受体阻滞剂在心血管疾病中的应用课件

受体阻滞剂剂在心血管疾 病中的应用 华中科技大学同济医学院附属 同济医院心内科 刘启功 受体阻滞剂剂在心血 管疾病中的应用 冠心病 心功能不全 高血压 快速心律失常 肥厚型心肌病 心血管疾病的共同特点 交感神经过度兴奋心率加快 心率 生命体征，临床医生评 估病人状态最常用指标之一。 交感、副交感神经系统张力平衡 状态的直接体现。 心 率 异 常 心率过慢： 迷走神经张力增高 窦房结、房室结功能异常 心率过快： 生理性交感神经张力增加（常为一过性） 病理性心源性和非心源性 哺乳动物心率和寿命的关系 心理社会应激事件-防御反应-猝死 Wikstrand 13 Suppl D:111-120. blad et al. JACC 1991;17:165A 1. 导致迷走抑制 (中枢神经系统) 2. 增加交感张力 (心脏) 1 1 1 增加增加心血管疾病和猝死心血管疾病和猝死发生的危险性发生的危险性 降低心脏电稳定性 心率 收缩力 收缩压 缺血发生 心率增快导致心血管病死亡 增加的机制 心率增快的直接作用： 增加心肌氧耗 缩短心肌灌注时间，加重心肌缺血 尤其影响心内膜下心肌供血，加重节段性室壁运动 障碍，恶化心室功能 病理情况下可能同时伴有复极不均一，导致心律失 常 心率增快导致心血管病死亡增 加的机制 心率增快是交感神经异常激活的直接征象: 机体的应激反应，可能直接与病变程度相关，如心肌梗死的范 围 对粥样斑块的冲击增强可能导致斑块破裂 电不稳定 室颤等恶性心律失常 对心肌的直接毒性作用 心室重构 兴奋RAS系统 哺乳动物心率和寿命的关系 减慢心率 ,可以延长寿命？ 一生 的总心跳数目恒定。 Coburn等的试验证明：大剂量地高 辛喂养的小鼠心率较对照明显减慢 (266 vs. 563 beats/min, p = 0.001)，寿命显著延长(存活 850天 vs. 700 天, p = 0.001) 。 herbert J,Levins JACC Vol. 30, No. 4 October 1997:11046 减慢人的心率是否能延长寿命 ？ 病理性心率增快是心血管疾病死亡的主 要危险因素之一。 临床研究证实：受体阻滞剂能有效 提高高血压、冠心病和心衰患者的生存 率。 心率与高血压 Schlaish MP, Hypertension 2004;43:169 高血压时交感活性增加 去甲肾上腺素释放增加肌肉交感兴奋 BP 107/58 BP 148/102 ECG MSNA BP (mmHg ) B A 48 y.o.female BP:107/58 mmHg MSNA:32 bursts per min 45 bursts per 100 hb 49 y.o.female BP:148/102 mmHg MSNA:42 bursts per min 77 bursts per 100 hb 150 100 50 p =80bpm死亡危险 是心率 100 bpm： 23.4 6个月死亡率： 出院心率 100 bpm：14.3 多因素分析证实心率对死亡率具有独立预测意义 。 Zuanetti G， Eur Heart J. 1998 Jun;19 Suppl F:F1926. 结 果 AMI后心率与死亡率的关系 Zuaneld G, Eur Heart J.1998 Jun;19 Suppl F:F1926 6个月死亡率% 出院心率与6个月死亡率（GISSI3） Eur Heart J Suppl 1999;1(suppl H):526 急性心肌梗死入院时，应将心率作为一 个重要的预后因素对待，入院时有显著 窦性心动过速或心动过缓时死亡率增加 心率增快代表着交感神经系统激活 常与梗死范围相关 心率过缓反映了一系列病理生理问题如 窦房结、传导系统功能受损 。 心率与心力衰竭患者 的预后 心衰患者心率趋于增高 主要与SNS和RAS活性增高相关 SNS的过度激活是心衰发展早期阶段的特 征性改变。 应用比索洛尔2个月与安慰剂相比： HR显著减慢 (-16.315.3 vs -1.6 13.4 bpm P 90 88 30 + - - 普萘洛尔 3-4 90 90 60 - - + 阿替洛尔 6-9 50 50 3 - - - 美托洛尔 3-4 95 50 12 - + + 卡维地洛 7 85 25 98 - + + Borchard U. -Rezeptorenblocker, Klinik und Praxis, Aesopus Verlag 1996 应用应用 1 阻滞剂的注意要点阻滞剂的注意要点 受体阻滞剂的应用剂量有很大个体差异，心 率的改变是指导用药的一个重要指标，但心率 的控制在不同疾病要求不同，冠心病心率通常 要求控制在5060bpm B应用的最理想状态尚未引起SBP过度下 降的前提下，心率最大程度的降低 受体阻滞剂的剂量不足，显然不能更好的控 制症状和改善预后。 剂量达标是保证疗效关键 总 结 交感神经/RAS的激活在心血管事件中起着枢 纽作用，与高血压、冠心病、心力衰竭、心 律失常、猝死密切相关, 受体阻滞剂是最 佳一线用药，是高血压、冠心病、心律失常 、心力衰竭和肥厚型心肌病的基本用药 病理性心率增快是心血管病死亡率增加的独 立危险因素 充分认识心率是反映交感神经激活的窗口 心率应成为治疗的靶点 心血管事件链 危险因素：高血压 糖尿病，高脂血症 吸烟，胰岛素抵抗