古今咳嗽医案分析课件

古今咳嗽医案分析 中国中医科学院研究生院 史欣德 二八年十月 n一、概述 n1、咳嗽定义：临床常见症状之一，一种保护性反射动 作。 n2、咳嗽作用： n有利面： n 排除呼吸道内分泌物、异物等刺激因子，防止感染 ； n 有助于转换某些致死性心律紊乱。 n有害面： n 使呼吸道内感染扩散； n 增高胸内压，加重心脏负担，对心力衰竭不利； n 促进肺气肿； n 影响睡眠，消耗体力； n 剧咳可致呼吸道出血，自发性气胸，呕吐，遗尿； n 播散病原，传播疾病。 n3、与咳嗽有关的疾病： nA、急性咳嗽（持续时间不超过3周）感冒、支气 管炎、肺炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病（COPD） 急性加重期、充血性心力衰竭； nB、慢性咳嗽（持续3至8周或更长）慢性支气管 炎、支气管扩张、支气管癌（原发性肺癌）、哮喘、 药物性咳嗽、慢性间质性肺病、鼻后滴漏、胃食道返 流病、精神性和习惯性咳嗽等。 n二、咳嗽的病因 n西医 n感染： n上呼吸道疾病感冒、鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、急 慢性咽炎或喉炎、喉结核等； n气管与支气管疾病急慢性气管或支气管炎、支气管 内膜结核、支气管扩张等； n肺与胸膜疾病细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺 炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎； n其他麻疹、百日咳、钩端螺旋体病、急性血吸虫病 等。 n理化因素： n呼吸道阻塞异物吸入气道、支气管肿瘤、支气管狭窄、 肺不张、肺气肿等； n呼吸道受压迫纵隔肿瘤或淋巴结肿大、甲状腺肿、食道 病变、弥漫性间质性肺纤维化、肺肿瘤、心包积液、气胸 、胸膜肿瘤等； n气雾刺激烟、冷空气、刺激性工业气体（氨气）等。 n过敏： n过敏性鼻炎、支气管哮喘、热带嗜酸性粒细胞增多症等。 n其他： n肝脓肿、膈下脓肿影响到胸膜及肺、鼻后滴漏、胃食管返 流病等。 n中医 n外感河间三六书咳嗽论：“寒、暑、燥 、湿、风、火六气，皆令人咳嗽。” n内伤素问咳论：五脏六腑皆令人咳， 非独肺也。”情志、饮食、体虚等。 n三、中医咳嗽分类 n外感咳嗽风寒、风热、风燥； n内伤咳嗽痰湿、痰热、肝火、阴虚、脾虚。 n四、案例分析(38例) 例一 n朱某，男，3岁。初诊8月9日。顿咳两旬 不愈，反复阵作，干呕，眼泡微肿，舌下 韧带糜碎，痰血混出，渴喜冷饮，脉滑数 。 n钱乙补肺阿胶散加减：阿胶珠9克，牛蒡 子6克，炙桑皮4.5克，黛蛤散21克（包 ），甜白杏9克，冬瓜子9克，川贝母3克 （研末另服），炙兜铃4.5克，生甘草2.4 克，糯米一撮同煎。 n二诊8月12日。痰血虽减，咳呛如前。泻 白散主之：炙桑皮6克，地骨皮9克，北沙 参9克，女贞子9克，黄芩4.5克，白茅花 4.5克，冬瓜子6克，炙兜铃4.5克，生甘 草2.4克，川贝母4.5克，知母4.5克，粳 米一撮同煎。（上海老中医经验选编 ） n三诊8月15日。呕吐已愈，痰血亦止，阵 咳之势较前顿挫，胃热已降，肺火未彻， 清热泻肺，仍属必要。 n北沙参9克，冬瓜子9克，甜白杏9克，海 浮石15克，生蛤壳30克，炙兜铃4.5克， 炙桑皮4.5克，地骨皮9克，麦冬9克，知 母9克，生甘草2.4克，枇杷叶露60克（ 冲） 例二 n剡（shn）西丁家舜年乃郎安澜，自五月患咳嗽证，至 七月医治罔效。渐加身热气急，胃减肉削，呕恶频频， 医者咸谓痨瘵将成，不能遽疗。余诊脉浮弦而紧，兼见 有力。其父问余日：“小儿是痨病否？”余直决之曰：“ 非也。揣其病情，不过因见嗽治嗽，日以元参、沙参、 麦冬、桔梗、阿胶、生地等味用事；见热治热，日以柴 胡、地骨皮、黄芩、丹皮、龟板、鳖甲等味用事，不明 金匱咳嗽多挟水饮之旨，所以愈治愈剧耳。”其父 起而揖余曰：“小儿婚期在秋杪，贱荆一闻痨病之说， 遂涕泣至今，日夜不安。先生云非痨病，乞赐一速愈良 方，俾小儿脱然无累，得如期完婚，则幸甚。” n余曰；“此证舍小青龙汤，另无别法。