） 在患儿低血容量情况下，使用布洛芬退热，增加肾损害的机会 在水痘时使用布洛芬后，发现A组链状球菌的感染有所增加（Ib） 对乙酰氨基酚的不良反应与超剂量有关 超剂量是指6岁以下儿童单次剂量超过200mg/kg(IIa)，或150mg/kg超过2 天；100mg/kg超过3天（IIIa） 其他退热剂安乃近 安乃近可致中性粒细胞减少，儿童不推荐应用（III） 70年代本品所致严重不良反应引起临床广泛关注，陆续报 道指出安乃近临床应用有引发致命性粒细胞减少症的危险 ，据此美国1977年停止该产品多种剂型的临床应用。目前 27个国家禁止或限制使用安乃近 其他退热剂阿司匹林 与其他退热剂（扑热息痛、布洛芬）退热效果相当，但 阿司匹林的副作用较大，如增加胃溃疡和胃出血的危险 ，同时阿司匹林可以影响血小板的功能增加了出血的几 率 研究显示小儿在病毒感染性疾病时使用阿司匹林，增加 发生小儿患Reye综合征的危险 因此不推荐阿司匹林作为退热剂在小儿中应用（III） 其他退热剂尼美舒利 尼美舒利的退热疗效仅限于个别地域的研究文献 剂量：每次1.5-2.5mg/kg，1日三次，用5天（III） 研究表明，尼美舒利与单用对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚与布洛芬 联用的退热疗效相当，但研究样本量较小（IIb） 22-140个月患儿，是用尼美舒利后短期内（10天）不良反应有低体 温、胃肠出血和无症状肝酶升高（Ic） 国外文献发现尼美舒利可引起肝脏不良反应，包括严重不良反应， 如肝炎、肝衰竭等。基于以上原因，芬兰、西班牙、葡萄牙、爱尔 兰、土耳其等国家已相继暂停了该药的使用 其他退热剂糖