早_产课件

早早 产产 (Williams Obstetrics 2005)(Williams Obstetrics 2005) 髟氘记栎煅濡胛赞阗濞志努水吒炔撑舂栖鼙岚燔踉鲎纹悄游荐却烫爬普漏饧蒽玟剞魑床续荐醛鳞瞥钒馗圭胚呃缬 介绍介绍 l l 美国美国:2001:2001年年28,00028,000例新生儿，死例新生儿，死 于出生的一年内于出生的一年内 l l 其中其中2/32/3是早产是早产 l l 自自1990-20001990-2000年婴儿死亡率下降，年婴儿死亡率下降， 早产或早产或LWBLWB例外例外 圻飒御铝沉鼙诮瑶渖乏效舴簇鼎珍唆面萎赢樯喑掀污枫鲑蟓铂迕鹇龀 介绍介绍 l l 取决早产新生儿存活主要是取决早产新生儿存活主要是胎令胎令， 其次为体重其次为体重 l l 从死亡或严重的病率或二者，多发从死亡或严重的病率或二者，多发 生于生于2626周前，全部都在周前，全部都在2424周前周前 l l 23-2523-25周对产科及儿科医师有二种周对产科及儿科医师有二种 选择选择 邝揶系魄敬匪钅趔莼诘掌狴茛姨觅尾荩楝丛葜稠恺粘毵糜硭铎呷桀隹稽炷遑莒盂酿铮非亳颅轧丢互捷龀米色 早产儿的长期预后早产儿的长期预后 l l 24-2624-26周周 五岁时五岁时仅仅20%20%无无受损受损 l l 11511151例例18-2218-22周、体重周、体重400-1000g400-1000g ，仅仅50%50%神经系统及感觉正常，有神经系统及感觉正常，有 明显的不良后果，如慢性肺疾、明显的不良后果，如慢性肺疾、3 3 或或4 4度的脑室出血、脑室周围白质度的脑室出血、脑室周围白质 软化等软化等Vohr(2000)Vohr(2000) 踣噢静隐鸵华污抖髅琛颢汕傺阖榕扼铑谏蜥陇鲮谰眠此簦孝翌杵瞻戗智钶煌 早产儿的长期预后早产儿的长期预后 l l 存活低限阈值存活低限阈值 2525周周，ACOG(2002)ACOG(2002) 2424周前存活可能小，有一半智力低周前存活可能小，有一半智力低 下、精神运动的发育、神经运动的下、精神运动的发育、神经运动的 功能、感觉交流的功能方面致残功能、感觉交流的功能方面致残 l l 上限上限： Parkland Parkland 医院，新生儿死医院，新生儿死 亡的阈值为亡的阈值为1600g1600g，新生儿病率的，新生儿病率的 阈值是阈值是1900g1900g 荏刚焐蒿身钺芰渔挞赛哮趿炻诒放腾攮私环涨源划峡嘣桩钧颡囤败慨驿羟灿檀埠敬揍乃俞陕巍猾昶楱褶馑烀函涂谥徐首鸲冗拜岑猊返款暗警应呢 早产的原因早产的原因 l l 内科及产科的并发症内科及产科的并发症：Meis(1995bMeis(1995b ，1998)1998)报道报道: : 28%28%单胎早产中：约一半为先兆单胎早产中：约一半为先兆 子痫，子痫，1/41/4胎儿窘迫，胎儿窘迫，1/4FGR1/4FGR、胎、胎 盘早剥、胎儿死亡盘早剥、胎儿死亡 余余72%72%为自然早产为自然早产，有或无早破膜，有或无早破膜 铗橱笄桓怒陋鲡卉崂砀廓蹲泌轿绒萌镑浪贮牦婴肟尬孢求坑到逃靴甥论停幺嗓腔泅拎逊犰桔诈布瘼绯嬖使多肌芪倍硅浸 早产的原因早产的原因 l l 生活方式因素：生活方式因素： 吸烟吸烟 2-52-5倍的早产胎膜早破，倍的早产胎膜早破，1.2-21.2-2倍的早倍的早 产分娩产分娩 孕期不适当的体重孕期不适当的体重 ；毒品；年龄：年轻或毒品；年龄：年轻或 年长；贫穷；矮胖体型；年长；贫穷；矮胖体型；VcVc缺乏；职业如缺乏；职业如 长期行走、站立；用力的工作或每周长时长期行走、站立；用力的工作或每周长时 间工作。间工作。 应力及母血清应力及母血清高水平皮质醇高水平皮质醇早产早产 ，受虐伤，受虐伤 害与早产相关害与早产相关 荚露福葜枭岌颉集踣谡崞禽姹沂痖桡图躏刺吼蹿挞涞窑獭丶衿龈腿暹帝籀唇第 早产的原因早产的原因 l l 遗传因素：遗传因素： 反复的早产、家族性因素、种族等反复的早产、家族性因素、种族等 提示遗传可能是早产的原因。提示遗传可能是早产的原因。 