咳嗽诊治进展（包勇）课件

咳嗽诊断和治疗进展 成都市第三人民医院呼吸科 包勇 主要内容 p概述 p临床特征 p发病机制 p气道炎症证据 p病理改变 p诊断 p治疗 p预后和转归 概述 p1970年Stanescu和Teculescu首次报道了以咳嗽为主诉的哮喘 p1979年Corrao等报告了6例以慢性咳嗽为惟一表现的患者,基础 肺通气功能正常,乙酰甲胆碱支气管激发试验（+），支气管舒 张剂治疗后咳嗽消失，称之为“a variant form of asthma ” pCVA是慢性咳嗽最常见的病因之一，约占慢性咳嗽的20%-25%， 在儿童慢性咳嗽病因中占第一位 1. Stanescu DC,Teculescu Respiration,1970;27:377. 2. Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. N Engl J Med;1979,300:633-637 病因病因例次例次% CVA4133.3 UACS3024.4 GERC2520.3 ACEI75.7 EB64.9 AC43.3 ILD21.6 左心功能不全10.8 支气管扩张症10.8 病因不明64.9 *慢性咳嗽定义为8周 刘国梁，林江涛.中华结核和呼吸杂志，2009，32（6） 慢性咳嗽病因频率分布（123例次） 慢性咳嗽病因分布(n=228) 咳嗽病因例数发生率（） 嗜酸细胞性支气管炎5122 鼻炎/鼻窦炎3917 咳嗽变异性哮喘3114 变应性咳嗽2812 胃食管返流2712 慢性咽炎198 感冒后咳嗽115 慢性支气管炎104 支气管扩张症21 左心衰竭10.5 肺间质纤维化10.5 病因未明94 赖克方等 广州呼吸疾病研究所 常见慢性咳嗽病因的诊治 主要内容 p概述 p临床特征 p发病机制 p分类、气道炎症证据 p病理改变 p诊断 p治疗 p预后和转归 q 急性咳嗽：50ppb(儿童35ppb)； 4、判断升高或降低：20%(在成人50ppb、儿童35ppb时：增加或减少10ppb)。 III. FENO与哮喘： 1、FENO支持哮喘诊断； 2、FENO可用于预测哮喘对激素治疗是否敏感； 3、FENO可用于判断哮喘气道炎症的严重程度； 4、在激素治疗2-6周后再次检测FENO，可作为加药或减药的量化依据； 5、FENO可用于预测哮喘发作或恶化； 6、FENO可用于停用激素前判断气道炎症是否已被控制； 7、FENO可作为判断哮喘患者对激素治疗依从性的量化指标。 FENO临床应用指南(ATS, 2011) 无创气道炎症检查: 一氧化氮呼气测定(FENO)及其临床应用进展 1.提高临床诊断率 2.预测激素是否敏感 3.判断疗效、指导调整激素剂量 4.判断治疗依从性 5.预测哮喘失控及停药后的复发 FENO监测指导下的哮喘诊治策略 为何CVA患者不发生典型的喘息症状, 而主要以咳嗽症状为主？ p气道缩窄程度：当气流流经狭窄的气道，气流振动所发出声音称 为喘鸣。当气道缩窄程度尚未达到引起气流振动的时候，出现的 症状主要是咳嗽 p病变部位：CVA主要是大气道改变，由于大气道咳嗽受体丰富， 所以表现以咳嗽症状为主。而典型的哮喘炎症部位除大气道外还 包括周围气道，所以除产生咳嗽症状外，还出现喘息及呼吸困难 症状 p咳嗽阈值 pCVA患者的慢性非特异气道炎症主要存在于大气道。气道粘膜表面 损伤，迷走神经末梢感受器暴露并易被激惹，导致气道上皮下咳嗽 受体阈值降低 p由于气道高反应性程度较轻的缘故，导致喘息阈值增高，受到外界 刺激后容易出现咳嗽症状而不是喘息症状 Nakajima T, et al.Allergol Int,2006;55:149-155 CVA的气道反应性和咳嗽敏感性 变应性咳嗽（AC） 日本咳嗽指南关于AC的定义 o 特应症包括外周血嗜酸细胞增高、总IgE增高、变 应原皮试阳性或诱导痰嗜酸细胞增高。根据日本的 定义，变应性咳嗽包括了嗜酸细胞性支气管炎。 中国咳嗽指南 AC的诊断 慢性咳嗽 肺通气功能正常,气道高反应性阴性 具有下列指征之一： 过敏物质接触史； 变应原皮试阳性； 血清总IgE或特异性IgE水平增高； 咳嗽敏感性增高 排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽 抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效 AC的临床表现及治疗 临床表现 刺激性干咳，多为阵发性 油烟、灰尘、冷空气、讲话等诱发或加重 常伴有咽喉发痒 药物治疗 抗组胺药物 必要时加用吸入或短期（3-7d)口服糖皮质激素 典型哮喘和CVA患者具有共同的气道炎症改变 炎症细胞 肥大细胞 嗜酸粒细胞 淋巴细胞 巨噬细胞 中性粒细胞 结构细胞 气道上皮细胞 平滑肌细胞 气道内皮细胞 纤维母细胞和肌成纤 维细胞 气道神经细胞 炎症介质 趋化因子 半胱氨酰白三烯 细胞因子 组胺 一氧化氮 前列腺素 效应 支气管痉挛 血浆渗出 粘液分泌 气道反应性增高 气道重塑 Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention， 2006 诱导痰嗜酸粒细胞和ECP水平比较 Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062 