盖 咳嗽必挟水饮，目下脉弦紧有力，弦则为 饮，紧则为寒，其为水饮无疑矣。”小青 龙汤日服一剂，每日继服杏酪一杯。四日 之间嗽止热退，饮食渐加。调理月余而愈 。（二续名医类案咳嗽引徐守愚 医案梦记） 例三 n古黔刘某妇，素吸洋烟，清癯弱体，自孟 冬偶沾咳逆，一月有余，未效来商丰诊。 阅前所用之药，颇为合理，以桑、菊、蒌 、苏、桔、贝等药，透其燥气之邪。但服 下其咳益增，其体更怠，昼轻夜剧，痰内 夹杂红丝，脉形沉数而细，舌绛无苔而燥 。 n丰曰：此属真阴虚损，伏燥化火刑金之候也。 思金为水之母，水为金之子，金既被刑，则水 愈亏，而火愈炽。制火者，莫如水也，今水既 亏，不能为母复仇。必须大补肾水，以平其火 ，而保其金。金得清，则水有源，水有源，则 金可保，金水相生，自乏燎原之患。倘或见咳 治咳，见血治血，即是舍本求末也。丰用知柏 八味除去山萸，加入阿胶、天、麦，连进五剂 ，一如久旱逢霖，而诸疴尽屏却矣。（二续 名医类案咳嗽引雷丰时病论） 例四 n钟某，中年肝肾阴虚，尺脉偏旺，夜热咳 嗽。医药数月，或以咳为肺有蓄水，或以 嗽为外感寒邪，浸至头晕眩口干，下元乏 力，近又憎寒减食，面色萎悴，足心如烙 。 n据脉论症，必由梦泄伤精，渐成劳嗽无疑。今 懍懍怯寒，食不甘味，毋使阴伤及阳，延及下 损及中之咎。六味汤熟地炒用，加参、五味、 贝、莲。七服热减嗽轻。又照六味汤去萸、泻 ，加石解、麦冬、贝母、五味、潞参、莲子。 煎服数剂，接服丸方，用前药加鱼膘、淡菜等 ，蜜丸而愈。（二续名医类案咳嗽引林佩 琴类证治裁） 例五 n张致和治沈方伯良臣，患痰嗽，昼夜不能 安寝。屡易医，或曰风、曰火、曰热、曰 气、曰湿，汤药杂投，形羸食减，几至危 殆。其子求治，张诊脉，沉而濡。 n湿痰生寒，复用寒凉，脾家所苦。宜用理 中汤加附子，其夜遂得贴枕，徐进调理之 剂，果安。或曰：痰症用附子，何也？殊 不知痰多者，戴元礼常用附子疗治之。（ 名医类案引证治要诀） 例六 n朱小祥病患咳嗽，恶寒头疼，胸满气急， 口燥烦渴，尿短色黄，脉浮而小弱。 n处方厚朴麻黄汤（厚朴五两，麻黄四两， 石膏鸡子大，杏仁半升，半夏半升，干姜 二两，细辛二两，小麦一升，五味子半升 ）。药服三剂，喘满得平，烦渴止。再二 剂，诸恙如失。（治验回忆录） n“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”金匮 n“发汗后，不可更行桂枝场。汗出而喘，无太热 者，可与麻黄杏仁甘草石膏场主之。”伤寒 例七 n金某，男，50岁，干部。咳喘多年，频繁发作。以往 多是夏差冬剧，春暖缓解，现在几乎常年发病。发时 先作咳嗽，咳甚即喘。痰多稠白，晨晚为甚。平时形 寒背冷，喜得温暖，有时又自烦躁，气息急促。初时 不妨眠食，近来发病即食减，多食易作胀，并不得平 卧。四日前突然寒战发热，热高至39.5以上。急送 医院，诊断为“老慢支”并发肺炎。经治用消炎、输液 、给氧，三四日过去，其热仍未能解退，上午较轻， 下午增高，尚在38.5以上。有汗尚然畏寒，咳喘亦甚 ，痰多气塞，欲得太息，咯痰不爽，痰多稠沫，夹有 黄稠痰片。烦躁不寐，胸脘痞闷，二便不畅。脉浮滑 而数，舌红，苔滑腻，罩浅黄色。 n厚朴麻黄汤（桂枝加厚杏子汤）加味：姜川朴 10克，麻黄（先煎）5克，光杏仁（打） 10克，桂枝10克，赤芍15克，生石膏（先 煎）30克，黄芩15克，姜半夏10克，细辛 4克，干姜6克，五味子4克，茯苓15克， 鱼腥草30克，金荞麦30克，（2帖） n二诊：药后出了一身透汗，体温降至常温 (36.5)，咳喘大平，咯痰亦爽，并得安 寐一晚上。诊时脉见缓滑，舌苔亦化薄白 。 n小青龙汤出入：桂枝10克，白芍10克，炙 甘草5克，干姜5克，细辛3克，五味子3克 ，姜半夏10克，姜川朴4克，茯苓10克， 陈皮7克，鱼腥草20克，金荞麦20克，（5 帖） n三诊：身尚有汗，但寒热已平。咳喘不甚 ，咯痰亦爽，痰中已无黄片，亦能平卧， 胃欲纳，二便调，似已转入正常。效议调 理善后。上方去川朴，加白术10克。（5 帖）此后即停药，一场风波，从此告平。 （中医临床家丁光迪） 例八 n王某，女，25岁。2005年9月20日初诊。