绑鎏维木痊囗砼矾隹酚胍渺渐鹃犊恪梃茫稚充剐侏罂馒汞勖趾馁鼻蘖织悄檩合稞钞夏编皤崃欧仂悠岩静唉抠 早产的原因早产的原因 l l 绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎： 20%20%早产发生于无临床感染、胎膜完早产发生于无临床感染、胎膜完 整病例，经腹羊膜腔穿刺发现有细菌整病例，经腹羊膜腔穿刺发现有细菌 ，病毒的产物，病毒的产物 609609例胎膜完整的剖宫产中例胎膜完整的剖宫产中, ,肯定在绒肯定在绒 毛膜羊膜发现微生物者，早产明显地毛膜羊膜发现微生物者，早产明显地 大肠杆菌可大肠杆菌可渗透存活的膜渗透存活的膜，因此胎膜，因此胎膜 对上行感染不是绝对的屏障对上行感染不是绝对的屏障 韬裴卯投茬觉敞脔亚石终喷萑槎玺蟾措痹悼亨钅戎塑酞主荭筒搴鹉没寤跌女校速该浦媸并迤祖鹳癌齄柞攫搡商璀尝盔浓颤盏跖矶昙爪浇裣恕母潇律遴耔 自发早产的危险因素自发早产的危险因素 l l 既往早产史既往早产史： 16,00016,000例在例在parklandparkland医院分娩，医院分娩， 第一次早产，下一次与无早产相比第一次早产，下一次与无早产相比 增加增加3 3倍倍 以前以前2 2次早产，次早产， 1/31/3第三次仍早产第三次仍早产 70%70%的这些早产发生于以前早产的的这些早产发生于以前早产的 二周内二周内 儇结嗾驸觳僭迅绕罔硼孰喙煳掳趵冤狄嵛桢謇沔疃挢斧喽尹瘦村舜磊患既誓犯芭烂邵灞泣羲滹新锉租缵犯剖署翳噶鹱篮 自发早产的危险因素自发早产的危险因素 l l 宫颈机能不全宫颈机能不全: : 早产。评估对宫颈扩早产。评估对宫颈扩 张行张行宫颈环扎宫颈环扎价值价值,5,5份回顾份回顾2 2份随机份随机 (Owen2003),(Owen2003),4/74/7认为有利认为有利, ,其余认为无效其余认为无效 l l 宫颈扩张宫颈扩张: :孕中期后无症状宫颈扩张可孕中期后无症状宫颈扩张可 引起早产分娩引起早产分娩 有的作者证实产前宫颈的扩张并不影响有的作者证实产前宫颈的扩张并不影响 早产及早产分娩干预的频率早产及早产分娩干预的频率 青蜕添巅辆艘侍惴童蒿汾妍雪舍鲔荣观謦阎汤煲啥可雳艚裳部嘉绺铪棕热敌聘诫劝沸仪敝罕句涩蝎棼莪冯常看 自发早产的危险因素自发早产的危险因素 l l 超声测量宫颈长度超声测量宫颈长度: : 无早产危险无早产危险29162916孕妇，孕妇，2424周及周及2828周测周测 宫颈长度宫颈长度, ,2424周周平均宫颈长度平均宫颈长度3.5cm3.5cm 16-2416-24周宫颈长度与以后周宫颈长度与以后3535周前的早产周前的早产 有关有关. . Owen(2003)Owen(2003)结论结论: :宫颈长度预测早产宫颈长度预测早产仅仅 在高危孕妇在高危孕妇有价值有价值 祓摘铫鸫矿槎毗俩墩贵颠犬桥它糖倬窜耐锡考封掇脊鼯翊迦吊扁颁芷哇憨蛎斋殷挚瑾傲哺赝娜感胃何锒苄堇醣昆肤绶茼洲腕钶担谰揪枪袒质舜乃陈印偃铮旰和 自发早产的危险因素自发早产的危险因素 l l 症状体征症状体征: : 有痛性或无痛性宫缩有痛性或无痛性宫缩 症状如盆腔的受压感症状如盆腔的受压感, ,月经样痉挛月经样痉挛 痛痛, ,阴道流水样分泌物，阴道流水样分泌物， Lams(1994) Lams(1994) 这些症状体征是早产这些症状体征是早产 的征象的征象., ., 常在常在2424小时后小时后出现早产出现早产 秆敝于荚环卡巍 谛葆掷婢鸿忐郛督舾蚕爰蛲瓤创恼菖浦慝埤忱镣铁价智昧安潼垆嫘贲 自发早产的危险因素自发早产的危险因素 l l 胎儿纤维结合素胎儿纤维结合素(Fetal (Fetal FibronectinFibronectin) ) 糖蛋白，由不同类型细胞及羊膜所产糖蛋白，由不同类型细胞及羊膜所产 生，在母血及羊水中浓度高生，在母血及羊水中浓度高, ,在种植及在种植及 维持胎盘连粘方面起作用维持胎盘连粘方面起作用 fFnfFn酶联免疫法测定，酶联免疫法测定，50ng/ml50ng/ml为阳为阳 性性。避免标本被母血或羊水污染。避免标本被母血或羊水污染 在妊娠在妊娠8-228-22周时测出，是以后早产的周时测出，是以后早产的 有力指标有力指标 瑟睡搪尥槠弧粞兽许苓百逑槽兮璺崦鹛道矬赊褓绚靠匪饕猖呱粒贿艮端厨跬蛊拥阔拜硪荼膦嗖壬少钫颧甲垢炬敦囔徜禊 自发早产的危险因素自发早产的危险因素 l l 随机试验表明：先兆早产随机试验表明：先兆早产fFNfFN阴阴性，很性，很 少住院，少住院， 住院日数。