口腔颌面外科麻醉与镇痛课件

口腔颌面外科麻醉与镇痛 （3学时） 华北煤炭医学院 口腔医学系 李金源 教授 授课教师简介 n李金源 河北医科大学毕业 n 口腔医学专业 教授 主任医师 硕士生导师 n办公电话：3725572 3725038 麻醉的定义、方法及选择 (Anesthesia, narcosis) 目的：用药物或非药物使病员 机体或部分机体暂时失去知觉而达 到无痛 定义：定义：为了消除疼痛所采用的方法为了消除疼痛所采用的方法 方 法 n局部麻醉 (local anesthesia) 冷冻、表面、浸润、阻滞麻醉 n全身麻醉 (general anesthesia) 吸入、静脉、复合、降压和低温 n针刺麻醉 (acupuncture anesthesia) 选 择 n根据病人的年龄、体质 n疾病的性质、手术部位、麻药对机体的影响、 麻醉的设备和技术水平 n选择安全、有效、方便、有利于手术操作的麻 醉方法 局 部 麻 醉 Local anesthesia 定义：用药物暂时阻断机体一定 区域内神经干或神经末梢和纤维 的感觉传导，而使该区疼痛消失 特 点 n安全 n方法简便，价格低廉 n与血管收缩剂伴用可减少手术区出血 n有利于颌面部疼痛疾病的诊断 n不适合不合作的病员，及局部有炎症的部位 局麻药物及药理性质 药理性质 n无刺激 n麻醉效果完全 n安全范围大 n性质稳定 常用的局麻药物 按化学结构 酯 类 酰胺类 酯类：酯类：普鲁卡因普鲁卡因 ( (procaine)procaine) 的卡因的卡因 ( (dicainedicaine) ) 酰胺类：酰胺类：利多卡因利多卡因 ( (lidocainelidocaine) ) 布比卡因布比卡因 ( (bupivacainebupivacaine) ) 碧蓝麻碧蓝麻 （articainearticaine) ) 普鲁卡因（奴佛卡因） n无色无臭，味微苦，麻醉效果好，毒性和副作用 小。偶有过敏反应 n通透性和弥散性差，不适用于表麻 n最大剂量：成人每次为1g n作用时间：12小时 n使用浓度：软组织0.5%,牙槽部2% 利多卡因（赛洛卡因） n局麻作用较普鲁卡因强1.52倍，维持时间长1.5 2h，毒性大23倍 n通透性和弥散性较强，可用作表麻 n最大剂量：成人0.30.4g，小儿710mg/kg n使用浓度：软组织0.51%，牙槽部2%，表麻4% 。 一般不作过敏试验 n抗室性心律失常 首选 的卡因（潘托卡因） n穿透性强，常用于表面麻醉 n麻醉作用较普鲁卡因强1015倍 n毒性大1020倍。一般不用于浸润麻醉 n最大剂量：60100mg（2%4ml) n维持时间长23小时 n使用浓度： 12% 布比卡因（长效药物） n麻醉作用强度为Lido的34倍 n维持时间长Lido的2倍，可达6h以上 n毒性大 n最大剂量：0.10.15g(0.25% 40ml) n使用浓度：0.250.5% 碧蓝麻（阿替卡因 articaine） n当今国际最新型酰胺类口腔局麻药 n起效快，组织浸润性强，持续时间长 n效能高，极少量可达最佳效果 n安全可靠无付作用，毒性低 n粘膜下浸润可完成所有牙拔除 n最大剂量：57mg/kg/ 天，1.7ml/支 血管收缩剂 在局麻药物中的应用 肾上腺素 1:2040万浓度 使用血管收缩剂的目的 n血管收缩，减缓麻药的吸收，降低毒性反应 ，作用时间延长 n减少手术区的出血，使术野清晰 常用的局麻方法 n表面麻醉 n浸润麻醉 n阻滞麻醉 n冷冻麻醉 表面麻醉 superficial anesthesia 亦称涂布麻醉 topical anesthesia 定义：将麻醉药物涂布或喷射于 手术区表面，药物被吸收而使末 梢神经麻醉以达到痛觉消失效果 适应证 n表浅的粘膜下脓肿切开引流 n拔除松动乳牙或恒牙 n舌根部检查及手术前准备 n作气管内插管的粘膜表面麻醉 常用药物 n地卡因 n达克罗宁 n中药表面麻醉剂 浸润麻醉 Infiltration anesthesia n是将局麻药液注入组织内，以作用于神经 