内科24急慢性胰腺炎课件

急慢性胰腺炎急慢性胰腺炎 山东大学附属济南市中心医院 消化科朱靖宇 急性胰腺炎急性胰腺炎 （acute pancreatitisacute pancreatitis） 定义 胰酶消化胰腺组织（自身 消化）而引起的胰腺急性 化学性炎症。 胰腺避免自身消化生理性胰腺避免自身消化生理性 防护作用防护作用 l消化酶 淀粉酶、脂肪酶具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原A、激肽酶原 不具生物活性 弹力蛋白酶原 l胰蛋白酶抑制物 l血液循环丰富 肠激酶（+） （十二指肠） 胰蛋白酶原胰蛋白酶 （+） l胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤炎症） l胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤） l十二指肠乳头邻近病变 l大量饮酒和暴饮暴食 l手术与创伤 l内分泌与代谢障碍 l病毒感染 l药物 l原因未明 病 因 发病机理（一） 胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活 胰腺自身消化 发病机理（二） 病 因 胰蛋白酶激活 胰酶活化释放 淀 粉 酶 舒 缓 素 弹力 蛋白 酶 脂 肪 酶 磷脂酶A 卵磷脂 溶血 卵磷脂 血 尿 酶 增 加 血管损害 出血、扩张 休克、疼痛 胰腺坏死 溶血 腹膜炎 脂 肪 坏 死 多脏器损害 发病机理（三） 重症胰腺炎的发病过程 腺泡细胞损伤 巨噬细胞、中性 粒细胞激活、迁 移入组织 胰 酶 受激活 释 出 释放细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8 、 TNF-、PAF 补体 激活 凝血-纤溶系统 内 皮 细 胞 损 伤 微循环障碍 缺血 血管通透性增加 中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物 分解细胞外 基质 肠管屏障功能 失常 胰腺坏死炎症 肠管屏障功能失调 肠菌移位 感染、内毒素释出 再激活巨噬细胞及中性粒细胞 高细胞因子血症 第二次打击 全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积 多器官功有失常 （MODS） 器官衰竭（MOF ） 重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制 病病 理理 水肿型（轻型）：胰腺肿大、间质充 血、水肿与炎细胞浸润，少量腺 泡坏死 出血坏死型（重型）：广泛腺泡坏死、 出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏 死、血管出血坏死 临床表现临床表现 （一）水肿型 l腹痛 多在暴饮暴食后起病 普通解痉药不能缓解 弯腰、坐起前倾可减轻 主诉重而体征轻 l恶心、呕吐 l发热 l黄疸 （二）出血坏死型 l低血压与休克 l弥漫性腹膜炎 l麻痹性肠梗阻 l消化道出血 l皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征 ） l胰性脑病 l多器官功能衰竭（MOF） 并发症并发症 （一）局部并发症（一）局部并发症 l脓肿 l假性囊肿 （二）全身并发症（二）全身并发症 l败血症 lARDS l心律失常与心 衰 l急性肾衰（ARF） l胰性脑病 l糖尿病 l猝死 实验室与其它检查实验室与其它检查 一、血液学检查一、血液学检查 l白细胞计数 l淀粉酶 l脂肪酶 l血清正铁白蛋白 l血糖 l血钙 二、影像学检查二、影像学检查 lX线平片 lB超 lCT（Balthazar的CT评分系统） l经内镜逆行胰胆管造影（ERCP ） Balthazar的CT评分系统 I级：03分；II级：46分；III级：710分 急性胰腺炎分级评分 A. 胰腺正常0 B.胰腺扩大1 C.胰腺及周围脂肪水肿2 D.一区液体积聚3 E.二区或多区液体积聚4 胰腺坏死范围评分 无坏死0 1/3坏死2 1/2坏死4 1/2坏死6 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （一）诊（一）诊 断断 l存在诊断 l病因诊断 l程度判断 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 l胆囊炎、胆石症 l胃或十二指肠溃疡穿孔 l急性肠梗阻 l心肌梗塞 l其它 治疗治疗 （一）治疗原则（一）治疗原则 l减少和抑制胰腺分泌 l抑制胰酶活性 l纠正水电解质紊乱 l维持有效血容量 l防止和治疗并发症 （二）治疗措施（二）治疗措施 1. 1. 