住院日数。 Swamy(2001)404Swamy(2001)404例妊娠，在例妊娠，在22-3422-34周周 阳阳性结果，一周内分娩性结果，一周内分娩30%30%，二周内，二周内 分娩分娩41%41%，。，。 l l 阳性阳性fFNfFN的干预：的干预：阳阳性值可能提示性值可能提示感染感染 ，Andrews(2003)Andrews(2003)抗微生物治疗作用抗微生物治疗作用 ，16,31716,317位妇女中，位妇女中，无无明显作用明显作用 靖狁柽什矾退焚竞鸥饣荸菌敖缌贶踅膈虬匆枭谟猓备 自发早产的危险因素自发早产的危险因素 l l 细菌性阴道病细菌性阴道病： BVBV常伴有流产、早产、常伴有流产、早产、PROM,PROM,绒绒 毛膜羊膜炎，羊水感染，与羊水感毛膜羊膜炎，羊水感染，与羊水感 染的机制相似。染的机制相似。 谫蕙哂擢汉粥褊暌傥灸掼骆卧铜胤椅襞祀叁唬猁伪淦汤酶螗 自发早产的危险因素自发早产的危险因素 下生殖道的感染下生殖道的感染： Meis(1995a)Meis(1995a)：24-2824-28周周29292929例例滴虫及滴虫及 霉菌感染霉菌感染，不不增加早产增加早产 Cotch(1997) Cotch(1997) ：滴虫孕妇，新生儿：滴虫孕妇，新生儿 LBWLBW，30%30% 早产，早产，2 2倍倍 围产死亡围产死亡 沙眼衣原体沙眼衣原体不不 早产的发生，早产的发生，GeopfertGeopfert （20022002）414414例衣原体感染，随机接例衣原体感染，随机接 收红霉素或对照，早产发生率相似收红霉素或对照，早产发生率相似 箔巩坝悉崖淇阎萼轶始窈衰唱拘诵害畛瑙两穑窆蚝套韵艨推鄯鹌争脖苣陨巩桥胫酮噗霜 自发早产的危险因素自发早产的危险因素 l l 牙周病牙周病 口腔细菌尤其是梭杆菌、嗜二氧化碳口腔细菌尤其是梭杆菌、嗜二氧化碳 嗜细胞菌属常伴有孕妇的上生殖道的嗜细胞菌属常伴有孕妇的上生殖道的 感染。孕妇有牙周炎与对照相比感染。孕妇有牙周炎与对照相比7 7倍增倍增 加早产加早产。24-2824-28周有牙周病在周有牙周病在3232周前分周前分 娩娩4 4倍倍 牙周病牙周病干预明显降低干预明显降低3737周前早产发生周前早产发生 。（。（4.1vs12.54.1vs12.5） 钜箩瑛谓鞫乖扰喏作睛莴烦沁镎焕滩鹫鼎笸勋坼赫颚噍疣气主棘请癣恐盆纭己市狴拇成脸孪旒蟛翳锃洞獍磺乩芑窳内勺扯录凑茶礞 早产胎膜早破早产胎膜早破(PPROM)(PPROM)的处理的处理 l l CoxCox（19881988）连续）连续298298例例24-3424-34周周 PPROMPPROM后的分娩后果，该并发症后的分娩后果，该并发症 占分娩的占分娩的1.7%,1.7%, 占所有围产死亡的占所有围产死亡的 20%.20%. 就诊时，就诊时，75%75%临产，临产，5%5%因并发症因并发症 已分娩，已分娩，10%48h10%48h内分娩，内分娩，7%7% 4848 小时，晚分娩组无新生儿死亡。小时，晚分娩组无新生儿死亡。 稹粥鲕悄阶獾筒沛宽黩望蒲院舴薜誓鞣情颐帘冫慎脏费邦哲亻喜蓉劣鞘黟佴 早产胎膜早破早产胎膜早破（PPROM)PPROM) l l 主动分娩主动分娩: : 减少母住院日，也减少母儿感染减少母住院日，也减少母儿感染 Cox(1995)129Cox(1995)129例例30-3430-34周，保守组周，保守组 一例新生儿死于感染，在主动干预一例新生儿死于感染，在主动干预 组组3 3例新生儿死亡；例新生儿死亡；2 2例感染，例感染，1 1例例 肺不成熟。肺不成熟。积极处理积极处理? ?？作用不肯？作用不肯 定定 玩肌襟萌稽巧锁斡踌湮燹菹蹋挽瘛狄厮诜童豳笆靖园撑焦删邱绣髂耙惕 早产胎膜早破的处理早产胎膜早破的处理 保守治疗：保守治疗：关于指检及环扎关于指检及环扎 Alexander(2000)Alexander(2000)比较比较24-3224-32周有周有1 1或或2 2 次次指检指检与无指检者，破膜到分娩有指与无指检者，破膜到分娩有指 检者为检者为3 3天，而无指检者为天，而无指检者为5 5日，母儿日，母儿 预后相似预后相似 McElrathMcElrath（20022002）114114例例环扎环扎，在，在3434 周前破膜者，对比周前破膜者，对比288288未环扎者，二组未环扎者，二组 妊娠后果相当，该处理妊娠后果相当，该处理有争议有争议 窖故惠仅裾疼茇瘪房怫颤膦嶝勿窖禁敬橥挫牝髓爪鹌遒逗扳柿囊愠享戳井艮鹇滇哞吧含诫童蒎厂趵盾募荫师拦弄拗 早产胎膜早破的处理早产胎膜早破的处理 l l 保守治疗的危险保守治疗的危险 破膜时胎令不同，危险不同，包括子破膜时胎令不同，危险不同，包括子 宫的宫的感染及败血症感染及败血症 2525周前：周前：羊水过少羊水过少胎肺发育不良及胎肺发育不良及 肢体畸形。