大疱性疾病课件

第二十一章 大疱性皮肤病 大疱性皮肤病（bullous dermatosis）： 是指一组发生在皮肤粘膜以大疱为基本皮 损的皮肤病，有自身免疫性及遗传性、表 皮内及表皮下之分。 大疱性皮肤病的分类 自身免疫性遗传性其他 表 皮 内 天疱疮单纯性大疱性表 皮松解症 家族性良性慢性 天疱疮 大疱性表皮松解 型药疹 急性接触性皮炎 表 皮 下 大疱性类天疱疮 瘢痕性类天疱疮 疱疹样皮炎 线状IgA大疱性皮病 获得性大疱性表皮松解症 妊娠疱疹 交界性大疱性表 皮松解症 营养不良性大疱 性表皮松解症 多形性红斑 肠病性肢端皮炎 第一节 天疱疮 天疱疮（pemphigus）是一种慢性、复发性 、严重性表皮内棘刺松解性大疱性皮肤病 ，是一组累及皮肤粘膜的自身免疫性疾病 ，共同特征是疱壁薄、松弛易破的大疱， 组织病理为棘层松解所致的表皮内大疱， 免疫病理显示角质形成细胞间IgG、IgA、 IgM或C3网状沉积，血清中存在针对桥粒成 分的天疱疮抗体。 【病因及发病机理】 病因未明。是由器官特异性自身抗体抗 天疱疮抗原抗体介导的器官特异性自身免 疫病。 天疱疮的抗原主要集中在桥粒； 天疱疮的抗体主要是IgG,少数是IgA 【临床表现】 天疱疮的临床类型： 寻常型天疱疮； 增殖型天疱疮； 落叶型天疱疮； 红斑型天疱疮； 特殊类型天疱疮：包括 疱疹样天疱疮、药物 诱导性天疱疮、副肿瘤性天疱疮、IgA型天疱疮 【临床表现】 （一）寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris） 【临床表现】 （一）寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris） （1）是天疱疮中最常见而又较严重的 一个类型，皮肤及粘膜均易受损。 (2)多发生于中年人，儿童罕见。 (3)皮损好发部位：病变可发生于全身 任何部位，但头面、颈、胸、背、腋下、 腹股沟、外阴等处比较多见。约60%患者 于皮肤损害之前数月出现口腔粘膜糜烂， 经久不愈，4-6个月才发生皮肤损害。 【临床表现】 （一）寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris ） (4) 典型皮损：本病典型表现是在正常皮肤 上或红斑基础上出现大小不一的浆液性水 疱和大疱，疱壁薄，松弛，易破，疱壁破 后呈潮红糜烂、渗出、结痂，不断向周围 扩展，棘突松解征或尼氏征（Nikolskys sign）阳性。很少有自愈倾向。糜烂面常 向周围扩大，在其边缘可见如领圈状分离 的表皮。若继发感染，则有脓疱及脓痂。 【临床表现】 （一）寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris） (5)预后：在天疱疮中最差，在应用皮质激素治疗 前，死亡率可达75%，使用糖皮质激素治疗后， 死亡率仍为21.4%。死亡原因多为长期大剂量应 用糖皮质激素及免疫抑制剂引起的感染等并发症 及多脏器衰竭。也可因大量体液丢失、低蛋白血 症、恶液质而危及生命。 【临床表现】 （二）增殖型天疱疮（pemphigus vegetans ） 【临床表现】 （二）增殖型天疱疮（pemphigus vegetans (1)为寻常型的良性型，极少见； (2)常发生于免疫力较低的年轻人。口腔损害 出现较迟； (3)好发部位： 损害主要限于腋窝、腹股沟 、臀沟、乳房下、脐、生殖器和肛周等处； (4)皮损特点：早期损害与寻常型相似，皮损 特点为松弛性水疱，尼氏征阳性，溃破后在糜烂 面上逐渐形成乳头状肉芽增殖，表面有浆液、脓 液、渗出、结痂，有腥臭味。陈旧性损害表面略 干燥，呈乳头瘤状，可有裂隙； (5)病程慢性，预后较好。 