多药耐药g球菌与院内肺炎课件

多药耐药G+球菌与院内肺炎 MRSAMRSA所致所致院内肺炎院内肺炎的诊疗的诊疗 困扰临床医生的课题困扰临床医生的课题 内容 1. 耐药G+球菌感染经验性治疗 2. 万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难 3. 斯沃治疗MRSA肺炎 内容 1. 耐药G+球菌感染经验性治疗 2. 万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难 3. 斯沃治疗MRSA肺炎 不充分的抗感染治疗和高死亡率相关 血流感染NP/VAP 1. Ibrahim EH et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. 3. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200. 123 低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% 低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6% 早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间 Crit Care Med 2006; 34:15891596 Mortality risk 重症感染升阶梯策略: Does not work Clinical Characteristics and Treatment Patterns Among Pats With VAP Marin H. Kollef. CHEST 2006; 129:12101218 金葡菌是医院获得性肺炎最常见的致病菌 肺炎 (n=4365) 菌血症 (n=2351) 外科手术 (n=2984) 尿路感染 (n=4109) 大肠杆菌5.03.36.526.0 肺炎克雷伯杆菌7.24.23.09.8 肠杆菌属10.04.49.06.9 粘质沙雷菌4.72.32.01.6 铜绿假单胞菌18.13.49.516.3 不动杆菌属6.92.42.11.6 其他14.13.89.810.7 凝固酶阴性葡萄球菌1.842.915.94.9 金葡菌27.814.322.53.6 肠球菌1.314.513.917.5 其他3.24.55.81.2 G- G+ Gaynes R et al. Clin Infect Dis 2005; 41: 848-854 ICU Surveillance, NNIS System, 2003 * P 5天 免疫功能低下 生活在护理院或90天内有住院经历 所在社区流行MRSA 分泌物涂片见GPC MRSA：经验性治疗具有特殊地位 MRSA流行病学发生明显变化 MRSA早期诊断和治疗明显改变预后 等待病原学诊断将延误经验性治疗 升阶梯治疗并不能改善预后 需要改变的抗感染策略 具有高危因素的重症患者 经验性治疗应覆盖MRSA 积极寻求病原学依据，靶向治疗 怀疑怀疑 VAPVAP 微生物学检查微生物学检查 基于危险因素基于危险因素 经验性抗菌药物经验性抗菌药物 培养和革兰染色 革兰阳性菌 若为MRSA, 开始抗MRSA治疗 革兰阴性菌 若为不动杆菌属， 开始碳青霉烯治疗 若为假单胞菌属， 联合2个抗假单胞菌药物 若非上述情况，考虑当地的病原流行病学并开始抗菌药物 Rello J and E Diaz. Crit Care Med. 2003: 31; 2544-2551. 48-72小时，再次评估 VAP的决策流程 内容 1. 耐药G+球菌感染经验性治疗 2. 万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难 3. 斯沃治疗MRSA肺炎 Golan Y, et al., abstract, 44th Annual Meeting of the IDSA. Toronto. October 12-15, 2006. MIC (g/mL) % 菌 株 万古霉素敏感MRSA菌株中“MIC漂移” 新英格兰医学中心的体外研 究比较了2002和2005分离 到的菌株对于万古霉素的 MIC值 自血标本分离的MRSA，其 MICs值明显升高。 0 10 20 30 40 50 60 0.250.512 20022005 万古霉素MIC值和MRSA菌血症 414例菌血症 死亡的独立相关因素 OR（95% CI） 万古霉素治疗 MIC2=6.39 不恰当的经验治疗 (IIET)=3.62 休克=7.38 菌血症来源，高度危险 (含肺炎 )=3.6， 或中度危险=2.18 皮质激素=1.85 潜在疾患，极端=10.2 或 快速 致死的=1.81 年龄=1.02/年 Soriano, Clin Infect Dis, 2008 万古霉素MIC值与MRSA感染临床疗效 肾功能不全也是治疗失 败的重要的危险因素 肌酐清除率（CrCl）每 下降 10 ml/min，成功 率下降约20% Moise-Broder, CID, 2004 万古霉素治疗MRSA血流感染疗效差 P = 0.05 Lodise et al, Antimicrob Ag Chemother 2008;52:3315 住院天数 敏感折点降低至 15 mcg/mL，但不改善临床 结果 万古霉素MIC = 1.5 mg/L 与治疗失败相关 (RR 2.4) 糖肽类治疗VAP的死亡率配对的队列研究 Rello et al. CCM 2005;33:1983-1987 高剂量万古霉素治疗MRSA致VAP 所有患者15mg/kg bid给药 谷浓度通过推断或计算得出 2/3患者谷浓度 20 g/ml (RR 2.82) 仅万古疗程 14天，若除外 血管升压药 (RR 3.33) p = 0.002 Jeffres et al, Clin Ther, 2007 持续输注万古霉素 119例患者，随机对照研究 48%肺炎 小于10%的肺炎患者在持续输注组； 20% CNS 60%病原菌MIC = 2 间断给药组谷浓度10-15 失败的病例AUC24 685 20%发生肾毒性 仅发生在使用 其他肾毒性药物时 Wysocki, AAC, 2001 万古霉素治疗MRSA致VAP InitiationDosing Rello, CCM 2005;33:1983 OR=0.22 (CI 0.05-0.8) p=0.03 22.7% N=16N=53 RELLO J et al. AJRCCM 1994;150:1545 GONZALEZ C et al. CID 1999;29:1171 OSSA + 氯唑氯唑西林 ORSA + 万古霉素 ORSA + 万古霉素 OSSA + 万古霉素 OSSA + 氯唑氯唑西林 50 25 % 死亡率 2.654.550470 RELLO 94 GONZALEZ 99 肺组织的穿透作用 OSSA和ORSA 万古霉素治疗MRSA肺炎失败 穿透性 血清浓度不够 细菌清除率 MICs升高 附加基因调节子II族（AgrII）的多态性 产生毒素 从未被证实是一个治疗肺炎的适当药物 内容 1. 耐药G+球菌感染经验性治疗 2. 万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难 3. 斯沃治疗MRSA肺炎 Bacterial eradication rates for linezolid and vancomycin VAP临床治愈率：利奈唑胺对照万古霉素 Adapted from Kollef MH, Rello J, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-394. MRSA所致HAP：利奈唑胺对照万古霉素 Adapted from Wunderink R, Rello J, et al. Chest. 2003;124:1789-1797. 危重病人G+菌感染：利奈唑胺对照替考拉宁 Adapted from Cepeda JA, et al. J Antimicrob Chemother. 2004;53:345-355. P = NSP = NSP = 0.002 (71/90) (67/92)(49/70) (45/68)(23/45) (8/43) 新诊疗路径- Tarragona 策略 充分治疗的关键点 正确的第一次 据当地情况 预见: 即刻开始治疗 猛击: 足够剂量 卓越: 良好的穿透性 Bodi et al. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 32-33. Sandiumenge et al. Intensive Care Med 2003;29:873 新的VAP诊疗路径-当考虑金葡菌时 2项 MRSA的主要危险因素 (住院时间 5天 + 抗生素应用史) ? 或 确诊的MRSA定植 培养 MSSA 苯唑西林 (若没有过敏) MRSA OK 持续给药 肾功能不全或应用肾毒性药物或 严重败血症或年龄大于65岁 是 抗MRSA的经验性治疗 万古霉素 / 替考拉宁 否 利奈唑胺 是 临床反应 否 若为万古霉素 - 转为 利奈唑胺 若为利奈唑胺 - 加用 利福平 ? 加用