周景芬紫癜性肾炎课件

病例讨论 15床 周景芬 56/W 2015-5-24 朱辉 现病史 o 周景芬，56岁 o 发现血糖升高4年，咽痛1天 o 于2015-05-07 11:00入院。 现病史 o 自此次发病以来精神可，无发热 o 无情绪易激动、暴躁 o 无心悸、出汗 o 无腹痛、腹泻 o 大便基本正常 既往史 o 高血压病史10余年，目前口服“苯磺酸氨氯地平 5mg 2/日，氯沙坦钾50mg 1/日”。 o 4年前曾患腔隙性脑梗塞，经治疗未遗留后遗症。 o 1个月前因“过敏性紫癜（混合型）”曾于沧州市中 心医院住院治疗，于2015-3-12予地塞米松治疗 ，并逐渐减量，后紫癜逐渐消退，腹痛缓解，于 2015-3-31强的松减量为25mg/日，建议加用环 磷酰胺，患者拒绝。24小时尿蛋白定量：9.39g， 于2015-4-3强的松改量为40mg/日，并于2015- 4-22予环磷酰胺0.4g静冲。 o 曾检查诊断为糖尿病视网膜病变（ou） 个人史 o 无烟酒史 o 无长期外地居住史 o 无糖尿病等家族遗传性疾病病史 入院查体 T：36.8 P：78次/min R：20次/min BP：155/90mmHg 发育正常，体型肥胖，咽部稍充血，心肺腹未见异常，双下肢 不肿。 心电图：大致正常。 身高1.64m，体重：75kg，BMI：27.89kg/m2 入院后辅助检查 o血常规：白细胞18.15*109/L，中性粒细胞92.7%，单核百 分比1.3%，淋巴细胞5.5%，中性粒细胞17.16*109/L。出 院前复查血常规：白细胞12.53*109/L，血红蛋白102g/L， 红细胞压积31.1%，平均红细胞血红蛋白含量26.8pg，中性 粒细胞8.25*109/L。 o心肌酶：AST 13U/L，余正常 o肾功能：BUN 9.95mmol/L，CREA 113.7umol/L，余正常 。出院前复查肾功能：胱氨酸蛋白酶抑制素C 2.69mg/L。 o尿常规：蛋白质3+，潜血3+，镜检：RBC 30-35个/HP。 o钾钠氯、血凝试验、二氧化碳结合力正常 入院后辅助检查 o 胸CT：双肺感染，双侧胸膜局限增厚，主动脉壁 及冠脉钙化，纵隔内结节影，肝脏斑点状高密度影 o 肝功能：TP 42.9g/L，GLO 17.4g/L，ALB 25.5g/L，余正常 o 血脂：TG 2.37mmol/L，APO-B1 1.41g/L， HDL-C 1.94mmol/L，LDL-C 4.34mmol/L， APO-A1 12.36mmol/L，CHOL 7.85mmol/L， 余正常 o 患者于2015-5-9出现右侧鼻唇沟变浅伴右上肢麻 木，头晕不适，查右上肢肌力V-级，头CT：双侧 基底节区腔隙性脑梗塞，脑白质稀疏，脑萎缩，内 三科会诊后考虑为脑梗死，后循环缺血 治疗 o 入院后予抗感染（头孢呋辛）、改善脑循环 （阿魏酸钠）、胰岛素控制血糖、预防骨质 疏松（钙尔奇D、骨化三醇）、控制血压（ 苯磺酸氨氯地平）、减少尿蛋白（氯沙坦钾 ）激素及免疫抑制剂（环磷酰胺，累计0.8 ）冲击治疗。 病例特点 o 中年女性，发现血糖升高4年，咽痛1天于入 院。 o 既往有高血压病史、过敏性紫癜及紫癜性肾 炎的病史，目前已应用激素加免疫抑制剂（ 环磷酰胺，累积量0.8）治疗。 o 1个月前检查诊断为亚临床甲状腺功能减退 症。 病例特点 o 体型肥胖，BMI 27.89kg/m2 o 有神经定位体征，鼻唇沟变浅，右上肢麻木，右上 肢记录肌力V-级，头CT：双侧基底节区腔隙性脑 梗塞，脑白质稀疏，脑萎缩，内三科会诊后考虑为 脑梗死，后循环缺血 o 胸CT：双肺感染，双侧胸膜局限增厚，主动脉壁 及冠脉钙化，纵隔内结节影，肝脏斑点状高密度影 o 24小时尿蛋白定量10.09g/L o 血白蛋白25.5g/L 目前诊断 o 糖尿病，糖尿病视网膜病变（ou） o 急性上呼吸道感染 o 脑梗死，后循环缺血 o 过敏性紫癜（混合型），紫癜性肾炎 o 高血压病 o 亚临床甲状腺功能减退症 o 高脂血症 * 一、定义一、定义 o紫癜性肾炎(anaphylatic purpura nephritis)是指过敏性紫癜 (Henoch-SchonleinPurpura，HSP，以坏死性小血管炎为主要病 理改变的全身性疾病，可累及全身多器官)出现肾脏损害时的表现。 