心血管病流行趋势与规范治疗（肥城石横20140604）课件

单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 心血管病 流行趋势与规范诊疗 泰安市中心医院心内科 张焕轶 内 容（一） n心血管疾病流行趋势 n冠心病的规范治疗 n急性冠脉综合症治疗 n2014心血管病诊疗热点 n2013年11 月12 日，AHA 联合其他学术机构发布“心血 管病风险评估指南”、“生活方式管理指南”、“降胆固 醇治疗指南”以及“成人超重和肥胖管理指南”， 并同 期在线发表在循环和美国心脏病学学院杂志 。 n2014美国成人高血压管理指南（JNC8）于2013年12月 18日在线发布于JAMA杂志，JNC8的发布给高血压领 域的研究带来了新的信息，更带来了争鸣和思考！美 国在1周内公布了3部重量级的高血压管理文件，其中 有2部高血压指南美国高血压协会/国际高血压协会（ ASH/ISH）社区临床实践管理指南和JNC8，1部高血 压管理的科学建议美国心脏协会/美国心脏病学会/美 国疾病预防与控制中心（AHA/ACC/CDC）。 新指南 新亮点 利弊 利弊 无利/有害 利弊 临床模式： 从循证证据到临床指南， 从临床指南到临床实践 l依据证据，遵循指南！ l个体化治疗： l医学模式转变： 心理社会生物模式 循证指南临床实践 临床治疗模式的转变 n临床处理（预防与治疗） 三级预防（防病、防并发症、防死亡） 零级预防（防危险因素：如终生不沾烟草等） n处理策略（目的：分为改善预后、改善症状治疗） 根据危险分层和病情评估采取治疗 评价治疗的获益/风险比 紧急或抢救措施 金标准的治疗 二级预防治疗 生活方式干预 动脉粥样硬化血栓形成*是全球致死亡的主要 原因 动脉粥样硬 化血栓形成 * 051015202530 28.7 17.8 12.6 9.1 6 5.1 艾滋病 肺疾病 暴力死亡 肿瘤 感染性疾病 *心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 (非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家) The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002. 全球心血管疾病的防治费用呈增长趋势 损伤11.1%肌肉骨骼病 13.8% 癌症 10.1% 呼吸道疾病 9.4% 神经系统疾病 7.4% 精神疾病 6.0% 消化疾病 4.8%糖尿病 0.9% 其他23% 加拿大1993年的医疗费用比例 心血管病 15.2% 随着人口老龄化的趋势，到2020年心血管疾病将增加 20，医疗费用还将增长 2007年中国心血管病报告 心血管病患病人数 我国心血管病现患病人数 2.3亿 n高血压 2亿 n脑卒中 700万 n心肌梗死 200万 每10个成年人中有2人是心脑血管病 每死亡3人中就有1人是心脑血管病 约10.5 秒钟就有1人因心脑血管病死亡 中国心血管病报告2007 大量患者在就诊以前， 就已悄然离去 Lipid lowering with statins UpToDate 13.3 Sep 1, 2005 动脉粥样硬化是心脑血管病的共同发病机制和基础 科学发展！ 和谐发展！健康发展！ 我们需要：讲正规！ 遵循指南，规范治疗，合理用药 内 容（二） n心血管疾病流行趋势 n冠心病的规范治疗 n急性冠脉综合症治疗 n2014心血管病诊疗热点 动脉粥样硬化疾病一级预防两大目标 防事件 防斑块 无血栓无事件！无血栓无事件！ 心脑血管疾病一级预防五项措施 改变生活方式改变生活方式 : :戒烟戒烟 降降 压压 调调 脂脂降降 糖糖 阿司匹林阿司匹林 防斑块 防事件 冠心病的分型 1979 年，WHO 将冠心病分为以下5型： 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死 冠心病分类 急性冠脉综合 征 u不稳定型心绞 痛 u非ST段抬高心 肌梗死 uST段抬高心肌 梗死 u心源性猝死 慢性冠脉疾病 u稳定型心绞痛 u有（或无）症 状陈旧性心肌 梗死 u无症状性心肌 缺血 u缺血性心力衰 竭 近年来，临床医学趋于将本病分为： 冠心病分类 无症状冠心病 稳定型心绞痛 急性冠脉综合征 u不稳定型心绞痛 u非ST段抬高心肌梗死 uST段抬高心肌梗死 u心源性猝死 近年来，建议将本病分为： 冠心病等危症：糖尿病、卒中、周围血管病 全球心肌梗死定义 心肌梗死诊断标准演变 n过去 2：3诊断标准 胸痛、心电图演变、心肌酶升 高 n现在 11诊断标准 肌钙蛋白或CK-MB升高 伴有下列一条：缺血症状、心 电图新 发ST-T改变或左束支阻 滞、坏死Q波、影像学心肌坏死 证据。 稳定性冠心病治疗指南变迁 n2006ESC n2006ACC/AHA指南，2007指南更新 n2007中国指南 稳定性冠心病管理 p危险评估 p二级预防： n 危险因素控制 n 优化药物治疗: n 血管重建：PCI、CABG 稳定性冠心病管理 p危险评估 临床评估：病史、症状、体检、ECG、特检 负荷试验 左心室功能 冠脉造影 临临床评评估：有胸痛看心内科医生认识认识 心绞绞痛 n部位：胸骨后，或上腹或咽喉部；有手掌大小范 围围；常放射至左肩、左臂内侧侧达无名指和小指。 