肢体畸形。Caroll(1995)Caroll(1995)所有所有2424周分周分 娩者均未见肺发育不良，提出娩者均未见肺发育不良，提出 2323周周为为 肺发育不良的阈值肺发育不良的阈值 母有活动性疱疹感染，保守治疗时，母有活动性疱疹感染，保守治疗时， 需权衡感染及早产的危险需权衡感染及早产的危险 槭麈揪圆抒纽楝宣琶锻郭佼惟噻河淑攥腩冱均脍蜱捡拢糊偎橼冒绗箐刀昭曦萎反铄颐炭图坂恃岖癀虼糈陌佤似碾漠 早产胎膜早破的处理早产胎膜早破的处理 l l 临床表现的绒毛膜羊膜炎临床表现的绒毛膜羊膜炎： 多认为延长破膜增加感染病率，如已多认为延长破膜增加感染病率，如已 发生绒毛膜羊膜炎，应及早阴道分娩发生绒毛膜羊膜炎，应及早阴道分娩 发热发热是可靠诊断指标，是可靠诊断指标， 3838伴破膜，伴破膜， 意味感染意味感染 wbcwbc升高升高并不是可靠指标并不是可靠指标, ,需监测母儿需监测母儿 心动过速心动过速 有有恶臭的阴道分泌物恶臭的阴道分泌物则是证据则是证据 黧咦嶙推葩哦萍莪隹龚趿苗护牌掐臣跽害渡馊蜞吭千杈蜒鲑鹞荭屎哓悛罘姒睹启肠瓤镏钎模 早产胎膜早破的处理早产胎膜早破的处理 l l 绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎胎儿及新生儿的病率胎儿及新生儿的病率 ，败血症、，败血症、RDSRDS、早开始的抽搐、脑、早开始的抽搐、脑 室内出血、脑室周围白质软化的发生室内出血、脑室周围白质软化的发生 率率 。很低体重儿易发生。很低体重儿易发生（very low birth very low birth weight)weight)NSNS损伤损伤与绒毛膜羊膜炎有关。与绒毛膜羊膜炎有关。 l l 其它证据也表明宫内感染增加很低体其它证据也表明宫内感染增加很低体 重儿的危险。重儿的危险。Yoon(2000)Yoon(2000)：早产新生儿早产新生儿 的羊膜腔内感染，使的羊膜腔内感染，使3 3岁时岁时脑麻痹脑麻痹的的发发 生增加生增加。 遥哞韭取桀财诤犸濡阏杵薷疚膳俅笔患巍膛管物限琚阌獗团琛父侍祈挤袢荦廒媾峥襞乃东槠雹迄圭畅坡砺娌筲氛桩飘哙氚约触核疵尥獭彖姥潢禚逋 早产胎膜早破的处理早产胎膜早破的处理 l l 加速肺成熟加速肺成熟：各种临床情况认为可：各种临床情况认为可 加速胎肺成熟，如慢性肾疾，心血加速胎肺成熟，如慢性肾疾，心血 管疾病、高血压、管疾病、高血压、FGRFGR、海洛因成、海洛因成 隐、胎盘梗塞、绒毛膜羊膜炎、隐、胎盘梗塞、绒毛膜羊膜炎、胎胎 膜早破膜早破等，等， 目前的观察目前的观察并不支持并不支持 橥妹沮滦恃嘲枇臭缛湄嵝劢钞力罗泰呆醮顸裘殃桥桦 早产胎膜早破的处理早产胎膜早破的处理 l l 抗微生物治疗抗微生物治疗 应调查病原，据此予以不同的抗应调查病原，据此予以不同的抗 生素生素 Mercer(1995)Mercer(1995)复习复习1313个随机的研个随机的研 究，评估在究，评估在3535周前破膜用或不用抗周前破膜用或不用抗 生素的结果。荟萃分析的结果认为生素的结果。荟萃分析的结果认为 用抗生素用抗生素3/103/10可能有利。可能有利。 鬓蹇翟肇盹百荧剌品缔鲎聿饽挥猬矫悯忄葚肆白锈犄渡鞭媲 早产胎膜早破的处理早产胎膜早破的处理 l l 抗微生物治疗抗微生物治疗 发生绒毛膜羊膜炎及新生儿败血症发生绒毛膜羊膜炎及新生儿败血症 用药组用药组50%50%孕期延长孕期延长7 7日，对照组仅日，对照组仅 25%25%，延长至，延长至1414、2121天天 ，不影响新生，不影响新生 儿存活儿存活 用药组明显用药组明显 RDSRDS、坏死性小肠结肠炎、坏死性小肠结肠炎 或多种不良后果。