第十单元sars输入性暴发疫情现场流行病学调查 北仑区疾病预防 课件

对基层医务人员的培训 提高对人禽流感的发现报告能力 北仑区疾病预防控制中心 主要内容 人禽流感流行态势 基本知识 不明原因肺炎的发现、报告、会诊与排查 标本采集 案例分析 世界卫生组织报告全球人禽流感疫情统计 (2008年4月17日) 国家 200320042005200620072008Total 病例数死亡数病例数死亡数病例数死亡数病例数死亡数病例数死亡数病例数 死亡 数 病例数死亡数 阿塞拜疆00000085000085 柬埔寨00004422110077 中国11008513853333020 吉布提00000010000010 埃及0000001810259735022 印尼00002013554542371512132107 伊拉克00000032000032 老挝00000000220022 缅甸00000000100010 尼日利亚00000000110011 巴基斯坦00000000110031 泰国001712523300002517 土耳其0000001240000124 越南332920611900855510652 总 计 44463298431157988593023381240 不明原因肺炎监测结果及人禽流感概况 2007年报告不明原因肺炎病例28例，其中3例确诊为人禽流感病例 2005年10月1日2008年3月10日，全国共报告不明原因肺炎病例和动物 疫情后的发热病例229例 80例病例的372份标本送中国疾控中心进行检测 共确诊30例人禽流感（H5N1）病例，死亡20例 2008年1月1日3月10日，全国报告不明原因肺炎病例10例，其中3 例确诊为人禽流感（H5N1）病例 75.8%的病例发病时间集中在冬春季（11月至3月） 2008年3例人禽流感病例情况（之一） 患者1，男，41 岁，广西壮族自治区南宁市西乡 塘区人，无业。2 月12 日发病，2 月14日入院治 疗。2 月20 日凌晨时死亡。2 月20 日，广西自 治区疾病预防控制中心对患者标本进行检测，显 示禽流感病毒（H5N1）核酸阳性。2 月21 日， 经中国疾病预防控制中心复核检测确认。调查表 明该患者在发病前曾接触病死家禽。 患者2，女，44 岁，广东省汕尾市海丰县外来务 工人员。2 月16 日发病，2 月22 日入院治疗。2 月24 日，广东省疾病预防控制中心对患者呼吸道 标本检测，结果为禽流感病毒（H5N1）核酸阳性 。2 月25 日，经中国疾病预防控制中心复核检测 确认。同日，患者病情迅速恶化，经抢救无效死 亡。调查表明该患者在发病前曾接触病死家禽。 2008年3例人禽流感病例情况（之二） 广东汕尾市海丰县彭湃纪念医院报告的人 禽流感疑似病例已得到卫生部人禽流感防 控专家组确诊，于2月26日被订正为实验室 诊断病例。病例女，44 岁，民工，现住汕 尾市海丰县海城镇莲花大埔村，2 月16 日 发病，2 月26 日诊断，2 月25 日死亡。 2008年3例人禽流感病例情况（之三） 一、基本知识 什么是流感？ 流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的急 性呼吸道传染病。 临床表现为起病急、高热、肌痛、头痛伴有严重 不适、干咳、咽喉痛或鼻炎，多数患者可在一到 两周内恢复。 流感潜伏期短、经呼吸道飞沫传播，传播迅速， 抗原易变异，人群对变异株普遍易感，控制难度 大。 什么是流感？ 流感病毒在病毒分类学上属于正粘病毒科 流感病毒属，可分为甲（A）、乙（B）和 丙（C）三型。 A型和B型流感对人类威胁较大，其中A型 流感抗原变异频繁，可引起世界性大流行 ，对人类威胁最大。 流感被列为我国丙类法定传染病。 什么是禽流感？ 甲型流感病毒又可分为不同亚型。迄今甲型流感病毒HA 有16个亚型（H1H16），NA有9个亚型（N1N9） 。 所有禽流感病毒都属于A型流感病毒，根据禽流感病毒感 染禽类致病性的不同，可以分为高致病性禽流感病毒、中 致病性禽流感病毒和低/非致病性禽流感病毒。 截至目前已发现的高致病性禽流感病毒主要为H5和H7亚 型的一些毒株（如H5N1）。A型流感病毒在禽类能引起 严重的疾病，对人类和低等哺乳类动物也是如此。 什么是人禽流感？ 人禽流感是指人感染禽流感病毒后所致的 疾病。至今发现能直接感染人的禽流感病 毒有：H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7 和H9N2亚型毒株。而其中最引人关注的是 H5N1亚型禽流感病毒。 人感染高致病性禽流感（H5N1） 人感染高致病性禽流感（H5N1）是指人感 染H5N1亚型禽流感病毒后所致的疾病。 易感人群 由于流感病毒具有较严格的宿主特异性， 目前认为人对禽流感病毒不易感。 