n性质质：为压为压 迫性不适或紧缩紧缩 、发闷发闷 、堵塞、烧烧 灼感，病人常不自觉觉地停止原来的活动动。 n诱诱因：主要有体力活动动、情绪绪激动动、饱饱餐。 持 续时间续时间 ：一般15分钟钟内缓缓解。 稳定性冠心病管理 2010专家共识 p危险评估 p二级预防： n 危险因素控制 患者教育 治疗性生活方式改善：戒烟、减肥、运动 危险因素控制：血压、脂、糖、代谢综合症 社会心理支持 稳定性冠心病管理 p危险评估 p二级预防： n危险因素控制 n优化药物治疗：选循证医学证实有效的药物 改善预后的药物：Asipirin, B,他汀,ACEI 减轻症状、改善缺血的药物: B,CCB, 硝酸酯， 尼可地尔，曲美他嗪，伊伐布雷定 n 血管重建：PCI，CABG 2007慢性稳定性心绞痛诊断与治 疗指南 n改善预后的药物治疗建议： 阿司匹林、ACEI、B阻断剂、他汀类、氯 吡格雷 n减轻症状、改善缺血的药物治疗建议： 硝酸盐类、B阻断剂、CCB等 动脉粥样硬化/冠心病/脑卒中/心脏猝死的一二级预防和治疗 ABCDE-中 A Aspirin（阿司匹林） ACEI-血管紧张素转换酶抑制剂 ARB -血管紧张素受体拮抗剂 B -block er（ 阻滞剂） Blood pressure control （控制血压） C Cholesterol lowing（降胆固醇） Cigarette quitting（戒烟） D Diabetes control（控制糖尿病） Diet（合理饮食） E Exercise（运动） Education（教育） 中 中华医学中成药 循证医学证明：阿司匹林一二级预防治疗可减少25%的事件 Cairns et al NEJM 1985 ;313:1369-1375 运动、戒烟 、降压、控制体重对寿命的影响。N Engl J Med 1993; 328:538 内 容（三） n心血管疾病流行趋势 n冠心病的规范治疗 n急性冠脉综合症治疗 n2014心血管病诊疗热点 斑块破裂引起急性严重事件 不稳定不稳定 心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死 猝死猝死 稳定性稳定性 ( (劳力性劳力性) ) 心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程 Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H 不稳定斑块斑块破裂血栓形成 稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄 ACS患者处于不稳定的高危状态 急性冠脉综合征 非ST段抬高 ST段抬高 非ST段抬高的心梗 不稳定心绞痛 急性心梗 非Q波心梗 Q波心梗 （非透壁心梗） （透壁性心梗） 急性冠脉 综合症 A M I Unstable Angina S C D 动脉粥样 硬化斑快 50 70 % 劳力性心绞痛 斑快 稳定 斑快 破裂 促炎因素 无任何症状 50%=20-50% 促 炎 因 素 抗 炎 因 素 LDL-C沉积于动脉内膜下动脉粥样硬化进程的始动环节 LDL是致动脉粥样硬化的基本因素 内皮损伤是关键因素 炎症反应贯穿始终 LDL沉积于动脉内膜下 影响LDL内皮下沉积的因素 颗粒浓度 LDL 50- 80mg/dL 颗粒直径 75 nm ldl 20-30 内皮细胞通透性 内皮下基质的特性（蛋白多糖） 暴露时间 Naghavi M et al. Circulation 2003;108:1664 大脂质核 薄纤维帽 该示意图显示最常见的易损斑块的特征为：纤维帽薄，大量巨噬 细胞浸润，平滑肌细胞稀少，脂质核大，无明显管腔狭窄。 动脉粥样硬化真正的危害斑块的不定时破裂 不稳定斑块的特征 既往的数据仅显示了他汀对斑块体积的影响，斑块的组 份是否 在他汀的作用下发生了改变？ Rodrguez-Granillo GA et al. Rev Esp Cardiol 2005;58:11971206. 斑块的结构而不是大小决定了斑块的易损性斑块的结构而不是大小决定了斑块的易损性 易损斑块易损斑块的特点 薄的纤维帽 大的富含脂质的核心 巨噬细胞浸润 平滑肌细胞含量下降 血管正性重构 稳定的动脉粥样硬化斑块 富含平滑肌细胞的 厚纤维帽 不稳定的动脉粥样硬化斑块 薄的，破裂的 纤维帽及血栓 致密的巨噬 细胞浸润 Boyle et al. 1997 Davies and Ho 1998 从不稳定斑块过渡到稳定斑块 无动脉粥样硬化的动脉 内膜 中膜 外膜 管腔 巨噬细胞淋巴细胞 纤维帽 “易损”斑块 脂质群 纤维帽薄 脂质群大 炎性细胞多 平滑肌细胞 少 纤维帽厚 脂质群小 炎性细胞少 细胞外间质 密集 血管紧张素 胰岛素抵抗？ 氧化应激？ 