【临床表现】 （三）落叶型天疱疮（pemphigus foliaceus ） 【临床表现】 （三）落叶型天疱疮（pemphigus foliaceus） （1）好发于中老年人； （2）发病部位：早期损害常限于头皮、面和躯干上部， 而后迅速或缓慢地发展至身体的大部分或全身，口腔黏膜 受累较少。 （3）皮肤损害：水疱常发生于红斑基础上，尼氏征阳性 ，在浅表的糜烂面上覆有黄褐色油腻性疏松的叶片状表皮 剥脱，痂和鳞屑，如落叶状或似剥脱性皮炎，渗液不多， 口腔粘膜损害少见，且多不严重。 （4）预后：较寻常型天疱疮病情轻，预后较好。 【临床表现】 （四）红斑型天疱疮（pemphigus erythematosus） 【临床表现】 （四）红斑型天疱疮（pemphigus erythematosus） （1）较常见，有人认为本型为落叶型天疱疮的良性型； （2）皮损主要发生于头皮、面及胸背上部，下肢及黏膜 很少累及； （3）皮损特点：头面部损害类似红斑狼疮的蝶形红斑或 脂溢性皮炎，水疱常不明显，轻度渗出，上覆鳞屑及结痂 ，尼氏征阳性。口腔粘膜很少受侵犯。 （4）预后：病程慢性，水疱时愈时发，偶可发展至全 身，转化为落叶性天疱疮，但患者健康一般不受影响。有 人认为极少数红斑型天疱疮是天疱疮并发红斑狼疮。 【临床表现】 （五）特殊类型天疱疮 （1）药物诱导性天疱疮：多在用药数月后发生，易由D- 青霉胺、巯甲丙脯酸、炎痛喜康、利福平等含硫氢基团的 药物诱发。 （2）副肿瘤性天疱疮：指有些肿瘤患者可以出现天疱疮 样皮损，潜在的肿瘤，多来源于淋巴系统的肿瘤，特征性 临床表现为口腔和眼结膜的糜烂伴红斑性水疱性皮肤损害 ，粘膜糜烂是副肿瘤性天疱疮的最明显特征。病理示表皮 内棘刺松解现象及角质形成细胞明显坏死，基底细胞空疱 变性，免疫病理和天疱疮一样，同时也可出现g或补 体沉积在基膜处，潜在的肿瘤在时间上早于皮肤和粘膜损 害的发生，而在检查皮肤疾病时才发现。本型预后不好。 【临床表现】 （五）特殊类型天疱疮 (3) IgA型天疱疮：多见于中老年女性，好发于皮肤皱 褶部位，皮损为红斑或正常皮肤基础上的瘙痒性水疱或 脓疱，尼氏征多阴性，也可阳性，棘细胞间及外周血中 的抗体均为IgA型。 （4）疱疹样天疱疮：本病临床表现类似疱疹样皮炎，伴 有红斑的多形性丘疱疹损害，呈环形或多环形排列，尼 氏征阴性，多发生于躯干及四肢近端，瘙痒剧烈，组织 病理可见浅表的棘层松解性水疱，表皮海绵形成，嗜酸 性粒细胞浸润，直接免疫荧光见表皮细胞间IgG抗体沉 积。 【组织病理】 天疱疮的基本病程变化是表皮棘细胞的棘 突松解，细胞间失去粘连，受外力作用即 形成表皮内裂隙和大疱。其位置的深浅对 天疱疮的分型及鉴别有重要意义。疱液中 有些细胞体积大，球形，胞核大，深染， 核周围淡蓝色晕，胞浆为嗜碱性，称为 棘突松解细胞或Tzank细胞，对诊断有价值 。 【组织病理】 寻常型天疱疮的裂隙发生在基底细胞上方，疱顶 由表皮大部分组成，疱底为基底细胞，附于真皮 乳头上的基底细胞向表皮内腔隙突入，称为绒毛 。 增殖型天疱疮早期病理表现同寻常型，以后绒毛 形成，表皮突向下增殖，棘层肥厚和乳头瘤样增 生较为突出； 落叶型、红斑型天疱疮的棘突松解部位主要在颗 粒层或棘层上部。 【组织病理】 直接免疫荧光显示： 取皮损周围的外观正常皮肤或新鲜水疱检查 ，几乎所有病人IgG和C3在角质形成细胞间隙内 呈网状沉积；少数见 IgA、IgM沉积。 间接免疫荧光显示：80%-90%患者的血清内存在 天疱疮抗体。 电镜检查：主要是棘层细胞间粘合质或糖被膜溶 解、桥粒破坏、棘层松解； 免疫电镜检查：发现IgG沉积在表皮细胞间隙内 。 【诊断】 1、诊断的主要依据有： (1)典型临床表现：皮肤上发生松弛性水疱和大 疱，尼氏征阳性，易破裂形成不易愈合的糜烂面 ，常伴口腔粘膜糜烂； (2)组织病理：显示棘层松解，表皮内裂隙和水 疱，疱腔内有棘层松解细胞； (3)直接免疫荧光：显示IgG、IgA、IgM或C3在表 皮细胞间隙内呈网状沉积； (4)间接免疫荧光：显示患者的 血清中存在天疱疮抗体。 