慢性粒细胞白血病课件

慢性粒细胞白血病 Chronic Granulocytic Leukemia H董建新 概 述 k慢粒是一种起源于骨髓多能造血干细胞的恶 性增殖性疾病。其临床特点是粒细胞显著增 多、脾明显肿大、绝大多数病例（90%以上） 具有慢粒的标记染色体Ph染色体。慢粒起 病及发展较缓慢，大多死于急性变。年发病 率为0.36/10万。 病因和发病机制 F病因：见总论。 F发病机制： Ph染色体 t(9；22)(q34；q11)，形成 abl / bcr融 合基因，并转录一种新的mRNA，产生异常的蛋白质p210 。 F p210与慢粒发病有直接关系，而且是慢粒的特异性标 志用于鉴别诊断、监测疗效和治疗的靶点。 实验室检查（形态学） F血象：白细胞数明显增高。血涂片中性粒细胞显著增多 ，可见各阶段粒细胞，以中性中、晚幼及杆状核粒细胞 增多为主；嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。 F骨髓象：骨髓有核细胞增生明显至极度活跃，以粒细胞 为主。其中中性中、晚幼及杆状核粒细胞明显增多。原 粒细胞不超过10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。 FNAP：活性明显减低或呈阴性反应。 慢粒外周血涂片 慢粒骨髓涂片 实验室检查（形态学） 细胞遗传学改变 ph染色体 分子生物学改变 bcr/abl融合基因阳性 诊断及鉴别诊断 F诊断 脾大 血象 骨髓象 细胞化学染色 Ph染色体 有条件可用分子生物学技术检测bcr/abl融合基因 诊断及鉴别诊断 F鉴别诊断 脾肿大：血吸虫病、肝硬化、脾功能亢 进、慢性疟疾、黑热病等。 类白血病反应：严重感染、恶性肿瘤、中毒、急 性溶血等。 原发性骨髓纤维化： CML病程演变临床分期 周围血或骨髓原始细胞 慢性期 20% 目前已将细胞遗传学的变化作为CML克隆衍化的独立指 标。 类白血病反应白血病 明确病因有无 临床表现原发病症状常明显四大临床症状 血 象 WBC 100109/L 常见细胞毒性变 100109/L 幼稚细胞增多 RBC无明显变化进行性减少,出现幼RBC PLT正常或增加除慢粒早期外均减少 NAP显著增加粒细胞白血病减少 骨髓象 白细胞增多,核左移 原始细胞10 增生极度或明显活跃 有大量原始和幼稚细胞 活检无白血病细胞浸润有白血病细胞浸润 治疗解除原发病迅速恢复疗效差 类白血病反应 鉴别诊断 慢性白血病 慢粒 典型病例 患者男性，42岁，因患感冒查血时发现白细胞数 增高和脾大就诊。查体：全身浅表淋巴结不大，肝肋 下未及，脾肋缘下1.5cm 1. 血象：Hb 119g/L，WBC 59109/L，PLT 320 109/L。白细胞分类：原粒细胞2%，早幼粒细胞 3%，中性中幼粒细胞24%，中性晚幼粒细胞24%， 杆状核粒细胞17%，分叶核粒细胞10%，嗜酸性粒 细胞8%，嗜碱性粒细胞12%，单核细胞7%，淋巴 细胞2%，血小板易见，成熟红细胞形态大致正常。 在分类过程中见到晚幼红细胞1个 慢性白血病 慢粒 典型病例 2.