末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻 醉效果 适应证 n8+8 拔除，上颌牙槽部小手术 n2+2 拔除，下颌前牙区小手术 n口腔颌面部软组织手术 方 法 骨膜上、粘膜下浸润法 n前者是将麻醉药注入到根尖部的骨膜深 面 n后者是注射到粘膜下组织而不达到骨膜 n二者极为相似，仅深浅不同 唇颊侧浸润法 n首先根据注射部位调整椅位 n暴露手术区，擦干表面唾液 n1%碘酊消毒 n检查针头，排除空气 n进针点：在手术区的唇颊侧前庭沟进针，针头斜向骨 面，与骨面呈30角，针头进入粘膜下或骨膜上回抽 无血后注入麻药0.52ml，若同时麻醉几个牙区域， 将针斜向前，注射到各牙的根尖部 n24分钟即显麻醉效果 n针头不可刺入骨膜下注射，否则易引起疼痛及注射困 难，因此如针刺到骨面后应退针0.2cm左右，然后注 射麻药 腭侧浸润法 n距腭侧牙龈缘约11.5cm 处进针 n针头方向与粘骨膜尽量垂直，注射麻 药0.30.5ml n局部粘膜颜色变白即可 牙周膜浸润法 一般不单独使用，仅作为辅助麻醉 方 法 自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内刺 入牙周膜，注入麻醉药0.20.3ml ，即可麻醉牙周组织 缺 点 n不能单独作为麻醉方法使用 n注射时疼痛明显 n注入阻力大 软组织浸润法 n适用于口腔颌面部软组织内的手术 ，即皮下或粘膜下浸润 n设计切口，以免注药后组织变形 n针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或粘膜 n注入少量麻药呈皮丘 n沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射 n由于软组织浸润法所需麻药量相对较大，故浓 度适当降低 n常用为0.51% Lido 方方 法法 三叉神经局部解剖 口腔局部麻醉 n阻滞麻醉 (block anesthesia) 是将局麻药液注射到神经干 或其主要分支附近, 以阻断神经末梢传人的剌激, 使被阻 滞的神经分布区域产生麻醉效果。 1. 上颌神经阻滞麻 醉 (block anesthesia of maxillary nerve) n上颌神经出圆孔在 翼腭窝内分支前行, 将麻药注人此区 的上颌神经阻滞麻醉亦称圆孔注射法 或翼腭窝注射法。 这是一种深部注射麻醉 , 一难度较大 , 除非必需 , 一般少 用。 口腔局部麻醉 n上牙槽后神经组织麻醉 (block anesthesia of stermsuperior alveolar nerve) 注射局麻药液于 上颌结节 , 以麻醉上牙槽后神经 , 因此又称上颌结节注射法 ( tuberosity injection) 。本法适用于上颌磨牙的拔除以及相应的 颊侧龈、粘膜和上颌结节部的手术。 (2) 口内注射法 : 一般以上颌第二磨牙远中颊侧根部口腔前庭沟作 进针点 ; 在上 颌第二磨牙尚未萌出的儿童 , 则以第一磨牙的远中 颊侧根部的前庭沟作为进针点 ; 在 上颌磨牙己缺失的病员 , 则以 颧牙槽脊部的前庭沟为进针点。注射时 , 病员采取坐 位 , 头微后 仰 , 上颌牙牙合平面与地平面成 45 度角， 半张口 , 术者用口镜将 口颊向后上方牵 开 , 以显露针刺点。注射针与上颌牙的长轴成 45 度角, 向上后内方刺入 ; 进针时针尖沿 着上颌结节弧形表面滑动 , 深约 2m。回抽无血 , 即可注人麻醉药液 1.5 2ml 。注意针尖刺人 不宜过深 , 以免刺破上颌结节后方的翼静脉丛引起血肿。麻醉区 域及效果同口外注射法。 口腔局部麻醉 n 眶下神经阻滞麻醉 (block anesthesia of in- fraorbital nerve) 眶 下神经出眶下孔 , 故又称眶下 孔或眶下管注射法 (infraorbital foramen or canal injection) 。