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文档简介

第十三章 肝胆疾病的 生物化学诊断 主要内容 一、解剖结构基础与生物化学功能 二、胆红素与胆汁酸代谢及其异常 三、肝病的临床生物化学 四、肝胆疾病的肝功能实验室检查 五、肝功能检验项目选择原则与评价 六、病例分析 第一节 肝脏的解剖特点 和生化功能 一、肝脏的解剖特点 肝脏是人体的“物质代谢中枢” 具有丰富的血管网;有利于物质代 谢的结构特点;种类繁多的酶系。 二、肝脏生物化学代谢 1、营养物质代谢。 2、合成几乎所以血浆蛋白质。 3、胆汁酸代谢。 4、非营养物质的生物转化。 5、激素的降解。 三、肝细胞损伤时三大物质代谢紊乱 1、蛋白质 急性肝病时:变化不大。 慢性肝病时:Alb,Glb,A/G; 氨基酸代谢谢紊乱; 尿素水平下降。 2、糖类 u糖耐量,出现一过性高血糖; u磷酸戊糖途径和糖酵解途径增强,有氧 氧化途径减弱,BS ,丙酮酸; u半乳糖清除率。 3、脂类 ATP CDP-胆碱 PL; 糖代谢障碍,脂库动员,FA,酮体; LDL累积,TG。 “脂肪肝” 回到章 第二 节 胆红素与胆汁酸 代谢及异常 一、胆红素正常代谢 胆红素的来源与生成 1.来源:80来自Hb, 20来自过氧化物酶、 过氧化氢酶及细胞色素等 2.生成 衰老的 红细胞 Hb 珠蛋白 一般蛋白 质代谢 血红素 胆绿素 胆红素 胆红素胆红素-Alb运输Y、Z蛋白结合 摄取 转变肠肝循环 游离胆红素与结合胆红素的比较 未结合胆红素 游离 与Alb结合 结合胆红素 水溶性 小 大 大 通透性和毒性 大 小 小 尿中排出 无 无 有 与重氮试剂反应 间接 间接 直接 二、胆红素代谢紊乱 黄疸定义 正常: 1.717.2 umol/L 隐性黄疸:17.234.2 umol/L 显性黄疸:34.2 umol/L 三、黄疸成因 1、生成过多 2、转化障碍 3、排泄障碍 新生儿生理性黄疸一般不超过86umol/L。 四、黄疸的实验室检查 溶血性黄疸 RBC大量被破坏 特点: 1、血液TB,未结合B,结 合B正常。 2、尿液B阴性,胆素原。 3、粪便胆素原,颜色加深。 肝细胞性黄疸 肝细胞被破坏 特点: 1、血液TB,未结合B,结 合B。 2、尿液B阳性,胆素原不定。 3、粪便胆素原,颜色变浅。 梗阻性黄疸 肝排泄受阻 特点: 1、血液TB,未结合B正常,结 合B。 2、尿液B阳性,胆素原或无。 3、粪便胆素原或无,颜色变浅 或变白。 1 1、改良、改良 J JGG法:常规方法法:常规方法 原理:原理: 结合胆红素结合胆红素 重氮试剂重氮试剂 未结合胆红素未结合胆红素 加速剂加速剂 偶氮胆红素偶氮胆红素 重氮试剂重氮试剂 酒石酸酒石酸 蓝色蓝色 2 2、胆红素氧化酶法:推荐方法、胆红素氧化酶法:推荐方法 (四) 胆红素的测定方法 五、胆汁酸测定 n n 分类:分类: 初级 游离型 结合型 鹅脱氧胆酸(CDCA) 胆酸(CA) 甘氨胆酸 牛磺胆酸 甘氨鹅脱氧胆酸 牛磺鹅脱氧胆酸 次级 7-脱氧胆酸(DCA) 石胆酸(LCA) 胆汁酸代谢及代谢异常 胆汁酸产生、分泌、重吸收、转 化等过程与肝胆肠均有密切关系,测定 血清胆汁酸可反映肝清除功能。 胆汁酸肠肝循环的过程 胆汁酸测定的临床意义 1、总胆汁酸(TBA)测定意义: 参考值:06mol/L CA/CDCA1.251.36/1 、TBA是反映肝实质损伤的灵敏指标, 急、慢性肝炎、肝硬化,肝癌等TBA升高。 