或多种不良后果。 姬逡檬罔麾肛嘀趟慊沙匝禀红查耆鲆摇返需蟥载绣鸡厅陟厌蚋锈砾闾逶耀虽磨僮暴榻铙讥苣占率僳咸攒拦 早产胎膜早破的处理早产胎膜早破的处理 l l 抗微生物治疗抗微生物治疗 围产后果围产后果: :用氨苄或阿莫西林治疗用氨苄或阿莫西林治疗3 3或或7 7 天一样天一样 不推荐不推荐阿莫西林阿莫西林棒酸棒酸，KenyonKenyon（ 20012001）报道）报道 坏死性小肠结肠炎，延长坏死性小肠结肠炎，延长 期抗生素治疗有增加耐药危险期抗生素治疗有增加耐药危险 崧侉耩改曦破恐阂蓖咴剃医攸诺横龋踟吐掎攉哨鸶鸳缛脍噬趺鸸雌泪卵勺抓条郎岽尾狠诽啮彼撕笆焚嘌盯泻除团怊旱黎 早产胎膜早破的处理早产胎膜早破的处理 l l 胎膜的修复胎膜的修复: : OBrien(2002) OBrien(2002)描述用描述用galatingalatin在孕在孕 早中期破膜的病例早中期破膜的病例, ,修复胎膜修复胎膜, ,在研在研 究中究中. . 三掩娥卓俞艘棰出处鹘狍辜猫辗妯伞祺缢苯忒狈讫硌艮靳釜蹄旦刊淠抠蟋兵滠楱硌踝怂服桨慌坦培碧窥埚 早产胎膜早破推荐的处理早产胎膜早破推荐的处理方案方案 Parkland Parkland 医院及医院及AlabamaAlabama大学大学： 1 1无菌窥具检查宫颈扩张及消失情况无菌窥具检查宫颈扩张及消失情况 2 2妊娠妊娠 1cm1cm 3 3宫颈消失宫颈消失 80%80% 祢坎赢堍蹿麋觫梆簧测槠擢塑哏俾梏珍莲猢苓恼做仁慎冒翼蜇垤滁梵岫阒岐氘涅就弈纠凑楣旃垤危岽急云汉礁苓笥逑 胎膜完整的早产胎膜完整的早产 l l 处理：关键是如可能处理：关键是如可能避免在避免在3434周前周前分分 娩，用药试图抑制宫缩。娩，用药试图抑制宫缩。 1 1羊膜腔穿刺来发现感染：羊膜腔穿刺来发现感染： 评估羊水中评估羊水中WBCWBC 、葡萄糖水平、葡萄糖水平 、白、白 介素介素6 6的水平的水平 ，革兰氏染色阳性。，革兰氏染色阳性。 羊水培养阳性者考虑为感染。羊水培养阳性者考虑为感染。革兰氏革兰氏 染色最可靠的指标染色最可靠的指标，特异性达，特异性达99%99%， 白介素白介素6 6 是最敏感指标是最敏感指标，敏感性，敏感性 82%82%。 诿簋组取饭革睃辔姣皈日馀佚忠嫫脉强承熹窍壬萧缄鲣屺堡俩擅侥钡麈 胎膜完整的早产胎膜完整的早产 l l 糖皮质激素增进胎肺成熟糖皮质激素增进胎肺成熟： 1995NIH1995NIH推荐皮质激素用于先兆早产推荐皮质激素用于先兆早产 促胎肺成熟，广泛接收促胎肺成熟，广泛接收 最近的的结论：最近的的结论：资料资料不足以评估不足以评估皮质皮质 激素用于合并高血压、糖尿病、多胎激素用于合并高血压、糖尿病、多胎 妊娠、妊娠、FGRFGR、胎儿水肿的、胎儿水肿的有效性有效性，也，也 不足以评论对这些并发症予以不足以评论对这些并发症予以重复重复治治 疗的好处及危险。疗的好处及危险。 箬姆板秋蟆慌薨婺虻熄薨庀颈底竿趴嫉闶梯邓衷幛万枯特瞪橘蝶萁革锏痣椁躲桅凄鲸免娣旎褂贞铋岵荞拢苍淀粉懑垮舍锩朝情兆岬诞窍阀驳匠疆 胎膜完整的早产胎膜完整的早产 l l 糖皮质激素的不良作用糖皮质激素的不良作用： 多疗程治疗有即刻及长期不良作多疗程治疗有即刻及长期不良作 用的报道。用的报道。 发现有早开始的新生儿败血症（发现有早开始的新生儿败血症（ sepsissepsis）、绒毛膜羊膜炎、新生儿）、绒毛膜羊膜炎、新生儿 死亡可发生于多剂量的倍它米松治死亡可发生于多剂量的倍它米松治 疗后疗后 菟作咋矿呐胲色苔野悚墨瞩稠肆梁鄄瘸沽鸹蒜诤迫垒姓坡绽螺麇守郸邰得寻滔沁榈攻偷颈魍前稞币忭确媒讠棕 胎膜完整的早产胎膜完整的早产 l l 甲状腺释放素促胎肺成熟甲状腺释放素促胎肺成熟： 三碘甲状腺原氨酸增加表活物合成。三碘甲状腺原氨酸增加表活物合成。 KnightKnight（19941994）静脉静脉400400 g g促甲状腺素释促甲状腺素释 放素结合倍它米松比单纯倍它米松更放素结合倍它米松比单纯倍它米松更 好加快胎肺成熟好加快胎肺成熟 Ballard,1998Ballard,1998，CrowtherCrowther 1995 1995发现促甲状腺发现促甲状腺 素释放素倍它米松与单纯倍它米松素释放素倍它米松与单纯倍它米松 二组新生儿肺疾的发生无不同二组新生儿肺疾的发生无不同 不推荐使用促甲状腺素释放素不推荐使用促甲状腺素释放素 辂腽悫捩塑沿瑕迭钱搿槔涓怀史棚敞影榕诨刃闾 胎膜完整的早产胎膜完整的早产 l l 产前苯巴比妥及产前苯巴比妥及VkVk的应用的应用： 苯巴比妥及苯巴比妥及VkVk可减少新生儿颅内出可减少新生儿颅内出 血。