将麻药注入眶下孔或眶 下管 , 以麻醉眶下 神经及其分支。麻药注入眶下管后可麻醉上牙 槽 前、中神经 , 甚至上牙槽后神经 , 如此可麻醉整个上 牙槽神经 丛。本法适用于同侧上颌切牙至前磨牙的拔除 , 牙 槽突修整及囊 肿、唇裂等手术。 (1) 口外注射法 : 眶下孔位于眶下缘中点下方 0.51cm 处。注射 时用左手示指扪出眶下缘 , 右 手持注射器 , 注射针自同侧鼻翼旁 约 1cm 处刺入皮 肤 ; 使注射针与皮肤呈 45 。 , 向上、后、外进针 约1.5cm, 可直接刺人眶下孔 , 有时针尖抵触骨面不能进入管孔 , 可 注射少量麻药 , 使局 部无痛 , 然后移动针尖寻探眶下孔 , 直到感觉 阻力消失 , 表明已经进入孔内。随即注射麻药 11.5ml 。一般 35min 后即显麻醉效果。注意注射针进人眶 下管不可过深 , 以 防损伤眼球。麻醉区域及效果麻药注人眶下管内的麻醉效果较眶 下孔注射为好 , 麻醉区域 亦较广泛。可以麻醉同侧下险、鼻、眶 下区、上唇、上颌前牙、前磨牙 , 以及这些牙的唇 侧或颊侧的牙 槽骨、骨膜、牙跟和粘膜等组织。 口腔局部麻醉 n 腭前神经阻滞麻醉 (block anesthesia of anterior palatine nerve) 将麻 药注射 人腭大孔或其附近以麻醉腭前神经。 注射方法病员头后仰,大张口,上颌牙牙含平面与地平面成60 度角，注射针在腭大孔的表面标志稍前处 刺入腭粘膜 , 往上 后方推进至膀大孔。 本法适用于上假前磨牙、磨牙 拔除术的腭侧麻醉 , 腭隆突切除及 腭裂整复术等 , 但同时尚需配以其 他阻滞麻 醉或漫润麻醉。 麻醉区域及效果同侧磨牙、前磨牙腭侧的粘骨膜、牙跟及牙槽骨 等组织被麻醉。腭前神经与鼻腭神经在尖牙腭眶下神经阻滞麻醉 眶下孔口内注射法侧相吻合 , 如手术涉及尖牙腭侧组织时应同 时行鼻腭神经麻醉 , 或行尖牙腭侧粘骨膜局部浸润醉。 注意行腭大孔注射时 , 注射麻药不可过量 , 注射点不可 偏后 , 以免同时麻醉腭中、 腭后神经 , 引起软腭、腭垂 麻痹不适而致恶心或呕吐。 口腔局部麻醉 n 鼻腭神经阻滞麻醉 n (block anesthesia of nasopalatine nerve) 将麻药注人腭前 孔 ( 切牙 孔 ), 以麻醉鼻腭神经 , 故又称为腭前孔注射法 (anterior palatine foramen in jection) 。 腭前孔的解剖位置在左右尖牙连线与腭中线的交点上。表面有 梭形的腭乳头覆 盖。前牙缺失者 , 以唇系带为准 , 越过牙槽畸往 后 0.5cm 即为腭乳头。 注射方法 : 病员头向后仰 , 大张口 , 注射针自腭乳 头侧缘刺入粘 膜 , 然后将针摆向中线 , 使之与中切牙 的长轴平行 , 向后上方推进 约 0.5cm, 可进人腭前孔。该处组织致密 , 注射麻药时需用较大压 力 , 一般注入量为 0.250.5ml 。 麻醉区域及效果 : 两侧尖牙腭侧连线前方的牙眼、腭侧粘骨膜 和牙槽骨。尖牙腭侧远中的组织因有 腭前神经交叉分布 , 所以 , 该处不能获得完全的麻醉 效果。必要时应辅以局部浸 润。 口腔局部麻醉 n 下颌神经阻滞麻醉 (block anesthesia of mandibular nerve) 将麻药注人卵圆孔附近 , 故又 称卵圆孔注射法 (oval foramen injection) 。 口腔局部麻醉 n 下牙槽神经阻滞麻醉 n(block anesthesia of inferior alveolar nerve) 是将 麻药注射到翼下颌间隙内 , 故亦称翼下颌注射法 (pterygomandibular injection) 。针尖一般应达到 下颌小舌平面以上的下颌神经 沟附近 , 麻药扩散 后可麻醉下牙 槽神经。 口腔局部麻醉 n 口内注射法 :注射标志 : 病员大张口时 ,可见磨牙后方 , 腭咽弓 之前 , 有 纵行的粘膜皱壤 , 名翼下顿皱 粟 , 其深面为翼下颌韧带 。另在 颊部有一由脂肪组织突起形成的三角形颊脂体 , 其尖端正 居翼下颌韧带中点而稍偏外处。