主要内容 p概述 p临床特征 p发病机制 p气道炎症证据 p病理改变 p诊断 p治疗 p预后和转归 咳嗽变异型哮喘的气道壁增厚 Matsumoto H, et al. Chest,2007, 131:10421049 Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:564565 咳嗽变异型哮喘的气道壁增厚 咳嗽变异性哮喘的气道反应性与典型哮 喘相似 Nakajima T, et al.Allergol Int, 2006;55:149-155 典型哮喘咳嗽变异性哮喘 Log PD35Grs（单位 ） PD35Grs ：呼吸传导 (Grs)自基 线下降 35%时 乙 酰甲胆碱的 累积剂量 oEB作为病理性描述，出现在哮喘、慢性咳嗽、特应性咳 嗽（atopic cough）、过敏性鼻炎、咳嗽变异型哮喘、非 哮喘的偶发呼吸道症状（episodic respiratory symptoms）和COPD病人。 oEB是近年才定义的一种疾病状态，具有与哮喘相似的 EOs性气道炎症，却不具有BHR和可逆性气流阻塞，可能 是哮喘的前期或最轻型的症状性哮喘，或为CVA的变异。 EB、CVA与哮喘 CVA,EB,AC 鉴别的参考指标 CVAEBAC 气道高反应性+- 2激动剂治疗+- 痰嗜酸粒细胞+- IgE SPT+/-+/-+ 过敏，特应性表现-+ 共同的病理学基础：嗜酸性细胞性支气管炎 不同的临床表现： 炎症程度（渗出EOs）不同； 炎症细胞活性程度不同，EB中EOs的活动性可能低于 哮喘，很少释放支气管痉挛和破坏气道炎症介质，如 组胺、白三烯、前列腺素、ECP等； 炎症部位不同，EB可能以位于中心气道的EOs性炎症 为主，释放主要作用于咳嗽感受器的介质； 咳嗽和支气管痉挛是不同的气道反射，由不同的炎症 递质受体介导 CVA、EB、AC 的鉴别 上气道咳嗽综合征(UACS) o 上气道咳嗽综合征(UACS)这一名称来取代以前使用的鼻 后滴流综合征(PNDS)。 PNDS最初用来表述鼻或鼻窦的分泌物引流到咽部的主观 症状,但约20%的PNDS并没有鼻后滴流的症状,而且鼻 后滴流并不一定是咳嗽的原因。 o UACS引起咳嗽的主要机制在于上气道内的咳嗽反射传入 神经受到了机械刺激。 诊断 UACS的诊断依靠于患者的主诉，如有些患者会出现咽后 壁粘液附着感、咽喉部滴流感、频繁清喉或鼻炎鼻窦炎 症状如鼻部分泌物、鼻痒、鼻塞等。 查体可见口咽部黏膜呈鹅卵石样,或口咽部有黏液附着。 但所有这些临床表现均没有特异性。 UACS包括一系列疾病： 过敏性鼻炎、全年性非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感 染后鼻炎、过敏性真菌性鼻炎、普通感冒、物理或化学 刺激引起的鼻炎、职业性鼻炎和副鼻窦炎等 治疗原则包括: 1、避免接触过敏原 2、阻断或减轻炎症反应和分泌物的产生： 如由非过敏性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、全年性鼻炎、普通 感冒等引起的UACS,首选第1代抗组胺剂（扑尔敏）和减 充血剂或复方的止咳制剂复方甲氧那明胶囊。 多数在初始治疗后数天至2周内出现疗效。而过敏性鼻炎 引起的UACS，可选用无镇静作用的第2代抗组胺药联合 鼻腔吸入糖皮质激素。 3、治疗感染或纠正结构异常。 慢性咳嗽其它病因 o 其它病因较少见，但涉及面广 n 慢性支气管炎 n 支气管扩张 n 支气管内膜结核 n 心理性咳嗽等 慢性支气管炎(ChB) o 定义 咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月， 并排除其他引起慢性咳嗽的病因。 ChB是社区环境中慢性咳嗽最常见的病因。但在门诊诊 治的患者仅占慢性咳嗽患者的5%。 o 临床特点 咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加 重期亦有夜间咳嗽。 临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为 ChB 支气管扩张 症 定义 由于慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张 和管腔变形，主要病变部位为亚段支气管。 临床特点 临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咳血。 X线胸片改变（如卷发样）对诊断有提示作用，最佳诊断方 法为胸部高分辨率CT。 支气管内膜结核 o 主要症状为慢性咳嗽，有时是唯一症状 o 可伴低热、盗汗、消痩等结核中毒症状 o X线胸片无明显异常，容易误诊及漏诊,有时可发现主 支气管壁增厚、狭窄 o 对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通痰涂片 找抗酸杆菌 o 纤支镜: 确诊支气管内膜结核的主要手段 心理性咳嗽 o 定义 由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又称为习惯性咳 嗽、心因性咳嗽。 儿童相对常见，儿童咳嗽病因中占3%10%。 