过敏性紫癜定义 o 过敏性紫癜(Henoch- SchonleinPurpura，HSP）是系统 性血管炎的一种，以皮肤瘀斑或紫癜以及 含IgA的免疫复合物在组织沉积为特征， 多见于小儿，男女比例为2:1，肾脏累及 在HSP中十分常见，其严重程度与肾外 表现不一致，20-50%HSP患儿有不同 程度的肾脏受累，成人肾脏累及更常见更 严重。 过敏性紫癜病因 o过敏性紫癜病因未明，许多患者有近期感染史，但未能证明本 病与链球菌感染有肯定关系。其病因可为细菌、病毒及寄生虫 等感染所引起的变态反应，或为某些药物、食物等过敏，或为 植物花粉、虫咬、寒冷刺激等引起。常与以下因素有关： o感染：有1/3病例起病前14周有上呼吸道感染史,常见病原 体有：病毒：柯萨奇、EB病毒、腺病毒、水痘病毒、风疹病毒 、乙肝病毒等。细菌：沙门氏菌、军团菌、溶血性链球菌等。 支原体、阿米巴原虫、蛔虫。 o药物：抗生素、磺胺类、异烟肼、卡托普利等。 o食物：鱼、虾蟹等. o冷刺激，植物花粉、虫卵、蚊虫、疫苗接种，动物羽毛、油漆 等。 o也可有少部分无任何病因。 发病机制 o 1.过敏性紫癜是一种由免疫复合物介导的系统性小血管 炎，为IgA循环免疫复合物相关的小血管炎， HSP与 IgA肾病的肾脏组织学病变相似，在双胞胎腺病毒感染 后同时发生的HSP及IgA肾病则进一步支持两者具有相 同的致病机制。 HSP与IgA肾病患者肾脏内都有以IgA 为主的免疫球蛋白沉积，但肾脏损害至少部分由IgG所 介导，肾脏病变病程和循环抗体的滴度大致平行，这些 抗体在HSP无肾累及的患者中并不出现，紫癜性肾炎也 属免疫复合物性肾炎，其发病主要通过体液免疫，但也 涉及细胞免疫，一些细胞因子和炎症介质，凝血机制均 参与本病发病。 发病机制 2.本病发病有种族倾向，有一些研究提示本病与遗传有一定 关系. 病理 o 典型的肾小球病变为系膜增生型肾小球肾炎 ，可伴不同程度新月体形成，系膜增生和基 质扩张可为局灶性，亦可为弥漫性，严重病 例时单核及多核细胞可浸润肾小球毛细血管 丛引起毛细血管袢坏死，通过单克隆抗体染 色，发现浸润的细胞为单核细胞、巨噬细胞 及CD4、CD8 T细胞等。有些病例呈膜增生 型，出现肾小球基底膜双轨征，脏层、壁层 上皮细胞增生，新月体形成。小管间质萎缩 及间质纤维化与肾小球损伤程度相一致。 病理 o 电镜下可见系膜细胞增生，基质增加，有广 泛的系膜区、内皮细胞下不规则电子致密物 沉积，偶见上皮细胞下电子致密物沉积，伴 基底膜断裂，管腔内有中性粒细胞、血小板 及纤维素等。 病理 o 免疫荧光以IgA 呈颗粒样在系膜区广泛沉积 ，也可由IgG、IgM、C3、备解素和纤维蛋 白相关抗原的沉积，大部分分布在系膜区， 亦可在内皮细胞下。 国际儿童肾脏病理研究会病理变化分6级 o I 级：为微小病变。光镜下肾小球正常，免疫荧光可在 系膜区见到免疫蛋白沉积，电镜下系膜区有电子致密物 沉积。 o II 级：为单纯系膜增生。 (a)局灶性； (b)弥漫性 o III 级：系膜增生，(a)局灶性/节段性； (b)弥漫性， 75%新月体形成/节段性病变 。 o VI 级：假性系膜毛细血管性肾炎（假性膜增殖性肾炎 ） 世界卫生组织(WHO)病理分级 o I：包括微小病变，微小病变伴局灶节段性 明显，局灶性增生性肾小球肾炎轻度。 o II：包括弥漫性增生性肾小球肾炎轻度，弥 漫性增生性肾小球肾炎轻度伴局灶节段性明 显。 o III：包括局灶性增生性肾小球肾炎中等度， 弥漫性增生性肾小球肾炎中等度。 