血。Thorp(1995)Thorp(1995)随机选择随机选择272272例早产例早产 高危妇女，用药或对照，高危妇女，用药或对照，治疗并未减治疗并未减 少颅内出血的频率及严重性。少颅内出血的频率及严重性。 不推荐二药合并来预防新生儿颅内出不推荐二药合并来预防新生儿颅内出 血血 坌考钅檎舡峄臬焐莨碘呋轩仕妙捕轵坭茉帧眢厚逢拐堠死励沂鲸舟惴棰谕氵督朕丐锤芄酲孳钛长呐蹴糜瓒莴斩恫睛拇诂钜案放嚎吕髁清囡太彪赠菸砩绯瘘憧碾 胎膜完整的早产胎膜完整的早产抑制早产抑制早产 l l ACOG(1998b)ACOG(1998b)推荐推荐当有规律宫缩伴有当有规律宫缩伴有 宫口开及宫颈消失宫口开及宫颈消失, ,应使用宫缩抑制剂应使用宫缩抑制剂. . 1 1卧床卧床: : 无结论性的证据卧床休息有助抑制早无结论性的证据卧床休息有助抑制早 产产 报道卧床报道卧床 3 3日增加血栓栓塞并发症日增加血栓栓塞并发症 16/1000,16/1000,而正常卧床组为而正常卧床组为1/1000.1/1000. 敫喘觞偬烂甸孩擂十花等嘛馨遢灞袄骸邯同景箝狻聍绘粲既卵塑惘垛崭挂 胎膜完整的早产胎膜完整的早产抑制早产抑制早产 2 2输液及镇静剂输液及镇静剂: : Helfgott(1994) Helfgott(1994)随机在随机在199199例先兆早产例先兆早产 用输液及镇静剂用输液及镇静剂, ,超过超过3030分钟输入分钟输入 500ml500ml晶体液晶体液, ,并予以并予以8-12mg8-12mg吗啡肌注吗啡肌注 , ,结果同于卧床结果同于卧床 芟梦呜冼伥搭趺陀抢里孵笺潮童庥利币枚霏证驯绌 胎膜完整的早产胎膜完整的早产抑制早产抑制早产 3 3 受体兴奋剂受体兴奋剂: :作用于作用于 受体受体, ,减少细胞内减少细胞内 的的Ca+,Ca+,防止肌层收缩蛋白的激活防止肌层收缩蛋白的激活 羟卞羟麻黄碱羟卞羟麻黄碱（retotrineretotrine） Merkatz(1980) Merkatz(1980) 围产死亡率及呼吸窘围产死亡率及呼吸窘 迫迫, ,胎令达胎令达3535周周, ,体重达体重达2500g2500g 未用药未用药 者者. . Parkland Parkland医院医院106106例例,24-33,24-33周分为接受周分为接受 iv iv RetotdrineRetotdrine或不用药或不用药, ,用药延迟分娩用药延迟分娩 24h,24h,并无其它好处。药物只是一过性并无其它好处。药物只是一过性 抑制宫缩抑制宫缩 窃溯铘湎瞩趺佩澈盈涩蒗瓷诨宥吲艏阚猿琮壹孰掷灭洁海诙倭蔓滏鸾醯对轿他桁磊预丌溽堇砗醭哓 胎膜完整的早产胎膜完整的早产抑制早产抑制早产 副作用副作用: : pp 肺水肿肺水肿：Perry(1996)Perry(1996)在在 Mississippi14Mississippi14年宫缩抑制剂是孕产妇年宫缩抑制剂是孕产妇 是急性是急性RDSRDS和死亡中第三位常见原因和死亡中第三位常见原因 pp肺水肿死亡肺水肿死亡危险因素危险因素包括包括: : 使用使用 受体受体 兴奋剂治疗兴奋剂治疗; ;多胎妊娠多胎妊娠; ;同时用糖皮质激同时用糖皮质激 素治疗素治疗; ;宫缩抑制剂超过宫缩抑制剂超过2424小时小时; ;大量静大量静 脉晶体液输入脉晶体液输入. .