患者 8月初去韩国旅游，旅途疲劳，加之食辛辣食物 过多，遂发为咳嗽，月余不愈。诊时患者咳嗽 频作，难以平静让诊其脉，咳则恶心欲吐，咽 喉疼痛，咽痒甚，伴有口苦，胸胁疼痛不舒等 。舌红赤，苔黄略厚，脉弦细滑数。 n桑菊饮与小柴胡汤并见证，处方：桑叶10g，菊 花10g，杏仁12g，前胡10g，桔梗10g，连翘 15g，芦根20g，薄荷10g，柴胡20g，黄芩 12g，清半夏8g，生姜3g，4剂。 n一剂见效，四剂咳止。（温病方证与杂病辨 治） 例九 n某男，51岁，某集团公司总裁。曾因感冒发热被 诊断为“支气管感染”，在某医科大学附属医院住 院治疗，痊愈出院。但出院后仍然咳嗽，持续3 月不愈。适逢来北京，经人介绍，请赵老诊治。 诊时咳嗽不断，有少量痰，咽喉不利，别无不适 ，饮食二便正常。舌淡红，边尖偏红，苔白薄腻 。 n诊断为风邪伏肺，内有郁热，兼湿之证， 用加减杏苏散法，处方：苏叶、苏子各 10g，杏仁10g，前胡6g，陈皮10g，芦 根30g，枇杷叶10g。3剂。此方服1剂咳 嗽顿时减轻，3剂咳嗽止。患者感慨万分 ，不能理解如此轻剂，为何能治愈自己持 续数月的咳嗽。（温病方证与杂病辨治 ） 例十 n刘某，女，78岁，1985年11月15日初诊。患者高热 40余天。自10月初因感冒发热，咳嗽，有黄色黏痰， 胸痛，校医室诊断为“老年性肺炎”，经用青霉素、链霉 素、红霉素以及中药等治疗月余，咳嗽减轻，痰亦减少 ，但仍持续高热不退，腋下体温：上午37.538， 下午至晚上3940.5，近几天来并出现心烦急躁， 时有谵语，转诊于赵老。 n现症：身热夜甚，心烦不寐，时有谵语，神志时清时寐 ，口干渴而不欲饮，小便短赤，大便数日未行，舌红绛 少苔，脉沉滑细数。听诊：两肺底部大量湿性哕音，体 温39.5。 n辨证：热邪蕴郁，壅塞肺金。治则养阴清 热，宣郁肃降。药用：苏叶、苏子各6g， 前胡6g，杏仁10g，沙参10g，枇杷叶 10g，黛蛤粉l0g(包煎)，炒莱菔子10g， 焦麦芽10g，茅、芦根各10g。 n二诊：10月18日，服上药3剂，发热见轻，神 清，夜寐转安，但见咳嗽痰多，舌红绛，苔薄 ，脉滑数，小便黄，大便排出几枚如干球状， 体温37.1。仍余热未尽，前法进退。药用炒 山栀6g，淡豆豉10g，前胡6g，杏仁10g，枇 杷叶10g，沙参10g，麦冬10g，远志肉l0g， 浙贝母10g，茅、芦根各10g，焦三仙各10g。 服上方3剂，热退身凉，咳嗽痰止，夜寐较安， 二便正常，又服4剂而愈。（温病方证与杂病 辨治） 例十一 n潘某，男，7岁。2005年8月6日初诊。 患者为上海人，父母亲在北京工作，暑假 随爷爷、奶奶来北京探亲，因咳嗽加重， 在北京某一有名的西医医院静脉点滴抗生 素无效，故来看中医。 n问知咳嗽近2个月，据说6月初，上海家里修理 空调时，作业工人在客厅里为空调加氟，从此 ，全家爷爷、奶奶与患者3人同时患咳嗽，3人 曾在上海当地医院静脉注射抗生素等药，并服 用中药，但咳嗽均有增无减。诊时见患者为阵 发性剧烈咳嗽，咳嗽剧烈时或弯着腰痉挛性蹦 跳，或蹲下起不来，连声咳嗽，全身缩成一团 ，吐白黏胶着痰，大便偏干。脉滑略数，舌偏 红，苔薄白。 n辨为清燥救肺汤证，处方：桑叶10g，生甘草6g，胡麻 仁10g，生石膏20g(先煎)，阿胶6g(烊化)，杏仁12g ，麦冬10g，枇杷叶10g，北沙参6g，炙麻黄8g，苏叶 10g。3剂。 n2005年8月9日二诊：据其奶奶讲，服药当晚咳止，次 日白天仅偶尔咳嗽。脉浮滑略数，舌偏红，苔薄白，大 便偏干。继用上方加黛蛤散10g(包煎)。4剂。 n2005年8月13日三诊：咳嗽止，仅觉咽喉偶尔有痰。 脉滑数，舌偏红，苔薄白。用二诊方加浙贝母10g，3 剂。咳痰痊愈。（温病方证与杂病辨治） n郑某，男，17岁，1993年12月1日初诊 。自诉咳嗽月余，西医诊断为支气管炎， 服中西药物治疗无效。 n刻下咳声连绵，咳吐白色黏痰甚多，胸闷 头重，身倦肢懒，伴有颐肿，耳中流出黄 色渗出物，舌红、苔白腻，脉浮濡。询其 致病之源，因升学考试，功课繁重，心中 急躁，睡眠不佳，又患感冒而发病。 n脉证合参，辨为湿咳，三焦气郁化热。