尿路感染抗生素的合理应用ppt课件

尿路感染抗生素的合理应用 2012.4.16. 赖德源 孙逸仙纪念医院肾内科 本次会议主题 尿路感染的概况 尿感临床特点和诊断 尿感抗生素的合理应用 尿路感染的概况 尿路感染是各种病原微生物在泌尿系统中生长、繁殖引起 的尿路感染性疾病。 发病率女性明显高于男性，比例约8:1，多见于育龄期妇 女、老年人；男性极少发生尿路感染，但50岁以上男性常 因前列腺肥大，尿感发生率相应增高。 G-杆菌为尿路感染常见致病菌，其中以大肠埃希菌最常见 （占80%90%），其次为变形杆菌、克雷伯杆菌。约 5%10%的尿路感染由G+球菌引起，主要是粪链球菌和 凝固酶阴性葡萄球菌。不同临床类型的尿感细菌谱不同。 院内尿感G-杆菌约占70，主要为肠杆菌科和假单胞菌； G+球菌约占20，主要为葡萄球菌和肠球菌；真菌性尿感 呈增多趋势。 复杂性尿感的病原菌谱有年代的差异，临床常见病原菌耐 药性较高,并呈逐年上升趋势。 单纯性膀胱炎病原学 JAMA,1999;281:736-38 复杂性尿感病原学 Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659 院内尿感病原学 Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659 尿路感染的临床特点与诊断 典型的尿路感染有尿路刺激征、全身感染中毒症状、腰 部不适及肾区叩击痛等，结合尿液改变和尿细菌学检查可 明确诊断。尿路感染的确诊有赖于尿液细菌学证据，凡有 真性细菌尿者均可确诊尿路感染。 感染部位： 下尿路（尿道炎、膀胱炎） 上尿路（肾盂肾 炎、肾脓肿） 发作形式 初发或孤立发作 反复发作性感染：每年发作3次或每半年发作2次 复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内 再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外 病程：急性、慢性 易感因素和基础疾患：单纯性、复杂性 无症状菌尿 尿路感染抗生素的合理应用 合理应用抗生素的要点： 及时提出临床诊断，细菌性感染方有指征应用抗菌素。 尽早开始经验治疗，以流行病学调查资料为依据，在未有 细菌培养和药敏实验结果前，宜先用对G-杆菌有效的抗生 素。 尽早明确病原学诊断，要重视收集微生物检测标本及时送 检，并根据病原菌及细菌药敏试验结果及时调整抗生素。 根据培养结果，及时选用抗菌活性强、敏感度高的抗生素 ；严重感染、2种或2种以上病原菌的混合感染、耐药菌株 应用广谱抗菌素或联合用药。 对不同类型的尿感给予不同的抗生素疗程。 选用副作用小的药物，慎用肾毒性药物。 肾功能减退患者抗生素的应用 首先尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指征时，必须调 整给药方案。 主要经肾排泄，药物本身无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的 药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。 肾毒性药物如确有指征使用时，需行血药浓度监测和调整 给药方案；也可按肾功能减退程度减量给药，疗程中严密 监测肾功能。 KDOQI的慢性肾脏病临床实践指南推荐GFR公式： Cockcroft-Gault公式: Ccr=（140-年龄）体重（72Scr） 女性0.85 MDRD公式：eGFR=175 Scr 年龄 女性0.79 -1.234 -0.179 尿路感染抗生素的合理应用 抗生素治疗无效的原因： 是否诊断有误：是否病毒等感染。是否为非感染性发热： 药物热、免疫性疾病、肿瘤、免疫缺陷、靶器官血流不足 、坏死吸收热、异物或手术残留物、功能性发热。 抗生素选择不当。 病原菌产生耐药，病原菌有抗药性或突变。 抗生素不能到达感染部位，或感染部位浓度太低。 联合用药不当：如青霉素+四环素，青霉素+红霉素等。 病人身体不佳：营养不良，水电解质酸碱紊乱，应用免疫 抑制剂。 可能是混合性细菌感染。 给药途径不当。 急性膀胱炎 单剂疗法 SMZ0.4g6顿服 或氧氟沙星0.2g3顿服 疗程结束一周后 复查尿细菌定量培养 三日疗法 SMZ0.8g，Bid3d或 氧氟沙星0.2g,Bid3d 初诊 尿路感染抗生素的合理应用 关于急性膀胱炎治疗： 三日疗法较单剂疗法复发减少，治愈率增加。 如疗程结束复查尿培养仍有真性细菌尿，继续给 予抗生素治疗两周。 孕妇、老年、糖尿病患者、免疫力低下患者、男 性患者不宜采用单剂或三日疗法，应采用较长疗 程治疗。 急性肾盂肾 炎 抗生素治疗前 首先留送尿培养和药敏 根据药敏及时更改敏感抗生素 疗程两周 经验治疗 （G-杆菌敏感药口服或静脉） 氧氟沙星0.2g,Bid3d或 阿莫西林0.5g，Bid3d或 二、三代头孢菌素 初诊 疗程结束后二、六周 复查尿细菌培养 尿路感染抗生素的合理应用 关于急性肾盂肾炎治疗： 留取尿细菌培养标本后应立即开始治疗。 病情较轻者可门诊口服治疗。严重感染全身中毒 症状明显者需住院，并静脉给药治疗。 经验治疗72小时疗效显著者无需换药，否则应按 药敏结果更改抗生素。 有效抗生素治疗后仍有持续发热，需注意肾盂积 脓、肾周脓肿等并发症。 慢性肾盂肾炎治疗关键是积极寻找并去除易感因 素，急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。 再发性尿 路感染 分为复发和重新感染，再发者考虑 用长期抑菌疗法作预防性治疗 无症状细 菌尿 妇女无症状细菌尿不予治疗 妊娠妇女的无症状细菌尿必须治疗 学龄前儿童的无症状细菌尿，要予以治疗 老年人无症状细菌尿不予治疗 肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者， 应予口服有效抗菌药物7天 妊娠期 尿路感染 可以用: 阿莫西林 呋喃妥因 或头孢菌 素类 不宜用: 四环素类 氯霉素 喹诺酮类 慎用: 复方磺胺 甲噁唑、氨 基糖苷类 男性尿 路感染 50岁以前男性尿路感 染少见，常伴有慢性细 菌性前列腺炎。可用环 丙沙星或复方磺胺甲 噁