右侧腹膜后脓肿课件

“卡文”杯 第一届外科中青年医师综合技能展示大赛 【病例讨论】右侧腹膜后脓肿 作者:王家兴 医院:福建医科大学附属第一医院 科室:胃肠外科1区 时间:20100330 2 【一般资料】： 患者 陈XX 性别 男 年龄 78岁 体重 48kg 身高 155cm 【主诉】： 腹痛伴右腰痛20余天 （2010929日入院） 【病史】： 患者2009-09-08无明显诱因出现持续性全腹隐痛伴右侧腰痛，体位改变 腹痛及腰痛未缓解，并出现恶心、呕吐胃内容物，伴眼黄及尿黄，进食后 腹痛及呕吐症状加重，家人送其至外院就诊，查血常规：WBC 17.2G/L， NEU% 86%，HGB 109g/L；肝功：TBIL 51umol/L，DBIL 19umol/L； B超：胆总管上段扩张；CT：胆囊表面局限性增厚，考虑胆囊炎；结肠及右 腰大肌炎症。予解痉、抗炎、补液等治疗1周，未再呕吐，但腹痛症状仍未见 缓解。 2009-09-16患者出现右髋关节疼痛及活动受限，伴双下肢浮肿，再查 血常规：WBC 16.4G/L，HGB 84g/L；肝功：TBIL 26.9umol/L，DBIL 7.6umol/L，ALB 21.8g/L；B超：右下腹相当于麦氏点处占位性病变，阑尾 炎可能，肝外胆管扩张；右下肢血管超声未见异常。继续抗炎、补液等治疗1周 后症状仍未缓解，复查血象：WBC 24.7G/L，HGB 50g/L。 2009-9-29患者为求进一步明确诊治来我院急诊科就诊，查血常规： WBC 24.5G/L，NEU% 82.3%，HGB 52g/L；肝功： TBIL 29.2umol/L，DBIL 11.3umol/L，AST 75U/L，ALB 19.2g/L。 CT：1.肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常；2.右侧腹膜后腰大肌旁脓肿 形成；3.右髋关节周围肌肉异常改变，考虑为炎症；4.双下肺轻度压缩性 肺不张，双侧少量胸腔积液。予抗感染、补液治疗，并输血400ml，症状 仍未见缓解，拟“弥漫性腹膜炎”收入我科。 【体检】： 平车入病室，淡漠嗜睡，结膜苍白，体温36.5； 腹肌略紧张，右下腹饱满、深压痛，右腰部叩痛，肝脾肋下未触及， 未扪及包块，Murphy征（-）。腹部叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨 中线第五肋间，肝无叩痛，右肾区叩击痛（+），左肾区叩击痛（）， 因患者疼痛剧烈，移动性浊音未查。听诊肠鸣音弱。右髋关节屈曲位， 明显压痛，外展受限。 【辅助检查】： 2009-09-29血常规：WBC 24.5G/L，NEU% 82.3%，HGB 52g/L； 肝功：TBIL 29.2umol/L，DBIL 11.3umol/L，AST 75U/L，ALB 19.2g/L。 骨盆正位片：骨质未见异常，右侧髋关节重叠区见低密度影，与腹腔肠管影 相连。 B超：1、胆总管上段增宽，管腔内透声差；2、主胰管稍增宽；3、胆囊壁 毛糙。 CT：1.肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常；2.右侧腹膜后腰大肌旁脓肿 形成；3.右髋关节周围肌肉异常改变，考虑为炎症；4.双下肺轻度压缩性 肺不张，双侧少量胸腔积液。 【诊断】： 1、腹痛、右腹股沟区疼痛查因：急性阑尾炎？腰大肌旁脓肿？右髂窝脓肿？ 2、重度贫血 【治疗经过】： 1.2009-9-29 22:30pm在全麻下行剖腹探查阑尾周围脓肿引流术。探查： 盲肠表面附少量脓液。见阑尾位于腹膜后位，阑尾根部溃烂穿孔，触诊后腹膜可及波 动感，于波动感最明显处切开，见大量脓液流出，手指探入脓腔可及分隔，将 分隔打通后吸引出约50ml脓液，用大量生理 盐水和甲硝唑溶液冲洗脓腔， 并于脓腔留置胶管引流并切除阑尾，根部缝扎。 2.术后患者腹痛好转，腹腔引流管中出现少量肠内容物及少量脓液。经过引流管 造影发现盲肠外瘘，继续引流，抗炎治疗，肠外营养后肠瘘治愈。 恢复肛门排气排便后进食半流食，体温趋向正常， 但是血常规中仍提示感染，右侧腹股沟区及右侧大腿上段肿胀渐加剧，红，皮温 增高，压痛。 20101011复查CT 20101011在腰麻下在腹股沟韧带上方取横切口和腹股沟韧带 下方取纵切口，引流出500ml脓液，并在切口内放置多根引流管，术后反复 冲洗，脓腔渐消失，痊愈出院。 第一、第二次手术中脓液培养均为大肠杆菌。 【病理】： 急性穿孔性阑尾炎。 【讨论】 1.该患者入院时从病史、体检、辅助检查中能够提示 后腹膜区、右侧髂窝区脓肿形成； 脓毒败血症（systemic inflammatory response syndrome ） 2.但是导致脓肿形成原因很难立即考虑是阑尾周围脓肿，临床上最常见 的阑尾周围脓肿，其脓壁往往是回盲部，小肠，大网膜，前腹壁、后 腹膜等构成，而腹膜后阑尾炎症后形成腹膜后脓肿例数应该是少数。 3.其他的腹膜间位脏器穿孔形成的脓肿在本病理中也不能排除，如升结肠 病变穿孔导致腹膜