咳嗽与咳痰呼吸困难胸痛课件

咳嗽与咳痰 (Cough 痰液静置 后可呈分层现象-上层为泡沫、中层为 浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎屑 3. 脓痰有恶臭气味: 提示厌氧菌感染 4. 黄绿色或翠绿色痰: 提示绿脓杆菌感染 5. 痰白粘稠、拉丝、难以咳出: 提示白色 念珠菌感染 6. 大量稀薄浆液性痰含粉皮样物: 提示棘 球蚴病(包虫病) 7. 淡红色或乳白色有弹性、较韧的树枝状 物: 提示纤维素性支气管炎 8. 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰: 提 示弥漫性肺泡癌 咳嗽咳痰是呼吸系统疾病的常 见症状，临床上应根据咳嗽的性质 、时间与节律、声音特点及痰的性 状和量判断其临床意义。 小 结 胸 痛 (Chest Pain) 病 因 1. 胸壁疾病:皮下蜂窝组织炎、带状疱疹、非 化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、 多发性骨髓瘤等 2. 心血管疾病: 心绞痛、急性心梗、急性心包 炎、主A夹层破裂等 n呼吸系统疾病: 胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸、 血胸、肺炎、肺癌等 n纵膈疾病: 纵膈炎、肿瘤、反流性食管炎、 食管裂孔疝、食管癌等 n其它: 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞、肝癌等 机 制 胸部感觉神经纤维: 肋间神经感觉纤维、支 配心脏和主A的交感神经纤维、支配气管与 支气管的迷走神经纤维、膈神经的感觉纤维 放射痛(radiation pain): 来自内脏的痛觉冲 动直接激发脊髓体表感觉神经元, 引起相应 体表区域的痛感。 刺激因子 (缺氧、炎症、 肌张力改变、 肿瘤浸润) 胸感觉神经 纤维产生 痛觉冲动 大脑皮质 痛觉中枢 胸痛 临床表现 1. 发病年龄: 中轻年: 结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌 病 40岁: 心绞痛、心肌梗死、肺癌 2. 胸痛部位: 疼痛及放射部位 胸壁疾病:局限、压痛; 炎症, 红、肿、热、痛 带状疱疹: 患侧剧痛 (沿肋间神经分布) 食管纵隔疾病: 胸骨后 心绞痛、心梗: 心前区、胸骨后; 放射左肩、臂、手指、颈、面 颊 自发性气胸、胸膜炎、肺梗塞: 患侧腋前、中 主A夹层破裂: 胸背部 放射下腹、腰、腹股沟及下肢 肺尖部肺癌: 肩部、腋下, 放射上肢内侧 3. 胸痛性质: 带状疱疹:持续刀割样或灼痛、剧烈难忍 食管炎: 烧灼痛 心绞痛、心梗: 紧缩感或压迫感；恐惧、频死 感 干性胸膜炎: 尖锐刺痛或撕裂痛 肺癌: 闷痛; 肺梗塞:突然刺痛或绞痛 主A夹层破裂: 突发撕裂剧痛 4. 持续时间: 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血: 阵发性(心绞痛) 炎症、肿瘤、栓塞或梗塞: 持续性(心肌梗死) 5. 影响胸痛因素: 心绞痛: 劳累、体力活动、紧张诱发; 阵发数 分钟, 休息或服硝酸甘油缓解, 心梗无效 胸膜炎: 深呼吸与咳嗽加剧, 停止胸廓运动缓 解 反流性食管炎: 饱餐后出现, 卧位加重; 服抗酸剂和促动力药缓解 胸痛多由胸腔脏器炎症、肿物、 血供失常所致。自发性气胸、横 膈和胸壁疾病也可有剧烈的胸痛 。 临床诊断要注意发病年龄、疼 痛部位、性质、程度、时间、诱 因、影响因素等特点分析、鉴别 。 小 结 呼吸困难 (Dyspnea) 呼吸困难: 患者感到空气不足，客 观表现为呼吸费力，重者鼻翼扇动、 张口耸肩、呼吸辅助肌参与活动，甚 至发绀，并有呼吸频率、深度与节律 的异常。 概念 病因与机制 一、呼吸系统疾病 1. 气道阻塞: 水肿、异物、肿瘤、气管受压 2. 气管疾病: 支气管哮喘、慢性支气管炎、 支气管肺癌 n肺疾病: 炎症、水肿、脓肿、不张、肺间 质病 n胸廓、胸膜疾病: 气胸、积液、胸膜增厚 、胸廓外伤或畸形 5. 