疏方甘露消 毒饮：白蔻仁10g，藿香10g，茵陈15g，滑石 15g，通草10g，菖蒲10g，黄芩8g，连翘10g， 浙贝14g，射干10g，薄荷2g(后下)，桔梗10g， 杏仁10g，前胡10g。嘱其忌食油腻厚味助湿之品 。 n服至7剂咳嗽明显减轻，胸闷体疲亦大有好转。现 痰未全净，大便偏干，提示有湿浊化热之象，上方 减前胡、桔梗，加竹叶10g，水红花子10克，利湿 清热从三焦驱邪外出。三诊时，咳嗽基本痊愈，颐 肿消，耳不流水，见其苔尚有白腻，乃用化湿和中 之方，巩固疗效而愈。（温病方证与杂病辨治 ） 例十三 n一妇人咳嗽，早间吐痰甚多，夜间喘急不 寐。 n余谓早间多痰，乃脾虚饮食所化；夜间喘 急，乃肺虚阴火上冲。用补中益气，加麦 门、五味而愈。（校注妇人良方） 例十四 n一人得伤寒症，七日热退而咳，连声不绝 ，举家彷徨。召虞诊其脉，皆沉细无力， 人倦甚。 n以补中益气汤作大剂，加炮姜、附子一钱 ，一日三贴，兼与灸气海、乳根三处，当 日咳止，脉亦充而平安。（名医类案 ） 例十五 n刘，女，45岁。初诊：1978年5月16日。 n主诉：过去患过肾炎、肝炎，已愈。一年前劳 动搬石头，努力过度，尿即涌出。从此每当咳 嗽，应声尿出，冷天易发，逐渐加重，现在热 天亦发作。此次犯病已一月又半，经治不愈， 苦恼万分。诊查：面色淡黑，微有浮肿，舌质 润，微有浅黑薄苔。脉来沉而无力，右寸、尺 尤为明显。 n投以甘草干姜汤而加大分量：甘草50g，干姜 80g。水煎服，一日三次，每次服一饭碗。 n二诊：服药有效，但不能完全控制，每咳时有 尿涌出，但尿量渐少。诊其脉象视其面色仍然 淡黑。按十二经色，淡黑属膀胱。经云：“咳不 已膀胱受之，咳则遗溺，”此则属于膀胱咳也。 益火之源未能消其阴翳，则以围魏救赵之法治 其膀胱。用仲景茯苓甘草汤加羌活而引药力上 行。 n“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦微恶寒，脚挛急， 咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。（ 甘草4，干姜2） ”（伤寒） n处方：茯苓50克，桂枝30克，生姜30克，甘草50克， 羌活10克，水煎服，一日三次，每次一饭碗。 n三诊：服药三剂，咳嗽时仅有极少量尿液遗出。又投以 前方药三剂。 n四诊：痊愈。再服药三剂，以巩固疗效。（中国现代 名中医医案精华） n（备考：伤寒论：伤寒汗出不渴者；伤寒厥而心 下悸者。圣济总录：伤寒发汗后，腹下气满，小 便不利。普济方引直指：心下停水，忪悸。 内科摘要：膀胱腑发咳，咳而遗溺。） 例十六 n周，男，35岁。 n主诉：咳嗽有年，时作时止，近届秋凉，因起 居不慎，外感风寒，咳嗽大发。曾去某西医院 检查，诊断为慢性支气管炎急性发作，服止咳 剂一周，效不显，特转中医院治疗。 n证见气喘咳嗽，痰多而稠，难以咯出。心烦， 口渴欲饮。苔薄白微黄，六脉浮数。 n治法：外散寒邪，内清郁热，表里两解。拟麻 杏甘石汤加味：麻黄6克，生石膏24克，杏仁9 克，甘草3克，竹茹3克，毛化红6克，川贝粉( 分三次吞服)6克，三剂，每日一剂，水煎，分 三次服。 n服药三剂，喘咳大减。继以清肺豁痰之剂，调 理旬日而愈。（中国现代名中医医案精华 ） 例十七 n杨明质，三载劳损，咳嗽多痰，大便常滞 ，呼吸急促，卧不着席。诊得右脉数急， 左脉迟软。 n系阴液虚也。仿古救阴液须投复脉，因与 炙甘草汤，令服百剂。逾年来寓谢曰：贱 躯微命，自分必死，幸叨再造，感德不朽 矣。（明清十八家名医医案） 例十八 n张璐玉治包山金孟珍，正月间，忽咳吐清 痰，咽痛。五六日后，大便下瘀晦血甚多 ，延至十余日。张诊其脉，六部皆沉弦而 细。 n此水冷金寒之候也。 n遂与麻黄附子细辛汤，其血顿止。又与麻黄附 子甘草汤，咽痛亦可，而觉心下动悸不宁。询 其受病之源，乃醉卧渴引冷饮所致。改用小青 龙去麻黄加附子，悸即止，咳亦大减，但时吐 清痰一二口。乃以桂、酒制白芍，入真武汤中 与之，咳吐俱止。尚觉背微恶寒倦怠，更与附 子汤（附子、茯苓、人参、白术、芍药）二剂 而安。（古今医案按） 例十九 n刘某之父，年过六旬。1924年9月诊。病 已月余，六脉沉迟无力，舌苔白腻，喜热 饮，咳嗽哮喘而多痰。