此二者即为注射的重要 标志。若 遇颊脂体尖不明显或磨牙缺失的病员 , 可在大张口时 , 上下顿牙槽 崎相距的 中点线与翼下顿皱璧外侧 34mm 的交点 , 作为注射标 志。 注射方法 : 病员大张口 , 下颌牙含平面与地面平行。将注射器 放在对侧口角 , 即第 一、第二前磨牙之间 , 与中线成 45 。注射 针应高于下顿牙牙含面 1CIII 并与之平行。按 上述的注射标志进 针 , 推进 2.5cm 左右 , 可达下顿骨骨面的下颌神经沟。 回抽元血 注入麻药 11.5ml 。 麻醉区域及效果 : 麻醉同侧下顿骨、下顿牙、牙周膜、前磨牙 至中切牙唇 ( 颊 ) 侧牙 跟、粘骨膜及下唇部。约 5min 后 , 病员即 感同侧下唇口角麻木、肿胀 , 探刺无痛 ; 如超 过 10min 仍不出现 麻醉征 , 可能是注射部位不准确 , 应重新注射。 口腔局部麻醉 n 舌神经阻滞麻醉 (block anesthesia of lingual nerve) 舌神经自下颌 神经分出后与下牙槽神经向前下方并行 ; 经过翼 内肌与翼外肌之间 , 在相当于下颌神经沟的水 平 时 , 舌神经位于下牙槽神经的前内方约 1cm 处。 口腔局部麻醉 n 下牙槽、舌、颊神经一次阻滞麻醉本法亦称下顿支内侧隆 突阻滞麻醉 注射标志 : 下顿支内侧隆突位于下颌小舌的前上方 , 是由棵突向 前下和朦突向后 下汇合成的骨崎。当大张口时 , 下顿支内侧隆突 可随下颌骨的运动移向下前 , 不致被 上顿骨后缘所遮挡。在此区 域内由前往后有颊神经、舌神经、下牙槽神经通过。在翼下顿皱 攘外侧 , 相当于上债第三磨牙牙含平面下 0.5cm 处为针刺点 ; 若上 顿 无牙 , 则在相当于第三磨牙牙槽崎下 1.5cm 处作为剌人点。麻 醉方法 : 病员大张口 , 注射器置于对侧口角处 , 并尽量后推 , 使针 体与患侧颊粘膜面接近 垂直 , 于剌入点进针 , 深约 1.5cm 左右 , 针 尖触 及骨面 , 回抽无血时 , 注入麻药 1.52m1; 然后 , 将注射针退 回少许 , 再注入麻药。 -5ml; 应用本 法 , 只注射一针 , 即可同时麻 醉下牙槽、舌、颊三 条神经。 口腔局部麻醉并发症 n三、局麻的并发症 ( 一 ) 晕厥 晕厥 (syncope) 是一种突发性、暂时性意识丧失。通常是由于 一时性中枢缺 血所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较 差、疼痛以及体位不良等因素所引起。 临床表现 : 前驱症状有头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四 股厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼破困难。未经处理则可出现心 率减慢 , 血压急剧下降 , 短暂的意识丧失。 防治原则 : 做好术前检查及思想工作 , 消除紧张情绪 , 避免在空腹 时进行手术。 一旦发生晕厥 , 应立即停止注射 , 迅速放平座椅 , 置 病员于头低位 ; 松解衣颌 , 保持呼 吸通畅 ; 芳香氨酒精或氨水剌激 呼吸 ; 针刺人中穴 ; 氧气吸人和静脉注射高渗葡萄糖。 并发症 n ( 二 ) 过敏反应 防治原则 : 术前详细询问有无醋类局麻药 如普鲁卡因过敏史 , 对醋类局麻药过敏 及过敏体质的病员 , 均改用眈胶类药物 , 如 利多卡因 , 并预先作皮内过敏试验。 并发症 ( 三 ) 中毒 当单位时间内进入血循环的局麻药量超过分解 速度时 , 血内浓度升高 , 达到一定的浓度时就会 出现中毒症状或过量反应 (overdose reaction) 。 临床上发生麻醉药中毒 (toxicosis), 常因用药量或 单位时间内注射药量过大 , 以及局麻药被快速注 入血管而 造成。 防治原则 : 用药前应了解其毒性大小及一次最大 用药量 并发症 n（ 四） 注射区疼痛和水肿 防治原则 : 注射前认真检查麻醉剂和器械 , 注射过程中注意消毒隔离 , 并避免同 一部位 反复注射。