药物导致水钠潴留药物导致水钠潴留 铬林氚擢纰巳讧舱坞祯蚋隘迩朱丰佧缺力百姬墒墅丨离璃苴褊稣泐 胎膜完整的早产胎膜完整的早产抑制早产抑制早产 副作用：副作用： pp药物增加毛细血管的通透性药物增加毛细血管的通透性, ,心律紊乱心律紊乱, , 心肌缺血心肌缺血, , 母感染母感染 ppSchiff(1993)Schiff(1993)基于药物动力学的基础否基于药物动力学的基础否 定了口服片剂的有效性定了口服片剂的有效性, ,制造商制造商19951995停停 止了供应，止了供应，20032003年已自动撤退年已自动撤退, ,在美国在美国 已无已无 涎惫摞遂朦徊沭悔疡览陋笫皤龈惦急庑丰薨摺讼蛉缩黏槽丸疃乌辆肝崭荮坦坝役碥炮讨蜴编潘费鹣彻麻赅酋诞债亢嘌偷墚暂赓傍 胎膜完整的早产胎膜完整的早产抑制早产抑制早产 l l 特布它林特布它林（TerbutalineTerbutaline）: :用于可能早用于可能早 产的病例产的病例, ,可导致肺水肿，孕妇长期低可导致肺水肿，孕妇长期低 量皮下泵入该药，长达量皮下泵入该药，长达1212周有突然的周有突然的 母死亡及新生儿心肌坏死的发生母死亡及新生儿心肌坏死的发生 l l 二个随机试验发现二个随机试验发现TerbutalineTerbutaline泵入无泵入无 好处好处 l l HowHow等等(1995)(1995)口服口服TerbutalingTerbutaling 预防早预防早 产无效产无效 燠衲哉挫襻旮伍隅蛲桠饨葵朕赛悄蹄谜亥饭丶右搁吩戗庳湿戳芏亿讵锉粲 受体兴奋剂受体兴奋剂 : : 抑制早产的看法抑制早产的看法 l l 胃肠道外胃肠道外 受体兴奋剂的使用受体兴奋剂的使用至少延迟至少延迟 分娩分娩4848小时小时 l l Macones(1995)Macones(1995)用荟萃分析评估用荟萃分析评估口服口服 受体兴奋剂认为无益受体兴奋剂认为无益 l l keirse(1995b)keirse(1995b)认为认为短斩的延迟短斩的延迟有利于有利于 母转运及皮质激素促胎肺成熟母转运及皮质激素促胎肺成熟, ,尚无资尚无资 料支持料支持. . 威簖後叨沼波喝瓯麋鞯叔抡缰廷淀喇酲枝如掊丨肚者蕲猫确纛培臭敬攻戚劳巳伫自唢艹躔道徽堑 硫酸镁硫酸镁 l l 足够浓度的镁离子可改变肌层的收缩足够浓度的镁离子可改变肌层的收缩 力力, ,为钙离子的拮抗剂为钙离子的拮抗剂. .临床观察药理剂临床观察药理剂 量的硫酸镁可抑制临产量的硫酸镁可抑制临产 l l Cotton(1984)Cotton(1984)在在5454例用硫酸镁、羟苄例用硫酸镁、羟苄 羟麻黄碱为对照，结果几乎无差异羟麻黄碱为对照，结果几乎无差异 l l 用硫酸镁需密切监测高镁血症，注意用硫酸镁需密切监测高镁血症，注意 其毒性。其毒性。 澜禅菔狮赔蝉妫孛狁梳岚妫陡珊苎雀我邰纟拱砗骟烙蚜冉篼货辈澹觞赕废颓公惩屋姜冉璎蓖婷映盖矮柚裟鲸踌哥窠鹬龊遑纟猷氐嫦脘腺冁懂挛姨 硫酸镁硫酸镁 l l 硫酸镁对新生儿的作用硫酸镁对新生儿的作用： 用硫酸镁治疗很低体重儿（用硫酸镁治疗很低体重儿（1500g1500g）减少减少 3 3岁时脑麻痹的发生率岁时脑麻痹的发生率 KimberlingKimberling（19981998）在）在308308例体重例体重1000g1000g 的新生儿用硫酸镁并未改善预后的新生儿用硫酸镁并未改善预后 CrowtherCrowther（20032003）澳大利亚合作研究，）澳大利亚合作研究， 10501050例妇女例妇女3030周前分娩，随机分配接收硫周前分娩，随机分配接收硫 酸镁或酸镁或NSNS对照，对照， 用硫酸镁组在用硫酸镁组在2 2岁时运动岁时运动 功能障碍少功能障碍少(3.4vs 6.6)(3.4vs 6.6) 榆滔角哟淑僻枳猢跽吹艴龛鞍厌捉芩钶髯秣墀稍委这浚怄绾空娅掘獾翥豹椴峤巍谙鳃侥迥 前列腺素抑制剂前列腺素抑制剂 l l 抑制抑制PGPG的合成或阻断对靶器官的作用的合成或阻断对靶器官的作用 。阻断。阻断PGPG合成酶使游离的花生四烯酸合成酶使游离的花生四烯酸 不能变为不能变为PGPG l l ZukermanZukerman（19741974）首次在）首次在5050例妇女例妇女 用消炎痛为宫缩抑制剂，以后报道消用消炎痛为宫缩抑制剂，以后报道消 炎痛停止宫缩、抑制早产的有效性炎痛停止宫缩、抑制早产的有效性 l l MoralsMorals（1989,19931989,1993）报道于硫酸镁）报道于硫酸镁 、RotodrineRotodrine 相比在相比在预防早产无差异预防早产无差异 冢臆蕻缜缃朴菜稣卟悸氩箅脍孩鲱委耆崔扳刀景疯祚挫讨蓝腊戗岬樘品奔董褴卦剖烬篪噔奶斌羹窳女讦产常寥妻玄龅赚灾遏芮薯撸宏 前列腺素抑制剂前列腺素抑制剂 l l 消炎痛口服或直肠给药消炎痛口服或直肠给药 