骨髓象：骨髓增生极度活跃，以粒系细胞增生为主 ，共达90%，其中原粒细胞1%，早幼粒细胞5%， 中性中幼粒细胞20%，中性晚幼粒细胞21%，中性 杆状核粒细胞14%，中性分叶核粒细胞10%，嗜酸 性粒细胞9%，嗜碱性粒细胞10%，淋巴细胞8%， 中幼红细胞2%。在1cm 1.5cm的骨髓片膜内见到 有核细胞45个，易见小巨核细胞 3. 细胞化学染色：NAP染色阳性率“0”，积分值“0” 治 疗 姑息治疗 目的是降低肿瘤细胞的负荷，但不能清除肿 瘤细胞，只能达到血液学缓解。 不能明显地延长CML患者的生存期，Ph染色体 持续存在。 常用的药物有羟基脲(3g/d2次/日)、马利 兰、异靛甲等。 治 疗 针对Ph阳性细胞的治疗 目的是降低或清除Ph阳性细胞，达到细胞遗传 学的缓 解，使Ph+细胞减少甚至消失。 能够延长CML患者的生存期。 常用的药物有干扰素、高三尖杉酯碱（HHT ）、格列卫等。 治 疗 根治手段异基因造血干细 胞移植 毁灭患者的造血组织、 免疫功能及白血病细胞。 移植入正常的HLA匹配的 骨髓细胞，重建造血和免 疫功能。 移植物抗白血病作用清 除残留白血病细胞。 治 疗 其他：白细胞单采术 预防发生白细胞淤滞症 化疗后继发高尿酸血症 F急变期治疗：同急性白血病的化疗方案，但疗效 差，生存期明显缩短。 预 后 F慢粒的慢性期一般持续14年，个别病人可长达 10年以上。70%的病人最终进展到急变期，预后 差，急粒变者中位生存期仅为16个月，急淋变 者中位生存期为612个月。 骨髓增生明显活跃或极度活跃 检验骨髓象 淋巴细胞40,多为成熟淋巴 细胞,原淋5 红系和粒系相对减低,晚期巨核 细胞减少 慢性白血病 慢淋 检验骨髓象 慢性白血病 慢淋 慢性白血病 慢淋 检验诊断 临床表现：一般症状 淋巴结无痛性肿大 肝脏轻度肿大 贫血、血小板减少、粒细胞减少 感染 慢性白血病 慢淋 检验诊断 外周血中淋巴细胞持续增高3个 月，骨髓中小淋巴细胞40% 免疫学标志：单克隆性升高IgM 慢性白血病 慢淋 治疗 烷化剂苯丁酸氮芥连续用药4-8周4 -8mg/m2.d 环磷酰胺 嘌呤类似物氟达拉滨25- 30mg/(m2.d),连续3或5天，4周重复 糖皮质激素一般不单独使用。 造血干细胞移植 慢性白血病 慢淋 典型病例 患者男性，65岁，半年来渐感面色苍白，乏力 ，两下颌及双腋下有小硬块，不疼。心、肺阴 性。双颌下、腋窝、腹股沟均可触及查体：全身 浅表淋巴结不大，肝肋下未及，脾肋缘下 2cm3cm淋巴结数个，质硬，无触痛，脾肋缘 下1.5cm。 慢性白血病 慢淋 典型病例 2.骨髓象：骨髓增生明显活跃，小淋巴细胞明显增多 ，达86%，粒红两系明显减少，未见巨核细胞 3. 细胞化学染色：淋巴细胞PAS染色阳性率80%，积 分值258 1. 血象：Hb 102g/L，WBC 52109/L，PLT 35 109/L。白细胞分类：中性杆状核粒细胞2%，中性 分叶核粒细胞10%，小淋巴细胞88%。部分成熟红 细胞轻度大小不均 慢性白血病 诊断 病史 临床表现 骨髓象 确诊 血象 慢性白血病的鉴别要点 慢粒慢淋慢单 临 床 表 现 发病情况多见(95 )少见(5 )罕见 肝脾淋巴 结肿大 多见 常有巨脾 少见 淋巴结肿大 可见 牙龈肿胀 皮肤浸润多见(晚期)少见可见 贫血程度轻或中度轻或中度中或重度 胸骨压痛有无有或无 出血倾向无不明显较明显 血 象 血