、判断预后:、判断预后: 、肝炎恢复指标:、肝炎恢复指标:TBATBA恢复与组织恢复一致。恢复与组织恢复一致。 、鉴别:、鉴别: 胆汁淤积:胆汁淤积: BilBil正常,TBA。 高胆红素血症: BilBil,TBA正常。 2、比值测定 胆道梗阻:胆道梗阻:CACA/ /CDCACDCA 1.36 1.36 实质损伤:实质损伤:CACA / / CDCACDCA 1mg/dL1mg/dL但但2mg/dL2mg/dL即为显性黄疸。即为显性黄疸。 类别 检测指标临床意义 蛋 白 质 代 谢 血清总蛋白 严重肝炎及肝硬化时减少 A/G比值 慢性肝病和肝硬化时降低 前清蛋白 灵敏地反映急性肝损伤 免疫球蛋白 慢活肝、肝硬化时增高 纤维蛋白质原 反映功能性肝细胞数量 血中尿素测定 严重肝功能不全时降低 血氨测定 急、慢性肝炎、重症肝炎、 肝硬时增高 视黄醇结合蛋白 较前清蛋白更能早期能敏感地发现肝损害 纤维连接蛋白 肝纤维化时增高 甲胎蛋白 原发性肝癌时显著升高 癌胚抗原 转移性肝癌时阳性率高 代谢性肝功能实验 一、急性肝损伤的生化指标 血清酶的测定: 1、ALT、AST 2、LDH同工酶 3、GLDH 4、ADA 5、GT 血浆蛋白质测定 TP TP AlbAlb 1 1 A A/ /G G 、1 1、 2 2、PA PA n其他测定: 血清铁 F抗原 胆红素测定:胆红素测定: 血液:血液:TBilTBil ,未结合,未结合BilBil ,结合,结合BilBil 尿液:阳性尿液:阳性 胆汁酸测定:胆汁酸测定: TBATBA: CA/CDCA 1010 三、肝硬化的生化指标 1 1、肝功能试验:肝功能试验: A/GA/G;BilBil,chE, ALT;ASTALT,MAO,PLD。 2 2、层粘蛋白(、层粘蛋白(LNLN) 3 3、透明质酸(、透明质酸(HAHA) 4 4、型前胶原(型前胶原(PCPC) 5 5、型胶原型胶原 四、乙醇性肝脏损害的生物化学 乙醇在机体内的代谢 1、乙醇脱氢酶(ADH)氧化体系 2、微粒体乙醇氧化体系(MEOS) 3、NADPH氧化酶H2O2酶体系 4、黄嘌呤氧化酶H2O2酶体系 乙醇代谢对机体的影响 1、乙醛的毒性效应。 2、NADH/NAD+,乳酸中毒。 3、降低BS、脱水、酸中毒、VitD等。 乙醇性肝病的生物化学检测 常用的检测指标有: 转氨酶; AST/ALT2; ALP , GT ; 出现转铁蛋白异质体。 血液乙醇浓度测定 1、酶学测定: 测定NADH生产量,用于自 动化分析。 2、呼气法: 用于交通违规测试。 3、气相层析法: 标准参考方法。 五、肝昏迷的生化指标 n机制 1 1、氨中毒学说:、氨中毒学说: 脑部能量代谢受抑制;脑部能量代谢受抑制; 干扰神经传导;干扰神经传导; 直接引起脑神经细胞膜病变。直接引起脑神经细胞膜病变。 2、假性神经递质学说: 正常情况下:正常情况下:AAAA胺胺醛醛清除清除 肝功能肝功能 不全时不全时 苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 酪氨酸酪氨酸 酪胺酪胺 体循环体循环 脑 苯乙醇胺 羟酪胺 假性神经递质 假性神经递质与儿茶酚胺递质结构相似, 但不能正常传导神经冲动。 