水肿型胰腺炎的治疗水肿型胰腺炎的治疗 抑制胰腺分泌（禁食、胃肠减压、 H2 受体拮抗剂及PPI） 抑制胰酶活性 解痉止痛 抗生素（广谱） 纠正水电解质紊乱 中医中药 l全胃肠外营养(TPN)和肠内营养(TEN) l抗休克（血浆、全血、白蛋白、血管 活性药） l加强抗生素（广谱、足量、血培养） l生长抑素与生长激素 l细胞因子拮抗剂 l腹膜透析与腹腔灌洗 l治疗器官衰竭（ARDS、ARF） l手术 2. 2. 出血坏死型胰腺炎的治疗出血坏死型胰腺炎的治疗 l诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔 或肠坏死 l黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻 、介入治疗无效 l腹膜炎经抗生素治疗无效 l并发胰腺脓肿或假性囊肿 手术指征手术指征 l水肿型：预后良好，病因不除常 可反复发作 l出血坏死型：预后险恶，病死 率高、后遗症多 预预 后后 l治疗胆道疾病 l戒酒及避免暴饮暴食 预预 防防 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 （chronic pancreatitischronic pancreatitis） l多种病因引起的胰腺实质和导管的 慢性进行性炎症 l腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与 假性囊肿 病病 因因 l胆道疾病 l慢性酒精中毒 l其它（高脂血症、高钙血症、遗传 、不明原因） 发病机理发病机理 l胰液蛋白质浓缩聚合沉淀蛋 白栓子钙化结石 阻塞胰小 管胰实质受损 病病 理理 l胰腺不规则结节状 l纤维增生 l胰管狭窄与扩张 l假性囊肿 l胰石症 临床表现临床表现 （一）腹痛（一）腹痛 （二）胰腺外分泌不足表现（二）胰腺外分泌不足表现 （三）胰腺内分泌不足表现（三）胰腺内分泌不足表现 （四）体征（四）体征 l腹部压痛 l包块 l黄疸 l上腹痛 l脂肪泻 l糖尿病 l胰腺钙化 l胰腺囊肿 （五）慢性胰腺炎五联征五）慢性胰腺炎五联征 （六）并发症（六）并发症 l幽门或横结肠梗阻 l肝前性门静脉高压 l消化性溃疡 l阻塞性黄疸 l胰原性腹水 l胰腺癌 实验室与其它检查实验室与其它检查 l胰泌素-促胰酶素（ Secretin- pancreozymin）试验 lLundh试餐 lN-苯甲酰-L-酪氨酰-对氨基苯甲酸（ BT-PABA）试验 l粪弹力蛋白酶 l粪便脂肪滴、肌纤维 一、胰腺外分泌功能试验一、胰腺外分泌功能试验 BT-PABABT-PABA试验原理试验原理 PABA排泄率= 6小时尿PABA 170mg 100% 正常值70% BT-PABA 糜蛋白酶（小肠 ） BT （N-苯甲酰酪氨酸 ） 小肠吸收 PABA 肝内结合 PABA 甘氨酸 葡萄糖醛酸 乙酰基 肾脏尿中排泄 二、影像学检查二、影像学检查 lX线 lB超（US） l超声胃镜（EUS） lERCP lMRCP lCT l血管造影 l经皮细针针吸活检（FNA） 诊诊 断断 病史 + 体格检查 腹部平片（钙化灶） （-）（+ ） B超检查 慢性胰腺炎 （-）（+ ） 粪脂肪测定 胰功能测定 慢性胰腺炎 无胰腺病 ERCP CT 慢性胰腺炎 （-）（+ ） 凡具备下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎凡具备下列条件之一，即可诊断慢性胰腺炎 lX线腹部摄片有胰区钙化、结石影 lERCP、MRCP发现胰管狭窄、扩张结石 与囊肿 l胰外分泌功能检查有显著降低 l组织病理学有慢性胰腺炎改变 鉴别诊断鉴别诊断 l复发性胰腺炎 l壶腹部肿瘤 l消化性溃疡 l小肠吸收不良 治治 疗疗 （一）病因治疗 （二）控制症状 止 痛剂；H2受体拮抗剂； 胰酶替代（得每通） （三）介入治疗 胰腺胰腺囊肿内、外引流；胰管 EPT取石；胰管扩张及胰管 支架（stent）置入；B超或 CT引导下腹腔神经节阻断术 （四）手术治疗 l剧烈顽固性腹痛内科治疗无效 l假性囊肿或有结石，介入治疗无效 l伴有胆道病变（如结石、胆管狭窄） 介入治疗无效 l不能排除胰腺癌 手术指征手术指征 l积极治疗可缓解症状，但不易根治 l晚期多死于并发症（衰竭、糖尿病、 胆道化脓性感染） l少数演变为胰腺癌 预预 后后 同急性胰腺炎 预预 防防 Chronic pancreatitis: small, fibrotic pancreas with numerous stones impacted in pancreatic duct. Histology of Chronic pancreatitis 儿科胰胆内镜治疗儿科胰胆内镜治疗- -病例病例 1 1 l l 女性，女性，4Y4Y，反复上腹痛，反复上腹痛5 5月。血清淀粉酶月。血清淀粉酶113U/L,TBIL 8.2umol/L113U/L,TBIL 8.2umol/L。 l l B B超检查：肝回声增粗，胆囊内胆泥淤积，或泥沙样结石可能，胰腺超检查：肝回