腹胀且痛，不思食 ，大便秘结二十日不更衣，小便赤而长， 夜难入寐，精神极弱。查前所服方药，均 以清热消食降气为主，且以硝、黄峻剂通 下之，仍不能便，其势较危。 n宜扶阳温化主之，拟真武汤加味：附片 100克，茯苓30克，白术20克，杭芍10 克，干姜30克，北细辛6克，五味子5克 ，一剂见效，二剂后喘、咳约去十之六、 七，三剂则照原方去杭芍，服后痰喘咳嗽 若失，略进饮食。 n第三日方：附片100克，干姜50克，茯苓 50克，砂仁10克，上肉桂10克，(研末， 泡水兑入)，北芪60克， n上方服一剂后，是晚便意迫肛，解出干结黑色 粪便半痰盂许，腹中顿觉舒缓。然因年老气虚 ，解便时用力过盛，旋即昏晕不省人事。急诊 之，气短欲绝，脉沉迟无力，但见白苔已退， 唇舌已转红润，此乃气虚下陷之故。当即以煎 好之汤药喂服。俄顷，人事已省，脉转有神。 原方连服三剂，食增神健，咳喘不作，二便通 达。（吴佩衡医案） 例二十（略） n吴孚先治赵太学，患水气咳嗽而喘，误作 伤风，概投风药，面目尽肿，喘逆愈甚。 n曰：风起则水涌，药之误也。以真武汤 温中镇水，诸症悉平。（续名医类案 ） 例二十一（略） n谢某，男，8个半月。1961年4月21日初诊。 n咳嗽2周，高热4天住某医院。体温39，两肺呼 吸音粗糙，散在中小水泡音。血常规：白细胞 11.51O9/L，中性粒细胞0.58，淋巴细胞0.41 ，单核细胞0.O1。尿蛋白(+)。胸透：左上肺有 片状阴影。诊断：腺病毒肺炎。 n入院后迭进桑菊饮、葛根芩连汤加味、安宫牛黄散 及竹叶石膏汤等均未奏效。遂请蒲老会诊。刻诊： 体温3839，无汗呕吐，下利日10余次。喉间 痰阻，喘促膈动，面色苍白，胸腹微满，脉虚，舌 红无苔。 n蒲老断为表邪郁闭，痰饮阻肺，正为邪遏。 n法予辛温开闭，涤痰化饮。处方射干麻黄汤加减：射干 2.1g，麻黄1.5g，细辛1.5g，五味子30粒，干姜0.9g ，紫菀2.5g，法半夏3g，大枣l枚。 n服两剂后体温降至正常，烦躁渐息，微咳不喘，喉间痰 减，面色渐荣，手足心润，胸腹满除，下利亦减，舌质 红苔少，脉缓。显示郁闭已开，肺气未复。 n治宜益气养阴，化痰止咳。处方生脉散加味：沙参6g， 麦冬3g，法半夏3g，五味子20粒，紫菀2.5g，枇杷叶 9g，生姜2片，大枣2枚。两剂后咳止，一切正常，观 察4天痊愈出院。（四川名家经方实验录） 例二十二 n初某，男，3个月。1961年2月27日初诊。 n主诉：发热4天，咳嗽气促，抽风两次。1961年2月24 日住院。入院后检查：体温39.4，两肺呼吸音粗糙， 有干罗音及小水泡音，以右肺为著。血常规：白细胞总 数12.9109/L，中性粒细胞0.68，淋巴细胞0.32。 胸透：右肺上下野斑片状阴影，肺纹理模糊。诊断：腺 病毒肺炎。 n入院前曾用退热消炎止咳中药罔效。入院后先用土霉素 、红霉素等西药，并投大剂麻杏石甘汤、银翘散加味， 证势依然，停西药邀蒲老会诊。刻诊：体温40，无汗 咳喘，膈动足凉，胸腹满，面色青黄，口周色青，唇舌 质淡，苔灰白，脉浮滑，指纹青直透气关以上。 n蒲老指出：本为感受风寒，始宜辛温疏解，误 用辛凉苦寒，以致表郁邪陷，肺卫不宣。 n治宜调和营卫，透邪出表。桂枝加厚朴杏子汤 加味：桂枝1.5g，厚朴1.5g，前胡1.5g，炙甘 草1.5g，白芍1.8g，杏仁10粒，僵蚕3g，生 姜2片，大枣2枚。服1剂微汗出，热渐退，精 神佳，口周及指纹青均好转，唯喉间水鸣声， 便溏日5次，脉滑不数，舌淡苔秽白。 n营卫虽和，肺气仍闭，湿痰阻滞。法当温宣降逆 化痰。处方射干麻黄汤：射干1.5g，麻黄5g ，紫菀5g，前胡1.5g，炙甘草1.5g，细辛 0.9g，法半夏3g，炒苏子3g，五味子7粒，生姜 2片，大枣2枚。服1剂体温降至36.4，精神好 转，身潮润，足欠温，腹满减，二便如前，面青 白，右肺水泡音较多，左肺较少，脉沉滑，舌淡 苔退。 n表邪已解，肺胃未和。治仿朴姜夏草人参汤加 味：西洋参l.5g，炙甘草1.5g，橘红1.5g，法 半夏3g，川厚朴2.1g，生姜2片。服两剂，咳 减至微，呼吸正常，纳增，大便日12次成形 ，小便多，两肺呼吸音粗，少量干湿哕音，舌 正常无苔，脉沉细滑。 