o IV：包括弥漫性增生性肾小球肾炎重度，终 末期肾。 过敏性紫癜临床表现 o肾外症状 o1.皮疹：为本病首发和主要临床表现, 表现发生在四肢远端、 臀部及下腹 部, 多对称性分布, 稍高于皮肤表面, 可有痒感, 12 周后逐渐消退, 常 可分批出现。从紫癜到肾脏损害间隔时间少于2周。 o2.关节症状：是本病常见症状,特点为多发性、非游走性, 多发于踝关节的 关节痛，少数发生在腕和手指。 o3.胃肠道症状：腹痛最常见，以脐周和下腹部为主，为阵发性绞痛。有时 可被误诊为急腹症，腹痛可伴恶心、呕吐及血便，儿童有时可发生肠梗阻 、肠套叠和肠出血。 o4.其他：淋巴结肿大, 肝脾肿大及神经系统受累如头痛、抽搐和行为异常 等。 o肾脏表现 o主要表现为尿异常,表现蛋白尿、 血尿，部分患者有肾功能下降。有的仅 是无症状性的尿异常。如果蛋白丢失过多，亦可出现肾病综合征的表现， 如果血尿、蛋白尿长期持续存在，亦可伴有肾功能减退，最后导致慢性肾 功能衰竭。过敏性紫癜导致肾受累的比例为20%50%，男性患者多于 女性。 诊断 o 本症诊断主要依靠典型皮肤、关节、胃肠道及 肾脏受累的临床表现和免疫荧光下发现IgA在 皮肤或肾脏组织沉着的病理改变。 鉴别诊断 o本病肾脏病理改变与IgA肾病难以区分，但本病的肾小球毛细 血管袢坏死及纤维沉着程度较重。 o以皮疹及肾炎综合征为表现的临床综合征除本病外应与原发性 及及其他继发性小血管炎相鉴别。本病皮肤小血管炎及肾小球 免疫球蛋白以IgA为主，而原发性小血管炎则常无免疫球蛋白 沉着，其他继发性小血管炎（SLE、冷球蛋白血症等）则为 IgG及IgM沉着为主。当皮疹等肾外表现不明显时，应注意与 急性链球菌感染后肾炎相鉴别，本病血清C3及抗”O”滴度正常 ，而IgA及含IgA成分的循环免疫复合物，IgA-FN等常可升高 。注意检查肾外表现，必要肾活检以明确诊断，在儿童，本病 还应与其他凝血功能异常如抗磷脂抗体综合征及败血症相鉴别 ，在成人则应与其他自身免疫性疾病如过敏性血管炎及SLE相 鉴别。 紫癜性肾炎分型治疗流程 分型 治疗细则 孤立性血尿或病理I级 仅对过 敏性紫癜进行相应治疗，镜下血尿目前未见有确切疗效的文献报道。应密切 监测 病情变化，建议至少随访35年。 孤立性蛋白尿、血尿和蛋白 尿或病理IIa级 血管紧张 素转换 酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张 素受体拮抗剂(ARB)类药 物有降蛋 白尿的作用。雷公藤多甙1mg/(kgd)，分3次口服，每日剂量不超过60mg，疗程3 个月。但应注意其胃肠道反应、肝功能损伤 、骨髓抑制及可能的性腺损伤 的副作用。 非肾病水平蛋白尿或病理II b、a级 用雷公藤多甙1 mg/(kgd)，分3次口服，每日最大量不超过60mg，疗程36个月 。或激素联合免疫抑制剂治疗，如激素联合环磷酰胺，联合环孢 素A或他克莫司治疗 。 肾病综合征或病理b、IV 级 该组临 床症状及病理损伤 均较重，现多倾向于采用激素联合免疫抑制剂治疗，其中 疗效最为肯定的是糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）治疗。若临床症状较重、病理 呈弥漫性病变或伴有新月体形成者，可选用甲泼尼龙冲击治疗，1530mg/(kgd) 或1000mg /(1.73 m2d)，每日最大量不超过1g，每天或隔天冲击，3次为一疗程 。CTX剂量为0.751.0g/m2静脉滴注，每月1次，连续 用6个 月后，改为每3月静 脉滴注1次，总量一般不超过8g。肾功能不全时，CTX 剂量应减半。 紫癜性肾炎分型治疗流程 分型治疗细则 急进性肾炎或病 理、V级 这类临 床症状严重、病情进展较快，现多采用三至四联疗 法，常用 方案为：甲泼尼龙冲击治疗12个疗程后，口服泼尼松+环磷酰胺 片(或其他免疫抑制剂)+肝素+双嘧达莫治疗。 