高危人群 12岁以下儿童 与家禽（尤其是病死禽）密切接触人群 与病人密切接触者（包括医务人员） 传染源 主要为病、死禽和携带禽流感病毒的健康 禽，尤其是水禽。 人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的 意义非常有限。 感染危险因素 直接接触禽类，尤其是病死禽（如宰杀病死禽） 暴露于禽流感病毒（H5N1）污染的环境和活禽 宰杀市场等 与人禽流感病例直接接触也可能与感染有关，但 缺乏足够证据 高危职业史：实验室人员，禽病防治人员，动物 疫情处置人员，医护人员 传播途径 迄今为止尚未明确其具体的传播途径 可能的传播途径 禽人传播 环境人传播 人人传播 肺炎 是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。 可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致 。 引起肺炎的病原体较多，如细茵、病毒、支原体、衣原体 、真茵、寄生虫等。 以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿啰音为其 共同临床表现。 肺炎的明确诊断需要胸部X光片；4070的肺炎病人无 需入院治疗。 不明原因肺炎病例 同时具备以下4条，不能明确诊断为其它疾病的肺 炎病例： 发热（腋下体温38）； 具有肺炎的影像学特征； 发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计 数减少； 经规范抗菌药物治疗35天，病情无明显改善或呈进 行性加重。 聚集性不明原因肺炎病例 两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不 明原因肺炎病例。 病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境 有过密切接触 疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况 有流行病学相关性的具体判断，需由临床医务人员在接诊过程中 详细询问病例的流行病学史，或由疾病控制专业人员经详细的流行病 学调查后予以判断。 人禽流感疑似病例 具有下述任何一项，且无其他明确诊断的肺炎病例 发病前7天内，接触过病、死禽（包括家禽、野生禽鸟），或其排泄物、分泌物， 或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境； 发病前14天内，曾经到过有活禽交易、宰杀的市场； 发病前14天内，与人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例有过密切接触，包 括与其共同生活、居住，或护理过病例等。 发病前14天内，在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过； 高危职业史：从事饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽工作的职业人员；可能暴 露于动物和人禽流感病毒或潜在感染性材料的实验室职业人员；未采取严格的个 人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员；未采取严格的个人防护措施 ，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员。 参见中华人民共和国卫生行业标准人感染高致病性禽流感诊断标准 病例的发现、报告、会诊与排查 为何要进行人禽流感疫情的监测？ 人禽流感（H5N1）与将来的流感大流行的关系 流感大流行毒株可能由H5N1病毒变异而来 人禽流感症状较重，病死率高，监测可早期发现 和救治病例，降低病死率 通过监测，早期发现聚集性人禽流感病例，以便 采取措施，控制疫情的扩散和蔓延 我国人禽流感监测的框架 不明原因肺炎监测 全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方 案 人禽流感应急监测 人感染高致病性禽流感应急预案的附件3 人感染高致病性禽流感应急监测方案 为什么要进行不明原因肺炎的监测？ 不明原因肺炎监测设计背景（1） 不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的 疫情监测及防治形势的需要而进行的 SARS n2003年7月5日WHO宣布SARS暴发流行结束 n2003年9月和12月，新加坡和我国台湾省分别确诊 1例SARS实验室感染病例 n2003年底2004年初，广州散发SARS疫情 n2004年34月，北京和安徽实验室污染的SARS疫 情 不明原因肺炎监测设计背景（2） 不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的 疫情监测及防治形势的需要而进行的 人禽流感 n1997年，香港特区，18人发病，6例死亡。 