n续以二陈汤加白前、苏子、枇杷叶、生姜调肺 胃，化痰湿。服两剂后，乳食调养，胸透示右 肺片状阴影部分吸收，临床痊愈出院。（四 川名家经方实验录） 例二十三 n陈某，女，30岁。2005年1月30日就诊。 n患者近1个月来咳嗽时好时作，3天前咽痛，胸 闷、气紧，心累，夜间无法平卧，咳吐脓痰， 面色赤。舌尖红，苔白腻，脉弦滑。 n用栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤合瓜蒌薤白半夏 汤法：淡豆豉20g，栀子10g，全瓜蒌30g，薤 白15g，法半夏lOg，枳实10g，厚朴1Og，木 蝴蝶3g，杏仁10g，紫苏10g，生姜10g。 n复诊：服用3剂后，咳嗽、气紧明显缓解，已能 平卧，咽痛减轻，舌腻苔渐退。前方去紫苏， 再服3剂，症状完全消失。（四川名家经方实 验录） 例二十四（略） n王，女，2岁。患儿高热、咳喘，时而抽搐 ，已十余日，住某医院诊断为小儿病毒性肺炎 ，曾大量用抗生素，并输血输氧，体温一直在 39.541，病情危重，邀余会诊。 n诊见：患儿面色苍白，面微肿，印堂色青，口 唇发绀，神识朦胧，咳喘急促，呼吸困难，身 无汗，腹胀大，四肢厥冷，二便失禁。舌质淡 ，苔少，脉沉细，指纹青紫。 n此为寒邪闭郁于表而发热，寒邪闭肺而咳喘， 入里而伤于阳。方用麻黄细辛附子汤治之：麻 黄3g，细辛1g，附子3g，一剂，水煎服。 n药后手足转温，头身微汗出，热势退却，体温 降至37，喘促渐平。此阳气已复，表邪已解 ，但肺气未复，再服以生脉散加芦根、黄芪、 玉竹一剂，继以党参、白术、茯苓、甘草、黄 芪一剂，病愈出院。（名方广用） 例二十五 n王，女，2岁。1981年9月30日就诊 。 n患儿常发咳逆之症，今逢秋又作。咳嗽较 多，痰吐不爽，有时音哑，胃纳较少，二 便如常，舌苔薄白。 n为外邪新受，肺失宣肃，止嗽散加味：荆芥 4.5克，苏叶梗、白前、紫菀各9克，百部10 克，桔梗、橘红、甘草各3克，杏仁、象贝 各6克，三剂。 n服后咳和痰爽，但喉有痰声，遂以二陈加味 治之渐平。此因感凉而咳多，故用止嗽散主 之，加苏梗叶祛风散寒，杏、贝止咳化痰， 以增其效。（董廷瑶幼科撷要） 例二十六 n70岁老年妇女。体胖而血压高。感一点强 风寒时，即引起支气管炎。约自第三日干 咳加剧，伴有胸痛如裂，咳时全身痛楚不 堪，只咯出少量粘痰，极为痛苦。患者有 吸烟嗜好。 n按常例投与瓜蒌枳实汤，迅速痊愈。 n（作者亦吸烟，伤风则经常发生本方证，戒烟后未再服 本方。故本方证似与吸烟有密切关系）（临床应用汉 方处方解说） n备考：瓜蒌枳实汤（回春）：瓜蒌(去壳)、枳实(麸炒) 、桔梗(去芦)、茯苓(去皮)、贝母(去心)、陈皮、片芩(去 朽)、山栀各一钱，当归六分，砂仁、木香各五分，甘草三 分。 n上锉一剂，生姜煎，入竹沥、姜汁少许，同服。外用姜渣揉 擦痛处。 n主治：痰结咯吐不出，胸膈作痛、不能转侧，或痰结胸膈满 闷作寒热气急，并痰迷心窍不能言语者。加减：痰迷心窍， 不能言语，加石菖蒲，去木香；气喘，加桑白皮、苏子。 例二十七 n此为自身之体验。年末严寒之季，连续三 日夜半出诊，身体冷却而引起支气管炎。 无热，咳嗽频发，咯吐大量粘稠痰，咳时 伴有噫气，时时呕吐。全身似有恶寒之冷 象，遇寒与小风即感身冷，已处于机能衰 弱，无元气之境地。 n既不是阳证，又非附子证，故服用苓甘 姜味辛夏仁汤（苓甘五味姜辛夏杏汤）。 服用1次，即觉体温、咳消、精神振作 。一周痊愈。（临床应用汉方处方解说 引自和田正系氏汉方与汉药） 例二十八 n43岁妇女。去年曾患肺炎，8个月前患感冒 ，之后持续咳嗽、咯痰，两侧胸痛，X线检 查数次均无所见，医院诊为喘息症。治疗无 效，食欲不振，呼吸困难，行走不便。每夜 11时、1时、4时咳嗽发作，甚为苦恼。发 作时动悸、冷汗、尿频、咳吐稀痰，背肩痠 痛严重。颜面苍白，微现浮肿象，脉沉细小 数。全腹软而凹陷，心下微紧，胸部可闻及 笛音与小水泡音。舌无苔而生皲裂如荒。 n非热症，为寒证。 n投与苓甘姜味辛夏仁汤，服药一周诸症消 失，食欲增进，1个月后从事轻工作，体 力不感疲乏，体重增加，颜面红润，3个 月痊愈。