特发性震颤的诊断和治疗课件

特发性震颤的诊断和治疗 常熟市中医院（新区医院） 神经内科 定义 v特发性震颤（essential tremor,ET）又称原 发性震颤，是一种原因未明的具有遗传倾向 的运动障碍性疾病。 v传统观念认为ET是一种良性的、家族性的、 单症状的疾病，现在认为是一种复杂的、进 展的以及可能跟家族有关的疾病，约5070 的ET患者有家族史。 流行病学 v患病率：0.008%至22% v统一诊断标准后缩小到：0.4-3.9% v大于40岁为5.5 %，7079岁为12.6 %。 ET成为了一种常见的震颤疾病及运动障碍疾病 流行病学 v发病率： 23.7/10万 60-69岁中为 58.6/10万 70-79岁中为 76.6/10万 80岁为 84.3/10万 发病率随着年龄增长而增长 流行病学 v死亡率：ET患者和年龄、性别匹配、同区域 的对照人群的生存率无差异 （回顾性调查） 目前还没有对ET死亡率的前瞻性研究或ET死 亡危险因素的对照研究 流行病学 v危险因素 1年龄（确定因素，患病率和发病率均随着年 龄的增长而增长） 2种族（白种人黑种人） 3家族史 流行病学 v病原学 l基因突变（17%100%） 常染色体显性遗传 同源染色体3q13和2p22连锁 特殊基因尚未确定 l环境因素 1 震颤在家族内部存在发病年龄及严重程度的差别，也说明环境因素可影 响ET表型。 2 两个双胞胎研究里，在单卵双生的双胞胎中配对的一致性是60-63%， 而在双卵双生中是27-42%，这同样也说明了环境因素的重要作用 3 环境因素（毒物）：-咔啉生物碱和铅 一咔啉生物碱可自然存在于食物链中，特别是当肉类经长时间高温烧 煮后。 临床表现 v（1）起病年龄：各年龄均可发病，40岁以上 多见。家族性比散发性ET患者起病早，多在 20岁前起病；散发性患者多起病较晚。 v（2）临床核心症状：以412Hz的姿势性或 动作性震颤为主要特征，症状多数（95） 发生于手和前臂，也可累及头部（尤其是颈 部）、言语，偶尔可累及下肢、躯干等部位 。震颤可以同时累及多部位（如前臂部）， 单纯累及头部比较少见。 v日常生活中如书写、倒水、进食等可加重震 颤，而饮酒后可减轻症状。随着患病年限的 增加，震颤频率会下降，而幅度会增加，导 致较为严重的功能障碍。震颤累及部位可逐 步增多，一般在上肢受累后数年出现头部震 颤，躯干和下肢通常最晚累及。 临床表现 v（3）其它少见症状： ET通常不伴有其他神 经系统症状与体征，但小部分患者可出现小 脑性症状（如共济失调、辨距不良等），静 止性震颤等ET非核心症状。ET还可伴有轻度 注意和执行功能受损。 临床表现 （4）震颤临床分级： v0 =无震颤 v1 =轻微的小幅震颤或间歇性震颤 v2 =易于发现的中幅、摆动式震颤 v3 =大幅、剧烈、跳动式震颤 临床表现 临床表现 vET的另一个特征是震颤的躯体皮层定位会随时间推 移而扩展，从手部到头部，以手部开始的震颤数年 后典型地发展为头部震颤，然而从头部扩展到手部 的震颤较少 v姿势不稳以及步态共济失调（与脊髓小脑共济失调 鉴别） ET患者无眼震或断续言悟或构音障碍。 v静止性震颤 合并静止性震颤的患者提示病情较重 临床表现 v其它特征 1 认知障碍：累及到了额部皮层或额部皮层一小脑传出途经 2 嗅觉改变： 跟ET病程和严重程度无关，而PD嗅觉改变发 生 在病程早期 3 听觉障碍：比正常人更容易戴助听器或得听力丧失 4 体重指数：ET患者的体重指数比对照组低6% 5 发现ET患者外周静息期要比正常对照组低，表明震颤可能 存在一条外周调节的途径。 临床症状小结 v传统观点把ET看成是症状单一，以动作性震颤为特 征的疾病。最新观点认为ET是有一系列复杂的临床 特征并且随时间的改变需治疗的一种疾病 v中枢神经系统的受累随着时间的推移有要蔓延趋势 ，可能会弥散到小脑外区域（基底节、皮层）这些 类似的大脑区域受累也解释了为什么ET,PD,AD这 类疾病的患者有着重叠的临床症状（动作性震颤， 静止性震颤以及认知障碍）。 临床诊断标准 运动障碍协会关于ET的诊断标准： v入选标准： 明显存在双侧姿势性震颤有或无动作性震颤，包括手和前臂 ，病程5年。 