【治疗】 1、一般治疗 补充蛋白质食物及多种维 生素，注意血容量、水及电解质平衡等。 必要时给与蛋白、血浆或鲜血。注意口腔 和外阴卫生，防止细菌和真菌感 【治疗】 2、内用药物治疗 （1）糖皮质激素：皮质激素是目前治疗本病的首选 药物。一经确诊，应及时足量地用药。治疗剂量主要 视病人临床类型、皮损范围、有无黏膜损害而定，一 般来说，寻常型、增殖型用量较大，而落叶型、红斑 型较小。 以强的松计算，一般皮损累及面积小于体表面积 10%的轻症患者，给予30-40mg/d,累及体表面积30%- 40%的中度病情患者，给予每日6080mg，累及超过体 表面积的50%以上重症患者，给予80-100mg/d甚至更大 剂量。也可激素冲击治疗。用药后密切观察病情变化 。 用量是否足够，可根据：有无新发皮损及出现的 速度。糜烂面渗出是否减少。尼氏征现象是否减 轻。血中天疱疮抗体滴度的变化。若天后仍 有新疱出现，应酌情增加原剂量的1/3-1/2,直至无新 疱出现，且原有皮损开始消退，维持周后逐渐 减量，并非常缓慢地减少用药量，避免加重及复发。 维持量一般为5-15mg/d. 【治疗】 (2)免疫抑制剂 常作为糖皮质激素的联合用药， 能提高疗效，减少激素副作用。也可单独应用于 病情较重患者或激素抵抗患者。可酌情选用硫唑 嘌呤、环鳞酰胺、甲氨蝶呤、环孢素等。应密切 注意其副作用。 (3)其它 对大剂量皮质类固醇及免疫抑制剂联 合不能控制病情者，可考虑大剂量丙种球蛋白及 血浆置换。 (4)抗感染治疗：天疱疮易并发感染，应及时足 量选择抗生素。 【治疗】 3、局部治疗 积极有效的创面护理是降低 死亡率、提高疗效的重要环节。以干燥、 暴露为宜。防止皮肤黏膜感染，包括皮肤 、眼、口腔、外阴。 第二节 大疱性类天疱疮 大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid） 是一种好发于中老年人的自身免疫性表皮 下大庖病。临床表现为疱壁紧张性水疱、 大疱，尼氏征阴性，组织病理改变为表皮 下水疱不伴棘刺松解，免疫病理为表皮基 底膜带有IgG和C3呈线状沉积。 【临床表现】 【临床表现】 (1)多于老年发病，偶见于青壮年。 (2)好发部位：主要分布于四肢伸侧、躯干、腋窝 及腹股沟等处；少数可有粘膜受累（占10%-35% ）; (3)典型皮损：为外观正常皮肤或红斑基础上发生 的半球形、紧张性水疱或大庖，疱壁厚，饱满， 内含浆液，尼氏征阴性，水疱一般不易破裂，破 裂后的糜烂面较易愈合，留下色素沉着，少数患 者起病时表现为非特异性皮损（如风团样、湿疹 皮炎样或浮肿性红斑），约数周后开始发生水疱 。 【临床表现】 (4)自觉症状：有瘙痒及烧灼感。通常无全身症状 。 (5)预后：部分病例可自行缓解，但年老体弱而 有继发感染者亦可导致死亡。预后好于天疱疮。 死亡原因 ：为机体消耗性衰竭及长期大剂量应 用糖皮质激素及免疫抑制剂 引起的感染及多脏 器衰竭等并发症。 【组织病理】 【组织病理】 为表皮下水疱，疱顶为正常表皮，疱腔中为血清 及纤维素凝结形成的网，其中有许多嗜酸性粒细 胞，也有嗜中性白细胞及淋巴细胞。在大疱周围 乳头顶部，有时可见嗜酸性白细胞为主的小脓疡 。 电镜检查水疱发生于基底细胞浆膜和基底板之间 的透明板内。 直接免疫荧光检查对本病的诊断较可靠。抗体结 合在皮损周围的基底膜上，呈线状免疫荧光，主 要为IgG和C3。盐裂皮肤（分离表皮真皮）间接 免疫荧光显示IgG型基底膜带自身抗体结合在表 皮侧。 【组织病理】 【诊断】 诊断要点： 典型临床表现：好发于老年人，为外观正常皮 肤或红斑基础上发生紧张性大庖，尼氏征阴性； 组织病理见水疱发生在表皮下，疱顶多为正常 表皮，疱腔内有嗜酸性粒细胞; 直接免疫荧光检查见基底膜