神经-肌肉疾病: 呼吸肌麻痹(脊髓灰质 炎、神经炎、肌无力、药物) 6. 膈运动障碍: 膈肌麻痹、肠胀气、腹水 、巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期 气道阻塞胸廓与膈运动 呼吸肌功能 活动受限 肺通气量 肺泡PaO2 二、心血管系统疾病 各种原因所致的心力衰竭、心包压 塞、原发性肺动脉高压和肺栓塞。 1. 左心衰竭: 高心病、冠心病、风心病 、输血输液过多过快 左心功能 肺淤血 弥散功能 间质性肺水肿 血管壁增厚 心肌收缩力 心室负荷 端坐呼吸(Orthopnea): 平卧位时呼 吸急促, 被迫取半坐位或坐位, 呼吸困难 可缓解。 肺血容量: 身体水平位站立位500ml 肺活量原因: 心脏增大、肺淤血、顺应性 仰卧位变为坐位: 血容量重新分配 右心房高于 内脏、下肢 回心血流 肺淤血 肺顺应性 肺活量 呼吸困难缓解 夜间阵发性呼吸困难(Paroxysmal nocturnal dyspnea): 入睡1-2h后, 突 感胸闷憋气或呼吸困难而惊醒, 被迫坐起, 30min后逐渐缓解。 发生机制与肺淤血有关，参与因素: 夜间迷走神经(+)冠状A收缩心肌供血 ； 小支气管收缩肺泡通气 仰卧位时静脉回心血量 肺淤血 仰卧位时膈肌 肺活量 夜间呼吸中枢敏感性 对轻度缺O2 迟钝 2. 右心衰竭(肺心病) 呼吸困难机制: 右心房与上腔V压, 刺激压力感受器反 射性兴奋呼吸中枢； 静脉血流, 氧利用率, 血氧含量, 酸性 代谢产物, 刺激呼吸中枢; 淤血性肝肿大、腹水及胸水, 使呼吸运动 受限、肺受压, 气体交换面积。 三、中毒性呼吸困难 1. 酸中毒: 急慢性肾衰、糖尿病酮症、肾小管 性酸中毒-酸性产物刺激呼吸中枢, 兴奋性 2. 急性感染与传染病:刺激呼吸中枢, 呼吸加快 n药物和化学物质中毒: 吗啡、安眠药: 抑制呼吸中枢 CO或亚硝酸盐: 与Hb结合、携O2能力 组织缺O2 刺激性气体、有机磷: 气道分泌、肺毛 细血管通透性气道、肺泡分泌物、漏出 物 四、神经精神性呼吸困难 1. 器质性颅脑疾患: 外伤、脑血管病、炎症、 肿瘤-颅内压、供血呼吸中枢兴奋性 n精神心理疾病: 癔病-精神或心理因素呼吸 频率, 自觉呼吸困难 五、血液病 见于重度贫血。 贫血红细胞携O2 组织缺O2 大出血、休克缺血、BP 刺激呼吸中枢 临床表现 一、肺原性呼吸困难(三种类型) 1. 吸气性呼吸困难: 气管异物、喉痉挛或水 肿、肿瘤、喉炎或白喉 特点: 吸气费力 三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋 间隙在吸气时明显下陷） 伴高调性吸气性喉鸣 2. 呼气性呼吸困难: 下呼吸道阻塞性疾病 特点: 呼气费力 呼气延长而缓慢 伴有干啰音 呼吸困难呈发作性, 伴弥漫性哮鸣 音-支气管哮喘 3. 混合性呼吸困难: 肺实质或肺间质病变, 胸 廓、膈肌、胸膜与神经-肌肉疾病 特点: 吸气、呼气都困难 呼吸浅、快 伴呼吸音异常或病理呼吸音 二、心源性呼吸困难 主要见于心力衰竭。 左心衰竭呼吸困难特点: 活动时加重, 休息后缓解 仰卧位加重, 坐位减轻 夜间阵发性呼吸困难, 重者发绀、大汗 、 呼吸哮鸣音、粉红色泡沫样痰 、肺湿性罗音-心源性哮喘(cardiac asthma) 三、中毒性呼吸困难 1. 酸中毒: 呼吸深长而规则(Kussmaul呼吸) 呼出气体为尿(氨)味-尿毒症 烂苹果味-糖尿病酮症 2. 异常Hb衍化物或氰化物中毒: 深快、浅慢 n镇静药或麻醉药中毒: 呼吸表浅、缓慢 节律异常: Cheyne-Stokes呼吸(潮式呼吸 ) Biots呼吸(间停呼吸) 四、神经精神性呼吸困难 n颅脑疾患: 呼吸慢、深 伴鼾声和呼吸节律异常: 呼吸遏制(吸气突 然终止)、双吸气(抽泣样呼吸) n癔病: 呼吸表浅、频数 叹息样呼气 呼吸性碱中毒:口周、肢体麻木、手足搐 溺 呼吸困难是呼吸功能不全的一 个重要症状，主要见于呼吸系统 疾病和心血管系统疾病。 临床常见的呼吸困难表现有吸 气性