v排除标准： 1存在其它异常的神经系统体征（齿轮样强直除外） 2存在一些可知的增加生理性震颤的因素 3最近服用可引起震颤的药物或合并药物戒断状态 4震颤出现前三个月内有过直接或间接的神经系统外伤史 5已明确的生理性震颤 6已明确的突然发作或进行性恶化的震颤 华盛顿Heights-Inwood关于ET诊断标准 v检查发现至少有一侧手臂存在+2级的姿势性震颤（头部震 颤可同时存在，但不作为诊断标准） v检查发现至少有四个任务中存在+2级的动作性震颤或者一 个任务存在+2级的动作性震颤以及第二个任务存在+3级的动 作性震颤。这些任务包括（倒水、喝水、用勺子喝水、指鼻 运动和画螺旋圈） v如果检查发现震颤存在于优势手，那么至少有一项日常活 动（吃饭、喝水、书写、用手）受到干扰；如果检查发现震 颤不存在于优势手，那么这条标准是无关的 v排除药物、酒精、甲亢和肌张力障碍因素 v排除精神性症状（一些稀奇古怪的、反复无常的症状） 诊断 v病史 v体格检查 v实验室检查 病史 v病史采集中包括发病年龄，震颤位置，随着 时间改变震颤的演变，以及家族史。 v咖啡、雪茄以及一些药物（锂剂，强的松， 丙戌酸钠，哮喘吸入药）的使用能够加剧生 理性震颤，因此需排除这些因素。 体格检查 在体格检查中，临床医师应该仔细评估震颤的特征。 v许多PD患者有姿势性或动作性震颤（这震颤能够立即发生 或在停顿数秒后出现），但是伴随静止性震颤伴随动作性震 颤或姿势性震颤是轻度的、温和的。同样尽管静止性震颤可 发生在ET中，但是它一般发生在长时间严重的动作性震颤或 姿势性震颤后。 v肌张力障碍患者中大约20-30%的患者有类似于ET的姿势性 震颤，但是不规则的、急速的震颤，而不是有规律的震动， 而且它可能还有一个零点，那就是患者发现自己的一只手或 手臂的位置后可导致震颤短暂消失。 实验室检查 v该病没有特异性血清学、放射学或者病理标志物。 v纹状体内多巴胺转运蛋白成像对鉴别ET和PD可能 有用。 v使用加速计在手臂上，再用计算机对震颤定量分析 ，可指导临床医师鉴别ET和其它类型的震颤，但是 还不是特异性指标。 v必要时查甲状腺功能，血钠、血钙浓度 ，血维生 素B浓度，血清铜蓝蛋白（40岁），肝肾功能 以排除一些相关疾病。 鉴别诊断 vPD（单侧起病，静止性震颤，运动迟缓，强直等） v张力障碍性震颤（张力运动障碍，疼痛，感觉障碍 等） v心理性震颤（幅度小，频率高） v小脑性震颤 （共济失调、言语障碍） v内科系统疾病（如甲状腺功能亢进、肝性脑病等） v轻度震颤无须治疗；轻到中度患者由于工作或 社交需要，可选择事前半小时服药以间歇性减轻症 状；影响日常生活和工作的中到重度震颤，需要 药物治疗；药物难治性重症患者可考虑手术治疗 ；头部或声音震颤患者可选择A型肉毒毒素注射 治疗。 治疗原则 治疗 值得注意的是大部分患者对各种药物治疗无效，原因尚未明 确。有些原因可能解释这种高度的不应答率。 v第一，ET可能不是一种单相的疾病而是多种疾病的表现，对 药物治疗的各种反应可能归结于这种多质性。 v第二，ET的病理变化根本不清楚。目前治疗的许多药物都是 偶然发现的，关于ET的神经递质系统还不清楚。对这些机制 的进一步研究能挖掘更多的治疗手段。 v第三，许多患者对药物只有部分疗效，并且震颤很少完全消 失。 v1一线推荐用药 v（1）普萘洛尔（Propranolol，心得安）是非选择性肾上腺 素受体阻滞剂，是经典的一线治疗药物。用法：从小剂 量开始（5mg/次，一天3次），逐渐加量（5mg/次）至30- 60mg/天即可有症状改善，部分患者需每天90-120mg方可 改善震颤，一般不超过120mg/天；标准片每日口服三次， 控释片每天服用一次。疗效：能有效地减小50的肢体震 颤幅度（频率并不降低），但对轴性震颤（如头部、声音等 ）的疗效欠佳。副作用及不良反应：大多数副作用是相应 的肾上腺素受体阻滞作用，常见的有脉率降低和血压下降 ，但60次/分以上的心率都能耐受，用药期间密切观察心率 和血压变化，必要时减量或停药；其他少见副反应包括疲乏 、恶心、腹泻、皮疹、阳痿和抑郁等。不稳定性心功能不 全、高度房室传导阻滞、哮喘、胰岛素依赖型糖尿病等相对 禁忌。 治疗 v（2）扑米酮（Primidone）是常用的抗癫痫药物。