3、氨基酸不平衡学说: 支链氨基酸支链氨基酸 / / 芳香族氨基酸芳香族氨基酸 ( BAAABAAA / / AAAAAA ) 芳香族氨基酸:苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸芳香族氨基酸:苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸:缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸支链氨基酸:缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 n检测: 1 1、血清蛋白质测定、血清蛋白质测定 2 2、血清胆红素测定、血清胆红素测定 3 3、血清酶测定:、血清酶测定:ASTAST、ALP ALP 由由 而而 4 4、血清尿素测定、血清尿素测定 5 5、血氨测定、血氨测定 6 6、血清丙酮酸测定、血清丙酮酸测定 7 7、 BAAABAAA / / AAAAAA测定测定 8 8、其他测定:、其他测定: BSBS、纤维蛋白原、纤维蛋白原等等 酶胆分离酶胆分离 六、肝癌生化指标 nAFP及AFP糖链检测 n血清Fe、Cu检测 nAFU测定 n血清酶测定: ALP、ALT、AST、 GT 5NT n黄疸测定 n胆汁酸测定 n其他测定 回到章 溴酚(BSP)排泄试验 静脉注射静脉注射BSPBSP后后与与AlbAlb结合运输结合运输 肝脏摄取肝脏摄取与与GSHGSH结合结合排泄入肠排泄入肠 如肝脏摄取、结合及排泄受损:如肝脏摄取、结合及排泄受损:BSPBSP出现滞留。出现滞留。 第四节 肝胆疾病的肝功能实验室检查 参考值:60min血中滞留率达到零。 意义:肝受损时,血BSP滞留率 n靛青绿(ICG)排泄试验 静脉注射静脉注射ICGICG后后与与AlbAlb结合运输结合运输 肝脏摄取肝脏摄取排泄入肠排泄入肠 参考值:参考值:45min45min后滞留率后滞留率=2 肝癌: AST /ALT=3 4.酶胆分离 重症肝炎时:ALT下降 TB上升 -谷氨酰转移酶 及其同工酶 生物化学特征 肾脏含量最多,其次为胰、肺、肝等 测定方法 奈胺比色法 对硝基苯胺连续监测法 临床意义:-GAT是肝胆疾病检出阳性 率最高的酶。 1、胆道疾病时,阳性率高,明显升高 2、肝实质疾病时一般中度增高 3、判断恶性肿瘤有无肝转移 4、酒精性肝炎: GT明显升高 碱性磷酸酶 生物化学特征 分布:肝、肾、胎盘、小肠、骨等 测定方法 磷酸苯二钠比色法 连续监测法 临床意义: 1、肝外胆道梗阻:ALP升高程度和梗阻程度 及病程成正比; 2、急性肝炎与肝硬化、胆结石和肿瘤的鉴别 3、若胆红素升高,ALP下降,说明恶化 4、其他疾病:任何骨骼疾病、甲亢、妊娠时 ALP升高 肝脏疾病病因的确诊 目前还是依赖于肝穿刺活检。 回到章 第五节 肝功能检验项目选择 原则与评价 n目的 1、寻找病因 2、分型、定位 3、监测肝脏功能状态 4、判断疗效 5、健康咨询 6、其他疾病对肝功能的影响 n选择原则 1、灵敏度要高 2、特异性要强 3、要有鉴别性 n组合 1、ALT、AST反映肝细胞损伤情况 2、CHE、Alb反映肝脏合成功能 3、-GT 、A

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