血浆置换 临床表现为 急进性肾炎、肾活检显 示有大量新月体形成（50%） 的紫癜性肾炎，进展至终末期肾功能衰竭风险 极大，这类 重型病例 应采取积极治疗措施，如血浆置换。临床研究显示，在激素和细胞 毒药物基础上联合血浆置换、或单独应用血浆置换，可减轻肾损 害，延缓肾 功能衰竭进展速度。 预后 o 大多数HSP有肾脏累及的患者短期预后良好，在平 均18个月随诊中，儿童和成人的HSP肾炎的完全 恢复率可达94%和89%，在儿童，HSP活动通常 能自行缓解，大多数患者仅为局灶性肾小球受累， 比偶先为一过性血尿、蛋白尿，肾脏预后良好，症 状多在几个月内消失。HSP复发十分常见，大约 1/3，尤其肾脏受累患者，表现为急性肾衰竭或肾 病综合征者，肾活检发现新月体形成者，也能自行 缓解，重症患者长期预后不佳，不少最终发展为肾 衰竭，下列病变及活检结果通常提示预后不佳：肾 病综合征、肾功能不全、高血压、新月体肾小球肾 炎（50%）以及小管间质性肾炎。 定义 o IgA肾病，全称“系膜增生性IgA肾病”，是 一项免疫病理描述性的诊断概念。 o 特点：系膜区有以IgA或IgA为主的免疫复 合物沉积的肾小球肾炎 o 是一种进展性疾病，是我国ESRD首要原因 。进展的危险因素主要有肾小球硬化、肾间 质纤维化、高血压、大量蛋白尿、肾功能减 退。 分类 o 原发性病因未明 o 继发性 o 继发性常见原发病：过敏性紫癜、病毒性肝 炎、肝硬化、SLE、强直性脊柱炎、RF、混 合型结缔组织病、结节性多动脉炎、结节性 红斑、银屑病、溃疡性结肠炎、克隆病、肿 瘤、艾滋病等。 原发性IgA肾病 病因及检查 o多在上呼吸道感染（或急性胃肠炎、腹膜炎、骨髓炎等）13天 后出现易反复发作的肉眼血尿，持续数小时至数天后可转为镜下 血尿，可伴有腹痛、腰痛、肌肉痛或低热。部分病人在体检时发 现尿异常，为无症状性蛋白尿和（或）镜下血尿，少数病人有持 续性肉眼血尿和不同程度蛋白尿，可伴有水肿和高血压。 o大多数无异常体征，部分病人可有双肾区叩击痛，水肿和轻、中 度血压升高。 o多为轻、中度蛋白尿（50% （T 0/1/2） 其他资料： 肾小球总数 伴毛细血管内皮增殖的肾小球数 毛细血管外增殖 全球硬化 局灶性肾小球硬化 IgA肾病治疗的决定因素 o 临床表现 o 疾病进展危险因素 镜下血尿 肉眼血尿 急性肾损伤 新月体性IgA肾病 蛋白尿1g/d 肾病综合征 高血压 GFR进行性下降 缓慢进展型IgA肾病的治疗 IgAN 2：抗蛋白尿治疗 指南2.1+2.2 * 建议给蛋白尿1g/d的患者长期服用ACEI或 ARB（1B） * 如蛋白尿0.51g/d（儿童蛋白尿0.51g/1.73 ），建议使用ACEI或ARB治疗（2D） IgACE：ACEI治疗儿童与年轻人IgA肾病 66例患者，935岁，尿蛋白1 50 ml/min/1.73m2，终点：Ccr降低30%或 蛋白尿增加3.5 g/d IgAN 2：抗蛋白尿与抗高血压治疗 指南2.3+2.4 * 蛋白尿1g/d者， 血压的靶目标值50%） IgAN 激素+CTX治疗的效果 IgAN4：免疫抑制剂 指南4.1 建议在某些高危IgA肾病患者（ GFR50ml/min, 肾功能恶化，明显的蛋白尿 ，但无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血压 和抗蛋白尿治疗后，采用皮质激素加环磷酰 胺（继以硫唑嘌呤）治疗（2D） 骁悉治疗IgA肾病 国家 骁悉/安慰 剂 S-Crea 蛋白尿 基线值 组织学 ACEI AT-Bl 结果 骁悉 vs 对照 比利时 n=21 n=12 76% 1.50.1 1.40.1 1.90.3 1.30.4 等级 Churg 骁悉无作用 美国 n=17 n=15 85% 2.61.2 2.20.7 2.71.6 2.71.4 70% 等