用法 ：一般每晚62.5mg起用，逐渐加量62.5mg/次，有效剂量在 62.5mg-1000mg/天，一般250mg/天疗效佳且耐受性好。为 了减少嗜睡副作用，建议晚上睡前服药。疗效：对于手部 震颤疗效显著，可减小50的震颤幅度。副作用及不良反 应：在用药早期，急性副作用（包括眩晕、恶心、呕吐、行 走不稳、嗜睡、急性毒性反应等）的发生率相对较高，大部 分不良反应几天后会逐渐减弱或达到耐受。 治疗 v（3）阿罗洛尔（Arotinolol，阿尔马尔）具有及-受体阻 断作用（其作用比大致为1:8）。用法：口服剂量从5mg ，每天一次开始，可逐渐加量5mg/次，一般每天二次，每 次10 mg，最高剂量不超过30mg/天。疗效：可减少姿势 性震颤和动作性震颤的幅度，疗效与普萘洛尔相似。与普萘 洛尔比，阿罗洛尔的-受体阻滞活性是其4-5倍，且不易通 过血脑屏障，不会象普萘洛尔那样产生中枢神经系统副作用 。因此对于无法耐受普萘洛尔的患者可考虑给予该药治疗。 副作用及不良反应：心动过缓、眩晕、低血压等。用药期 间密切观察心率和血压变化，如60次/分以下或有明显低血 压减量或停药。 治疗 v2二线推荐药物 v（1）加巴喷丁（Gabapentin）是氨基丁酸的衍生物， 属于新型的抗癫痫及抗神经痛药物。用法：起始剂量 300mg/天，有效剂量为12003600mg/天，分三次服用。 疗效：单药治疗可缓解疾病症状，疗效可能与普萘洛尔相 似，作为其它药物的添加治疗并不能进一步改善症状。副 作用及不良反应：困倦、恶心、头晕、行走不稳等。 v（2）托吡酯( Topiramate )是新型抗癫痫药物，具有阻滞钠 通道、增强氨基丁酸活性的作用。用法：起始剂量为 25mg/天，以25mg/周的递增速度缓慢加量，分两次口服， 常规治疗剂量为200400mg/天。疗效：疗效略逊于前三 种药物，但在一定程度上能改善各类震颤。副作用及不良 反应：食欲减退、体重减轻、恶心、感觉异常、认知功能损 害（尤其是语言智商）等。 治疗 v（3）阿普唑仑（Alprazolam）是短效的苯二氮卓类制剂。 用法：起始剂量为0.6mg/天，有效治疗剂量为0.6 2.4mg/天。疗效：可减少2534的震颤幅度，可用 于不能耐受普萘洛尔、阿罗洛尔和扑米酮的老年患者。副 作用及不良反应：过度镇静、疲劳、反应迟钝等副作用，而 长期使用可出现药物依赖性。 v（4）阿替洛尔（Atenolol）是选择性1受体阻滞剂。用 法：50150mg/天的剂量可以缓解症状。适用于不能使用 2及非选择性受体阻滞剂的哮喘病人。疗效：该类选择性 1受体阻滞剂的疗效逊于非选择性受体阻滞剂。副作用及 不良反应：头晕、恶心、咳嗽、口干、困倦等。 治疗 v（5）索他洛尔（Sotalol）是非选择性受体阻滞剂。用 法：60200mg/天的剂量可以缓解症状。疗效：在肾上 腺素能受体阻滞剂中其疗效仅次于普萘洛尔和阿罗洛尔。 v（6）氯硝西泮（Clonazepam）是苯二氮卓类制剂。用 法：起始剂量为0.125mg/天，有效治疗剂量为0.3753mg/ 天。疗效：能有效减轻动作性震颤幅度。副作用及不良 反应：头晕、行走不稳、过度镇静等副作用，而长期使用可 出现药物依赖性。 治疗 v3三线推荐药物 v非选择性受体阻滞剂纳多洛尔（Nadolol）120240mg/ 天或钙离子拮抗剂尼莫地平（Nimodipine）120mg/天或非 经典抗精神病药物氯氮平（Clozapine）675mg/天，对改 善肢体震颤可能有效。氯氮平有致粒细胞减少和心律失常的 副作用，仅在其他药物治疗无效的情况下考虑应用，且使用 期间要监测血常规和心电图。 v相比口服药，A型肉毒毒素在治疗头部、言语震颤方面更具 优势，且同样可用于肢体震颤的治疗。单剂量40400单位 可改善头部震颤；选择尺、桡侧腕伸屈肌多点注射50 100U的药物可改善减小上肢的震颤幅度，手指无力、肢体 僵硬感是最常见的副作用；0.6单位的软腭注射可治疗言语 震颤，但可能出现声嘶和吞咽困难等副作用。 治疗 v（二）手术治疗 vET手术治疗方法主要包括立体定向丘脑毁损术和深部丘脑刺 激术(DBS)，两者都能较好地改善震颤。双侧丘脑损毁术出 现构音困难和认知功能障碍概率很高，同时会增加术中及术 后的风险，因此不建议用于临床治疗