o 临床表现： 典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳 嗽消失，常伴随焦虑症状 o 诊断 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断，只有其它可能的诊断 排除后才能考虑心理性咳嗽 感染后（感冒后）咳嗽 p当感冒症状消失后, 咳嗽仍然迁延不愈, 可持续至3周以上, 临床上称之为感冒后 咳嗽, 是亚急性咳嗽的常见病因之一。除了呼吸道病毒之外, 其他呼吸道感染, 如 肺炎支原体、肺炎衣原体等亦可引起咳嗽, 有文献统称为感染后咳嗽。 感染后咳嗽的发病机制 p尚不十分明确，目前认为是由于感染引起气道炎症伴或不伴短暂性气道 高反应性所致。 o 呼吸道粘膜损伤 o 呼吸道炎症 o 气道高反应性 o 咳嗽敏感度增高 感染后咳嗽诊断 p发病初期有明确的呼吸道感染症状，如流清鼻涕、打喷嚏、流泪、咽痛、咳嗽等感冒症状。 p感染急性期症状消退以后，咳嗽仍然迁延不愈，表现为刺激性干咳或咳少量白色粘液痰，时间持续3 -8周 pX线胸片检查无异常 p肺通气功能正常，气道激发试验阴性（一般不需要作此项检查） p诱导痰细胞学检查正常 p除外其他引起咳嗽的病因 感染后咳嗽治疗 p感冒后咳嗽常为自限性, 通常能自行缓解 p抗菌药物治疗无效 p对于较为剧烈的咳嗽可以短期应用镇咳药、第1代抗组胺药等 p也可使用抗胆碱能药物溴化异丙托品气雾剂吸入治疗。 p对于少数顽固性重症感冒后咳嗽患者, 在一般治疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖 皮质激素治疗，如1020 mg/d泼尼松治疗37 d 主要内容 p概述 p临床特征 p发病机制 p气道炎症证据 p病理改变 p诊断 p治疗 p预后和转归 p对可疑有CVA，但根据临床表现和普通肺功能检查尚不 能确诊的患者应当进行支气管激发试验，且必须在使用 支气管舒张剂后咳嗽缓解的前提下才能确立诊断 p支气管激发试验是诊断CVA的关键指标，单纯依赖临床 表现来诊断CVA的特异性和敏感性只有6080 Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s 中华医学会呼吸病学会哮喘学组2005 p慢性咳嗽、阵咳，尤其是夜间刺激性咳嗽明显 p给予组织胺受体拮抗剂、支气管舒张药物、糖皮质激素 口服或吸入治疗，治疗后咳嗽显著缓解 p支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或最大 呼气流速（PEF）日变异率20 p排除其他原因诱发的慢性咳嗽 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,2005;11：738742. 中华医学会呼吸病学会哮喘学组2009 p慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽 p支气管激发试验阳性或PEF变异率20 p支气管舒张剂治疗有效 p排除其它原因引起的慢性咳嗽 嗜酸细胞性支气管炎 (Eosinophilic Bronchitis, EB ) o 7例非吸烟慢性咳嗽患者。 o 咳少量粘痰，无喘息症状。 o 通气功能正常，无气道高反应性。 o 诱导痰嗜酸细胞增加。 o 糖皮质激素治疗有效。 Gibson, Lancet 1989 嗜酸细胞性支气管炎 o 定义：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支 气管炎，是慢性咳嗽的重要原因 o 临床表现: 主要症状为慢性刺激性咳嗽， 常是惟一的 临床症状、干咳、偶尔咳少许黏痰 o 诊断: n 主要依靠诱导痰细胞学检查：痰细胞学检查嗜酸细 胞比例3% n X线胸片正常； n 肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常； n 排除其它嗜酸细胞增多性疾病； n 口服或吸入糖皮质激素有效。 嗜酸细胞性支气管炎(EB)的治疗 吸入糖皮质激素4-8w 短期口服强的松3-5d CA,CVA,EB,AC的鉴别 Pavord ID. Pulmonary Pharmacology 17:399402 主要内容 p概述 p临床特征 p发病机制 p气道炎症证据 p病理改变 p诊断 p治疗 p预后和转归 治疗原则 pCVA的治疗原则与典型哮喘相同 CVA与哮喘均存在气道的慢性炎症 及气道高反应性的病理和病理生理学特征 中华医学会呼吸病学会哮喘学组2009 p大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加2激动剂（支气管 舒张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗 p治疗时间不少于68周 ACCP建议 p如果慢性咳嗽患者存在可逆性气流受限，应给以经验性 的抗哮喘治疗 p一旦确诊应尽早进行正规的抗哮喘治疗，即吸入支气管 舒张剂和糖皮质激素（A类证据） Diagnosis and management of cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest,2006,129:1s292s 糖皮质激素 p以吸入给药为主，吸入激素可有效抑制气道内炎性