血压 测定可能是 “稳定”粥样斑块 急性冠脉综合征（ACS）的治疗方法 常规治疗 l 优化的药物治疗 阿司匹林 、氯吡格雷、 阻滞剂、ACEI、CCB、硝酸盐类等 l血管重建 介入治疗 CABG 对动脉粥样硬化血栓事件的认识 1910年 苏联Obraztsov和Strazhesko首 次描述5例AMI,3例尸解发现冠状动脉有 血栓形成 直至80年代初,血栓的作用意见不一 抗栓治疗未受重视 70年代末心脏导管技术带来对ACS认识的突破 80年Dewood等在新英格兰医学杂志发表的 文章 具有划时代意义 STEMI 4h 87% 血栓闭塞 12-24h 65% 血栓闭塞 80年代早期逐渐对ACS发病机制有了统一 认识： 不稳定斑块破裂、血小板激活、血栓形成 抗栓治疗得到重视，展开一系列试验研究 急性冠脉综合症（ACS）的危险分层 “必须做，而未做” n危险评分的方法有很多种，推荐使用 GRACE或TIMI评分 nGRACE计分主要参数包括年龄、心率、收缩压 、血肌酐水平、Killip分级、ST段压低、心肌标 志物升高及心脏骤停 nGRACE计分系统的参数较多，计算较为复杂， 但网上可免费使用专用计算器，输入参数即可 nTIMI评分简便，但是对未来心血管事件的预测 较差。建议至少在患者入院和出院时分别评估 一次 ACS的危险分层“必须做，而未做” n危险分层有助于临床正确和规范地选 择早期治疗策略（介入或药物），但 无论患者是否高危，均应该给予阿司 匹林氯吡格雷的双联抗血小板治疗 介入治疗已成为冠心病治疗的重要手段 股动脉径路 桡动脉径路 ACS抗血小板药物及治疗建议 n抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 n血小板活化是ACS发病机制的关键环节，不但斑块破裂 的急性期，而且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程 中均需要抗血小板 n目前抗血小板治疗主要包括三类 n水杨酸类 n噻吩吡啶类 n糖蛋白b/a拮抗剂 nACS急性期和长期口服抗血小板治疗仍以阿 司匹林联合氯吡格雷为主，高危或PCI患者 可能联合糖蛋白b/a拮抗剂 阿司匹林治疗建议 nNSTEACS所有患者如能耐受，尽早给予阿 司匹林，负荷剂量150300mg，随后均长期 治疗，维持剂量为75100 mg nACS患者拟行CABG术前不建议停药 nSTEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊 时阿司匹林150300mg嚼服，随后长期治 疗，每天75150mg 阿司匹林治疗建议 n服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患 者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天) n不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长 期使用氯吡格雷75mg/d替代 n如果因胃肠道出血而应用氯吡格雷替代阿司匹林 时，应同时给质子泵抑制剂 精确肠溶的阿司匹林 水为介质 抗酸能力强 肠内释放 有机介质 抗酸能力弱 胃内部分溶解 中华华人民共和国药药 典2005年版指出：国 产肠产肠 溶片在特定酸 性环环境中的溶出度只 要小于标标示量的10% 即可 拜阿司匹灵包衣其他阿司匹林包衣 氯吡格雷治疗建议 nNSTEACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠 脉造影或旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯 吡格雷负荷剂量300 mg，以后每天75 mg。 除非有 出血的高风险，应持续应用12个月 nSTEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡 格雷75 mg/天，应该至少持续两周14天，并且可以 考虑长期治疗，如1年。如年龄小于75岁：给予负 荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负 荷剂量） 氯吡格雷治疗建议 n服用氯吡格雷患者，拟行择期旁路移植术 患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最 好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危 险 他汀自然界送给人类的礼物 n1976年，日本三共制药生化学家Endo经过6000多次实验， 在真菌培养液中偶然提取到：ML-236B（后来命名为康帕 丁、美伐他汀），能够抑制HMG-CoA，使胆固醇合成减 少50%，尽管三共没将其推向市场，Endo被成为“他汀之 父”。 n1987年美国默克公司将美伐他汀某个特定碳原子羟基化研 制出了第一个半人工合成的他汀洛伐他汀。 n之后，普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞 舒伐他汀等相继问世，开创了他汀治疗及心血管病预防的 新时代。 n他汀被称为“降低胆固醇的青霉素”，也被誉为自然界送给 人类的礼物（A gift from nature）！ 他汀治疗的五大里程碑研究 4S、WOSCOPS、CARE、LIPID、FCAPS/TexCAPS 的突出贡献： 应用他汀类降脂药物，追踪观察时间长 n治疗后血浆TC、LDL-C、TG降低明显，HDL-C有所升高，其中 LDL-C有大幅度的降低 n冠心病死亡率和致残率显著降低，尤其是总体死亡率显著降低 n非心血管死亡率（如脑出血、癌症、自杀、车祸及暴力事件所 至致的创伤性死亡事件）并未增加。 充分肯定了他汀降脂治疗的临床益处 明确了他汀类降脂药物长期应用的良好安全性 内 容（四） n心血管疾病流行趋势 n冠心病的规范治疗 n急性冠脉综合症治疗 n2014心血管病诊疗热点 JNC8史上最精简的高血压指南 JNC8全文14页，45篇文献；回答了3个问题，9个推荐 。 