医药卫生角膜病课件

北京大学第一医院眼科 角膜的基础知识 角膜(cornea)的组织学 角膜上皮层（corneal epithelium) 前弹力膜 (Bowmans membrane) 角膜基质层 (corneal stroma) 后弹力层 (Descemets membrane) 角膜内皮层（corneal endothelium) epithelium Bowmans membrane stroma Descemets membrane endothelium 角膜的构造和机能 上皮 5层上皮细胞 厚度占角膜 屏障Barrier 损伤后迅速再生 角膜的构造和机能 前弹力层 均质透明膜 上皮细胞基底膜付着基础 无再生能力 角膜的构造和机能 基质层 占角膜厚度的90% 平行排列的胶原纤维 稀疏的基质细胞 损伤后瘢痕修复 角膜的构造和机能 后弹力膜 透明均质膜 有弹性 坚韧 内皮细胞分泌 损伤后可再生 内皮 单层六角形细胞 泵功能 35004000个/mm 损伤后不能再生 角膜的构造和机能 角膜的生理特点 角膜透明性的保持 无血管 结构的整齐排列 相对脱水 角膜的屈光力 约+43D 眼球屈光力的70% 准分子激光手术的基础 角膜的免疫 中央区无血管免疫赦免 角膜移植成功率其他脏器、组织 角膜感染好发部位、病程迁延、全身用药效果差 周边近角膜缘Langerhans cell 角膜移植片直径的选择 角膜周边部免疫反应关联角膜炎好发部位 角膜的检查法 裂隙灯显微镜 荧光素染色 角膜曲率、地形图 角膜知觉 角膜内皮细胞 角膜疾患(corneal disease) n角膜炎症 n角膜变性及营养不良 n角膜肿瘤 n角膜先天异常 角膜炎症(keratitis) 病因 感染： 细菌、病毒、真菌、棘阿米巴 免疫反应关联：蚕食性角膜溃疡 基质性角膜炎 神经麻痹、营养 暴露 外伤、理化刺激、药物毒性 病理（角膜炎的发生与转归） 角膜浸润 (Infiltration) 治愈角膜恢复透明 角膜溃疡 (corneal ulcer) 愈合 角膜云翳(nebula) 角膜斑翳(macula) 角膜白斑(leucoma) 加重 虹膜睫状体炎(iridocyclitis) 前房积脓(hypopyon) 后弹力层膨出(desmetocele) 角膜穿孔 (perforation) 粘连性角膜白斑 角膜瘘 (fistula) 眼内炎 角膜葡萄肿 继发性青光眼 并发性白内障 角膜炎病理 角膜缘血管网充血 角膜浸润 灰白色混浊 及时有效治疗，可透明治愈 角膜炎病理 病情发展 角膜溃疡 炎症控制 溃疡治愈 形成瘢痕 （角膜云翳；角膜斑翳；角膜白斑） 继续发展 角膜后弹力层膨出 角膜穿孔 虹膜脱出 眼内炎 眼球萎缩 粘连性角膜白斑 继发青光眼 角膜葡萄肿 角膜炎病理 角膜瘘（corneal fistula) 眼内炎 角膜炎病理 角膜新生血管 浅层 树枝状 深层 毛刷状 角膜炎病理 前房积脓，角膜后沉着物 虹膜后粘连 周边虹膜前粘连 继发青光眼 并发虹膜睫状体炎 角膜炎病理 角膜溃疡(corneal ulcer) 角膜溃疡伴前房积脓角膜斑翳(corneal macula) 角膜葡萄肿（corneal staphyloma) 临床表现 眼红、畏光、流泪、眼睑痉挛、视物模糊 睫状充血、混合型充血 角膜浸润、角膜溃疡 诊 断 特征性临床表现 实验室检查 共焦生物显微镜 治疗原则 1. 去除病因 感染：抗感染 1. 免疫反应关联：皮质激素 2. vitamin A缺乏：补充vitamin A 3. 暴露性：解除暴露 2. 促进愈合 3. 减少斑痕 4. 并发症处理 5. 后遗症处理 感染性角膜病变 (corneal infection) 角膜感染的发病机制 防御机构的破坏 病 因 1. 病原微生物 2. 