如已发生疼痛、水肿、炎症时 , 可局部热敷理疗、封闭 , 或给予消炎、 止痛 药物。 并发症 n （五） 血肿 防治原则 : 注射针尖不能有倒钩。注射时不 要反复穿刺 , 以免增加刺破血管的机 会。若 局部己出现血肿 , 可立即压迫止血 , 并予冷 敷 ; 在出血停止之后 , 则改用热敷 ,促使血肿 吸收消散。并可酌情给予抗生素及止血药物 。 并发症 n （六 ) 感染 防治原则 : 注射器械及注射区的消毒一定 要严格 ; 注射时防止注射针的污染和避免穿 过或直接在炎症区注射。已发生感染者应按 炎症的治疗原则处理。 并发症 n （七 ) 注射针折断 防治原则 : 注射前一定要检查注射针的质量 , 不用有问题的注射针 并发症 n（八 ) 暂时性面瘫 一般多见于下牙槽神经口内阻滞麻醉时 , 由于 注射针偏向内后不能触及骨面 , 或偏上超过乙状 切迹 , 而致麻药注人腮腺内麻醉面神 -经而发生暂 时性面瘫 (transient facial nerve paralysis); 也偶见 于咀嚼肌神经阻滞注射过浅。这种情况待麻醉药 作用消 失后 , 神经功能即可恢复 , 故不需特殊处 理。 并发症 n（ 九） 神经损伤 注射针穿刺 , 或注人混有酒精的溶液 , 都能 造成神经损伤 (nerve injury), 出现感觉异常 、神经痛或麻术。 并发症 n( 十 ) 暂时性牙关紧闭 由于注射不准确 , 麻醉药注入翼内肌或咬肌内 , 使肌失去收缩与舒张的功能 , 并 停带于收缩状态 , 因而出现牙关紧闭。 ( 十一 ) 暂时性复视或失明 这种并发症待局麻药作用消失后 , 眼运动和视 力即可恢复。 强调推注局麻药前坚持回抽是预防 这种并发症的有效方法。 ( 十二 ) 颈丛神经阻滞麻醉的并发症 颈交感神经综合征又名霍纳 (homer) 征。 全身麻醉 n 全身麻醉 (general anesthesia) 是指由麻醉药物产生的可 逆性全身痛觉消失和意识消失 , 同时存在反射抑制和肌 松弛的一种状态。 一、口腔领面外科手术全麻的特点 二、口腔颌面外科常用的全麻方法 ( 一 ) 吸入麻醉 ( 二 ) 静脉麻醉 ( 三 ) 复合麻醉 ( 四 ) 控制性降压和低温 全麻后处理 三、口腔颌面外科手术的全麻后处理 ( 一 ) 选择合适拨管时机应在符合拔管条件 , 即吞咽、咳嗽反射恢 复 , 清醒程度和肌张力恢复程度满意后始可拔管。对口底、咽旁 广泛创伤 , 苏醒延迟和全身情况差的可适当延长拔管时间。 ( 二 保持呼吸道通畅病员的咳嗽反射逐渐恢复 , 但其神志尚未清 醒 , 机体的正常保护功能反应迟钝 ,应仔细观察并及时清除口腔内 异物、渗血或分泌物。插管或术中对气管内插管的移 动造成喉头 损伤 , 或因于术需要留置插管的时间较长 , 咽后壁、舌根等部位手 术 , 均可 引起组织移位、肿胀 , 导致呼吸困难。拔管后给氧、大 剂量激素、雾化吸入抗生素有利 于预防喉水肿。复苏期床旁应备 有气管切开器械、氧气、钢丝剪、吸引器及复苏设施 , 以便必要 时气管切开。 全麻后处理 ( 三 ) 监测生命体征 口腔颌面部手术出血较多 , 对出血量的估计多凭肉眼 观察 , 但对创伤范围大、时 间长、失血量多的手术 , 这 样估计常不够准确 , 应根据血压、脉搏、尿量、中心静 脉压来 指导血容量的补充。 四 注意药物的不良反应 某些麻醉剂和辅助麻醉剂对中枢及外周神经可产生抑 制作用 , 如芬太尼、服替睫和肌松剂可致术后的呼吸抑 制 ; 氯胶酣、酣睡嗦类药物则可引起小儿全麻后的躁动 不 安、肌僵和抽撞等。故术后应严密观察 , 酌情处理 , 必要时应用对抗剂或利尿剂以加 快药物排泄。 镇痛与镇静 n 第三节 镇痛与镇静 n 急性疼痛是一种保护性信号 , 提醒人们避免进一步损 伤 , 具有明显的生物学意 义。然而 , 慢性疼痛常损害患 者的生理功能和行为。 疼痛的治疗 ( 一 ) 药物治疗 1. 非麻醉性镇痛药是指