JNC8 第一次回答了起始降压治疗的界值 成人高血压患者， 在某一特定血压值启动降压治疗 是否能改善临床预后？ -何时启动药物治疗? 设定了60岁的坎： 60岁的患者，当血压大于150/90mmHg时考虑启动降 压药物治疗； 60岁的患者，当血压大于140/90 mmHg时考虑启动 降压药物治疗。 2013 ACC/AHA 减少 成人动脉粥样硬化性 心血管风险胆固醇治疗指南 u所有推荐均来自他紧紧围绕紧紧围绕 明确降低动动脉粥样样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险风险汀相关高等级级随机 对对照临临床研究(RCT)证证据或荟荟萃分析 新指南以患者为中心，定义 “ASCVD” 临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病） 定义为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉或其他血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增） Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 新指南创新之处 1明确4类他汀获益人群 2取消LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值 3注重一级预防的总体风险评估 4更新了他汀治疗的安全性推荐 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 新指南确定的4类他汀获益人群 1.临床存在ASCVD者 （包括ACS；MI病史，稳定或不稳定 性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA ，外周动脉疾病或外周血管重建） 2.年龄21岁，原发性LDLC升高 190 mg/dL者 3.临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70- 189mg/dL 者 4.临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70 - 189 mg/dL ，且10 年ASCVD 风险7.5% 者(汇总队列风险方程，Pooled Cohort Risk Equations) Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002. 20142014年最新房年最新房颤颤颤颤指南更新指南更新 2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline n2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏 病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外 科学会（STS）联合发布了2014年心房颤动患者 管理指南，以代替2006年版房颤指南和2项于 2011年更新的指南，并反映了部分2012年版欧洲房 颤指南。指南全文同时在线发表于the Journal of the American College of Cardiology、 Circulation和Heart Rhythm杂志 房颤指南更新了什么？ 新指南编写委员会主席Craig T January博士提出新指南 的四大关键变化： 1. CHA2DS2-VASc取代CHADS2 2. 阿司匹林地位下降 3. 新型抗凝药成为治疗新选择 4. 导管消融的作用更加突出 我国房颤的流行病学 对中国14个省市29079人抽样调查显示，我国房颤患病率为0.77%， 根据1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%，约800万人； 男性房颤总患病率高于女性(p=0.013)； 房颤的发病率随年龄的增加而升高，未来房颤的患病率还将持续增长 。 周自强等，中华内科杂志 2004, 43(7): 491-494 年龄分组(岁) 房颤患病率 抗心律失常治疗的现状 1. 抗心律失常药物现状 n(1) 没有突破性新药 n(2) 现常用AADs 与20年 前相似 n(3) 至今尚无一个既有效、又安 全，顺从性好的AAD n(4) 抗心律失常作用与促心律失 常几乎并存 n 正常心肌，抗心律失常作用小 n 病态心肌，促心律失常作用大 n (缺血、 肥大、心衰) 2. 药物治疗现状 ( 1) 只改变电生理特性，不改变心律失 常基质只能中止发作，不能根治 (2) 用于: 各种频发早搏, 中止PSVT AF复律和窦律维持, 中止室速/室颤及二级预防 消融、ICD和电复律的辅助治疗 围手术期AF防治 3. 治疗观念改变 (1) 心律失常治疗目的 减少心律失常，提高生存率 (2) 衡量利弊得失选药 治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位 治疗不危机生命的心律失常，选药安全性放在首位 (3) 改