角膜上皮屏障功能破坏 临床表现 好发部位角膜中央区 角膜浸润、溃疡 诊 断 (病原微生物的确定) 细菌培养 真菌涂片、培养 刮片、培养阿米巴原虫、包囊、滋养体 治疗： 1. 病因治疗：细菌感染: 抗生素 真菌感染: 抗真菌药 病毒感染: 抗病毒药 2. 促进愈合: 角膜生长因子 3. 减少瘢痕: 激素 4. 并发症处理: 散瞳、手术 .后遗症处理：PTK、角膜移植 细菌性角膜溃疡 (bacterial corneal ulcer) 匍行性角膜溃疡 临床表现 急性发病 畏光流泪、剧烈眼痛、视力低下 眼睑肿胀、结膜充血 角膜中央限局性灰白色混浊、溃疡 溃疡呈穿凿状向一侧潜行 前房积脓 绿脓杆菌性角膜溃疡 临床表现 急性发病、发展迅猛 畏光流泪、剧烈眼痛、视力低下 眼睑肿胀、结膜充血 黄绿色分泌物 迅速穿孔 细菌性角膜溃疡的诊断 1.病史 2. 临床表现 3. 实验室检查：细菌培养+药物敏感试验 细菌性角膜溃疡的治疗 1. 病因治疗： 2. 抗生素的频繁点眼 病原菌不明时广谱抗菌素（妥布类、奎诺酮类+头孢类） 2. 促进愈合：胶原酶抑制剂、角膜生长因子等 3. 减少瘢痕：激素（炎症充分抑制后） 4. 并发症处理：虹睫炎：散瞳 穿孔：手术 5. 后遗症处理 真菌性角膜炎 致病菌：丝状真菌植物性外伤 酵母菌免疫功能失调 进展缓慢 角膜刺激症状较体征轻 溃疡面粗糙、干燥 卫星灶 治疗： 1. 病因治疗： 2. 抗真菌药的频繁点眼：氟康唑、咪康唑、那他霉素 全身用药 2.促进愈合：胶原酶抑制剂、角膜生长因子等 3.并发症处理：虹睫炎：散瞳 穿孔：手术 5. 后遗症处理 禁用激素 棘阿米巴性角膜炎 多有角膜接触镜配戴史 进展缓慢 角膜刺激症状较体征重 放射状角膜神经炎 旁中心盘状或环形角膜基质浸润 治疗困难、无特效药物：病灶清除 抗真菌药 单纯疱疹病毒性角膜炎 病因：单纯疱疹病毒 特点：潜伏感染反复发作 分型：1. 上皮型：树枝状或地图状角膜炎 2. 基质型：角膜基质炎 免疫性角膜炎 坏死性角膜基质炎 3. 内皮型：角膜内皮炎 4. 营养性角膜病变 树枝状或地图状角膜炎 感冒病史 角膜刺激症状 充血 角膜溃疡呈树枝状 病变扩大地图状 树枝状角膜炎 诊 断 (病毒确定) 荧光抗体法 病毒分离 治 疗 阿昔洛韦 角膜基质炎 免疫性基质炎 基质水肿 病变较温和 坏死性基质炎 角膜溃疡 坏死 血管形成 角膜变薄、穿孔 角膜内皮炎 角膜后沉着物 角膜基质及上皮型水肿盘状水肿 圆盘状角膜炎 虹膜炎 治疗： 1. 去除诱因避免病毒再次活化 2. 上皮病变的治疗抑制病毒增殖 物理性：清创疗法 药物：抗病毒药的频繁点眼（首选阿昔洛韦） 3. 基质层病变的阻止 4. 基质层病变的治疗 皮质激素：严密观察下使用，并用抗病毒药 5. 手术治疗：角膜移植 蚕食性角膜溃疡 原因不明自身免疫相关 角膜周边部无菌性溃疡 35岁以下者预后差 易穿孔 治疗困难：皮质激素 手术 形状的异常 透明性的丧失 角膜变性及营养不良 角膜变性 继发于炎症、外伤 、代谢等。 无遗传性 角膜带状变性 角膜脂肪变性 角膜营养不良 与遗传相关的一系列 原发性角膜病变 角膜颗粒状营养不良 角 膜 肿 瘤 角膜皮样瘤 胚胎时胚裂闭 合过程中，表 皮及其附件嵌 入组织所致 角膜原位癌 上皮内上皮瘤 角 膜 先 天 异 常 圆锥角膜 小测验1 下列那个因素与感染的发生无关 外伤 糖尿病 高血压 戴隐形眼镜 眼局部应用激素类药物 小测验2 下列那种情况与病毒感染无关 树枝状角膜溃疡 匍行性角膜溃疡 坏死性角膜炎 地图状角膜溃疡 圆盘状角膜炎 小测验3 下列那种组合是错误的 真菌性角膜溃疡菌丝 匍行性角膜溃疡绿脓杆菌感染 树枝状角膜溃疡激素 阿米巴性角膜溃疡隐形眼镜 病毒性角膜炎基质性免疫反应 角膜炎 小结 细菌性 角膜炎 单疱病毒性 角膜炎 真菌性 角膜炎 棘阿米巴 角膜