据人传说，称为奇迹之不再复发 治愈患者。（临床应用汉方处方解说） 例二十九（略） n44岁男子，素体强健。4月前患感冒，发 热咳嗽严重，病情渐进而羸瘦，疲劳，四 肢无力感尤甚，剧咳则咯血痰。体温38 40，脉搏120130次分，细数无力 。咳嗽，盗汗，不眠，便秘，轻度胸胁苦 满，右肺闻及多数罗音，叩之为浊音。 n与柴胡姜桂汤，2日后好转，5日体温降至 36.7，脉搏68次分，咳嗽、盗汗、 不眠均愈。每日行大便。3周后基本痊愈 。（临床应用汉方处方解说引和田正系氏 汉方与汉药） n备考：柴胡桂枝干姜汤：柴胡半斤，桂枝三两 ，干姜三两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二 两，甘草二两。“伤寒五六日，己发汗而复下之 ，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头 汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂 枝干姜汤主之。” 例三十 n45岁妇女。感受风邪太重，引起支气管炎 ，高烧达40。呼吸困难，两肺听到哮鸣 音，心下硬，按之诉有跳痛。初与大青龙 汤，次用小青龙汤加杏仁、石膏，麻杏甘 石汤等无效，5日间持续苦闷，咳嗽不止 ，坐卧不安，并且左胸出现刺痛连及于背 。 n因其相当于“胸痹之病，喘息欬唾，胸背 痛，短气”，与瓜蒌薤白半夏汤，服用1日 ，诸症减轻，2日后热退，喘咳胸痛皆去 ，胸部所见亦消失而痊愈。（临床应用 汉方处方解说） 例三十一（略） n一男子五十余，病伤寒咳嗽，喉中声如鼾 。 n与独参汤，一服而轻，再服而鼾声除，至 三四服，咳嗽亦渐退，凡服参三斤而愈。 （名医类案） 例三十二（略） n江应宿奉叔父方伯之滇南，抵任月余，叔父患 痰嗽气喘，不能伏枕，腰痛，大便秘，小溲淋 沥，胸隔痞闷，呕吐清水。召官医十余曹治之 ，罔效。素有痰火哮喘病，每遇天寒，或饮食 起居失宜即举发，动经旬余，不药亦愈。本欲 不服药，则痞闷、二便胀急难当，命宿诊之。 六脉缓弱无力，右为甚。 n即告之曰：叔父非往昔痰火，此属内伤。盖因 科场选士，劳倦伤脾，兼以长途，雨露受湿， 湿伤脾，脾气虚则肺金失养，清浊相干，阴阳 反作。经曰：浊气在上则生真胀，故痞满而呕 清水，宜分利阴阳，渗湿利水，进四苓散加陈 皮、半夏、竹茹。 n一剂而大小便通利，呕水亦止，是夜伏枕安卧 。次早，换六君子加当归、阿胶、牛膝、麦冬 、五味，诸症悉除。但觉倦怠，时吐稠浊痰一 二口，再单用六君，倍加参、术，少佐贝母、 麦冬、五味，补脾上调理。叔父笑曰：汝十年 之后当以医显。（名医类案） 例三十三（略） n吕某，男，住高雄市。1980年4月17日 就诊。因患咳嗽3个多月不愈，服过多种 治咳的中西药，都无效，其舌苔白腻，脉 象濡缓，身疲，胸满，胃纳不香，吐痰多 泡沫。 n我断为湿咳，处方苍白二陈汤加味：白术10克 ，苍术10克，法半夏10克，橘红5克，茯苓10 克，藿香10克，前胡10克，杏仁10克，甘草3 克，生姜2片。 n服完5剂，告咳嗽近愈，亦不复感觉疲倦，惟胃 纳仍不甚佳，改方用六君子汤加味： n西党参10克，白术10克，茯苓10克，广皮5克 ，姜半夏10克，桔梗10克，紫菀10克，白前 10克，甘草3克，5剂。咳了3个多月，湿去而 脾虚，六君子汤是适症之方。（台北临床三 十年） 例三十四 n陈某，男，70岁。1966年10月患咳，他自己 知道一些治咳的中药，首先买麻黄、杏仁、生 姜、冰糖蒸水喝，曾减轻很多。后来，又买胖 大海、杏仁、川贝蒸服，则未见效。咳了很久 ，服过多种治咳的中西药，都不能治愈。11月 23日，请我诊治，证状是咳嗽多痰，不能平卧 ，痰清稀带沫而易咯出，一天从早到晚，要吐 半痰盂。食欲呆纯、口淡。 n我认定这是寒咳。处方如下：西党参10克 ，白术10克，茯苓10克，姜半夏10克， 广皮5克，干姜3克，细辛2.5克，五味子 3克，炙甘草3克。 n我用这方，3、4日咳嗽即减轻了。后来， 用异功散20余剂，才竟全功。（台北临 床三十年） 例三十五 n张，年二十五岁，四川人。1923年患虚劳 咳嗽，病经数月。始因盗汗，遗精，食少难寐 ，求医无效。