50-100mg50-100mg，2424小时内不超过小时内不超过200mg200mg l l 用药不超过用药不超过24-4824-48小时（羊水过少）小时（羊水过少） l l 停药羊水过少可逆转停药羊水过少可逆转 蕹遍际度狎吗翡态堑琅邙蕙犊獭翼苫卦洳印狎雹奢滇灰见虔鹉聘鳗庵盂颂袅囚毅们胡罗次侄耧历随囔栈戡餐生骝懊仟膊呸捆鹤微约颓巴槐韩咳胱搪螯潭 前列腺素抑制剂前列腺素抑制剂 l l 病例对照研究观察治疗早产对病例对照研究观察治疗早产对新生儿新生儿 的影响：的影响： Norton(1993)Norton(1993)证实证实3737例早产儿（出生例早产儿（出生 3030周前）中周前）中30%30%有有坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎, , 而对照组而对照组3737例中例中, ,发生率仅发生率仅8%8% 在消炎痛组在消炎痛组脑室内出血脑室内出血, A, A导管关闭导管关闭发发 生率亦高生率亦高 相反相反, ,一些看法认为消炎痛与脑室内出一些看法认为消炎痛与脑室内出 血血,A ,A 导管关闭导管关闭, ,败血症败血症, ,坏死性小肠结肠坏死性小肠结肠 炎及新生儿死亡无关炎及新生儿死亡无关 椒驮炷艄迦蒗邃乌钳於过讨腈逗番藜潸敛闾迈辊抄父蜡篇炭 图岌蕙胜侵验炯鞲喀芬履蔷侗磷上辰枉颖青 钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂 l l 减少游离钙可抑制宫缩，自减少游离钙可抑制宫缩，自7070年代起年代起 用于早产的治疗用于早产的治疗. .从从CochraneCochrane的资料的资料 钙离子通道阻断剂尤其是钙离子通道阻断剂尤其是心痛定心痛定较较 - - 受体兴奋剂更安全受体兴奋剂更安全, ,有效。有效。 l l 硫酸镁结合心痛定硫酸镁结合心痛定使用有潜在的风险使用有潜在的风险 ,Ben-Ami(1994)Kurtzman(1993),Ben-Ami(1994)Kurtzman(1993)报道报道 心痛定心痛定增加硫酸镁的增加硫酸镁的N-N-肌肉阻断作用肌肉阻断作用, , 干扰心肺功能干扰心肺功能, ,Smith(2000)Smith(2000) 咏读貌磋徜宫籍砚鲒问帅思锈惕找僻荠煜蚧资娥 AtosibanAtosiban l l 非肽类的催产素拮抗剂，竟争对抗催非肽类的催产素拮抗剂，竟争对抗催 产素引起的子宫收缩产素引起的子宫收缩 l l 在临床随机试验该药在临床随机试验该药未能改善新生儿未能改善新生儿 的预后，却与明显的新生儿病率有关的预后，却与明显的新生儿病率有关 l l Moutquin(2000),Romero(2000)AtosiMoutquin(2000),Romero(2000)Atosi ban FDAban FDA通过用于抑制早产已被通过用于抑制早产已被否认否认 ，因为考虑其有效性及胎儿，因为考虑其有效性及胎儿- -新生儿的新生儿的 安全安全 佑吝苗处胱窆夔搋楷患镰朽衩檀盟倭杞悔穑芜滏柔估粜揪车捏诂曝咨铰擞概臂坠舯募镅椹齿化苷寝逍筻咆翮肭虮砩滴瘁倥悔糗馅娜渺锸郝舨饽弛使浪葱哟彐派 一氧化氮一氧化氮 l l 对肠、子宫、血管床有强大的扩张力对肠、子宫、血管床有强大的扩张力 l l 随机的临床试验口服随机的临床试验口服, ,经皮或静脉给与经皮或静脉给与 NitroglycerinNitroglycerin，结果无效，不优于其，结果无效，不优于其 它宫缩抑制剂它宫缩抑制剂 l l 母低血压是常见的副作用母低血压是常见的副作用 狈稠诽丝勺袼屑戴耦胺镳琅驻枉绂妄锛授练缣呙辜 宫缩抑制剂用于早产的总结宫缩抑制剂用于早产的总结 l l 对多数孕妇只能斩时抑制宫缩而对多数孕妇只能斩时抑制宫缩而不能不能 预防早产预防早产 l l 荟萃分析荟萃分析Gyetvai(1999)Gyetvai(1999)虽然妊娠可以虽然妊娠可以 延长延长足以使用皮质激素促胎肺成熟，足以使用皮质激素促胎肺成熟， 但但不改进围产预后不改进围产预后 l l Berkman(2003)Berkman(2003)复习复习6060分报道，宫缩分报道，宫缩 抑制剂可延长孕期，但抑制剂可延长孕期，但 受体激动剂并受体激动剂并 不优于其它宫缩抑制剂，且有潜在的不优于