近则午后恶寒，发热如潮。面颊 及口唇色赤如艳，自汗、盗汗，夜间尤甚。痰 嗽不爽，咳声嘶嗄，咯血盈碗。耳鸣，眼花， 头常昏晕，气短而喘，精神疲惫，不能入寐。 脉来虚数无力，舌根白腻。查其所服之方，均 以阴虚有热为治，不外清金润肺止咳，滋阴降 火平肝，凉血止血退骨蒸劳热等百十余剂。又 服西药多种，沉疴未起，病势反见日趋沉重。 n方用甘草干姜汤加附子。炙甘草24克，炮 黑姜15克，附片45克，大枣3枚(烧黑存 性) n服一剂，咯血止。再剂则喘咳稍平，精神 较增，再拟四逆汤加味治之：附片60克， 干姜、炮黑姜各15克，西砂仁15克，炙 甘草15克，大枣4枚(烧黑存性)。 n服后痰多而兼杂黑血，此乃得阳药温化运行， 既已离经之血，当随痰浊而排除。遂连进四剂 ，潮热退其半，血痰已不见，各节证情均有所 减，泻下黑酱稀粪，为浊阴下降。脉转缓，稍 有力，饮食略增。病情已大有转机，照前方去 大枣加倍分量，加茯苓30克，白术18克，连进 五剂，颊唇赤色已退，喘定八、九，潮热微作 ，竟得熟寐，咳痰有减，咳声较洪，此肺气之 通达也。再进数剂则潮热已不作，食思倍增， 咳痰更减，唯其周身骤然浮肿，面足尤甚。 n病家因见肿象，不知为阴邪始退、元气来复之兆， 突生疑惧。改延他医诊视，断言“误服附子中毒”所 致，主以绿豆、贝母、寸冬、熟地、洋参、枇杷叶 、当归、泽泻、苏子、腹毛、枳壳、炙草。殊料服 后是晚喘咳顿作，气滞痰涌，身热再燃。于是惊惶 失措，又复促余前往诊视。始知病家苦于不识医理 ，朝夕更医，几使前功尽弃。余仍以诚言相告，力 主大剂辛温，逆流挽舟，以回颓绝。方用：附片 200克，干姜60克，北细辛6克，麻茸4克，上肉桂 12克，(研末，泡水兑入)，茯苓60克，甘草24克 ， n服后出微汗，身热始退。连进三剂后，小 便畅通，浮肿尽消。遂照原方去麻茸加砂 仁15克，五剂后，咳痰减去七、八。饮食 、精神转增。去细辛加口芪、白术各30克 ，再进十剂，诸证悉除。唯元气未充，以 黄芪建中汤加味调理善后，二十余剂则体 健康复。（吴佩衡医案） 例三十六 n一妇人患咳嗽胁痛发热，日晡益甚。 n用加味逍遥散、熟地，治之而愈。年余因 怒气劳役，前症仍作。又太阳痛，或寒热 往来，或咳嗽遗尿。 n此肺气虚肝火盛，而尿脬失制也。用前散 及地黄丸月余而瘥。（续名医类案） n五、总结（略） 中医在咳嗽治疗上积累了丰富的经验，所创制的有 效咳嗽方已难以胜数，据不完全统计（中医方剂大辞 典），古今治疗咳嗽的仅有方名的方剂不下3000余首 。 提示： 一、古今医家在咳嗽方的研制上成绩卓著； 二、咳嗽病证复杂，治疗方法多样。 解决方法： 一、研究咳嗽方分类 二、摸清每类方剂的临床运用指征。 1、麻黄汤 主方：麻黄汤 方证特点：咳声不扬，或咳而兼喘，口 中粘腻，小便不利，面目轻度浮肿。 类方：麻杏石甘汤、小青龙汤、射干麻 黄汤、华盖散、三拗汤、五拗汤、五虎汤 等。 2、半夏类方 主方：二陈汤 方证特点：咳而痰声漉漉，咯痰量多， 或伴胸膈痞闷，头晕心悸，苔腻，脉滑。 类方：五香半夏丸、清气化痰丸、金水六 君煎、杏苏二陈丸、不换金正气散、玄芩 二陈汤、半杏丸、山楂饮等。 3、桑叶类方 主方：桑菊饮 方证特点：咳而少痰，咽痛，鼻塞声重 ，有黄稠涕，汗多，口干，舌尖红，苔薄 而干。 类方：桑杏汤、清燥救肺汤等。 4、柴胡类方 主方：小柴胡去参草枣加干姜五味子方 方证特点：呛咳痰白，或早晚发嚏流涕， 胸闷胁痛，或发寒热，大便溏稀的咳嗽。 类方：四逆散加干姜五味子方、柴朴汤、 柴陈煎、柴防二陈汤等。 5、桑白皮类方 主方：泻白散 方证特点：咳嗽气喘，甚则气急，发热， 日晡尤甚，皮肤蒸热，面肿，舌红，苔薄 黄，脉数 。 类方：加减泻白散、石膏知母汤等。 6、地黄类方 主方：六味地黄丸 方证特点：虚劳久咳，咳嗽晡甚，吐血 ，鼻衄，鼻渊，潮热盗汗，五心烦热，或 口干作渴，或小便赤数，两足热痛。 类方：八味地黄丸、益阴肾气丸、滋肾 汤、百合固金汤、麦味地黄丸等。 二、咳嗽选方的重要指征 1、咳声 咳声不扬肺气未宣麻黄类方； 咳而痰声漉漉痰阻肺气半夏类方； 干咳声音嘶哑肺津受伤桑叶类方。 2、痰的色质量 无色透明，质清稀量多寒饮选含 干姜、细辛、五味子的温化寒饮类