n2003年初，香港特区，父子发病，1人死亡。 n2003年底，亚洲动物禽流感，泰国和越南人间病例 n2004年初，我国开始发生动物禽流感疫情 不明原因肺炎监测设计背景（3） 为了筛查可能的SARS和人禽流感病例及其它传染性呼吸 道疾病 早期发出预警并采取相应的防控措施 防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情 2004年7月9日，卫生部下发了全国不明原因肺炎 病例监测实施方案（试行）和县及县以上医疗机构死 亡病例监测实施方案（试行），要求在全国开展不明原 因肺炎的监测报告和早期预警工作。 2007年5月10日，总结前阶段工作经验基础上，卫生 部制定了全国不明原因肺炎监测、排查和管理方案。 监测目的 及时发现SARS、人禽流感病例； 及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚 集性呼吸道传染病。 临床问诊与检查 临床医生应详细询问病史，进行体格检查 和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治 疗效果，必要时进行病原学检查。 病例就诊时，应主动询问相关流行病学史 聚集性发病的现象 特殊职业暴露 动物和禽类接触 旅行史 不明原因肺炎报告意识 临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应该有不明 原因肺炎报告的意识。 特殊关注对象 传染性、聚集性或特殊职业暴露； 重症、抗生素疗效不好； 具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表 现者 如病例的肺炎进展很快，既往体健的人突然得了 重症肺炎等，要考虑是否符合不明原因肺炎病例 的诊断。 接诊医生 相关检查 体检、血常规、 胸部X光检查 询问病史（包括流行病学史） 请示上级医生 建议留观，采取规范抗感染 治疗3-5天（结合来本院前 的治疗情况综合考虑）。 好转无好转或加重 医院管 理部门 院内专家组会诊 县区级专家组会诊 市、省级专家组逐级会诊，省级确诊SARS或人禽流感疑似、临床诊断、实验室确诊病例 网络直报或其 他方式报告 若排除，1月内 订正报告 发烧38、感 冒等症状、接 触史 属“肺炎” 国家级专家组会诊，确诊各省首例/散发/感染来源不明SARS病例、年度首例人禽流感病例 图1 医院内诊断与报告流程示意图 病例隔离救治 院内感染控制 医护人员防护 采样送检 院 内 诊 断 与 报 告 流 程 病例的发现与报告流程 单个临床医生不能诊断不明原因肺炎病例，需由 医院内相关部门组织医院专家组进行会诊，并有 病例会诊记录 医院专家组会诊后即可进行网络直报 单个：12小时内组织会诊；聚集性：立即组织会诊 不具备网络直报条件的医疗机构 n立即向县疾控中心报告，24小时寄出传报卡（以前方案为医 院6小时内电话报告县CDC和卫生行政部门） 由县CDC及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生 行政部门 病例的会诊与排查（1） 各级卫生行政部门组织对不明原因肺炎病 例的专家组会诊和排查。 县级和地市级卫生行政部门接到不明原因 肺炎病例报告后，应于24小时内组织本级 专家组会诊。 省级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例 报告后，应立即组织本级专家组会诊。 病例的会诊与排查（2） 明确诊断、明确排除SARS和人禽流感 订正报告卡，报上级卫生行政部门备案 上级卫生行政部门根据需要组织专家组审核 不能明确排除SARS或人禽流感 立即报告上级卫生行政部门 地市级卫生行政部门24小时内、省级卫生行政 部门立即组织专家组会诊 病例的会诊与排查（3） 明确诊断为SARS和人禽流感 卫生部诊断 n各省首例、散发、感染来源不明SARS病例 n各省年度首例人禽流感病例 省级卫生行政部门诊断 nSARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例 明确诊断为其他疾病、明确排除SARS和人 禽流感 订正报告卡 病例的会诊与排查（4） 聚集性不明原因肺炎病例 各级卫生行政部门立即组织本级专家组进行会诊 书面会诊意见 附件4 不明原因肺炎病例会诊记录单 原报告单位订正 订正时限 发病后一个月 最终审核权限在省级专家组 不明原因肺炎病例诊 断、报告、处理流程 立即 进行 流调 隔离 治疗 立即 采样 送检 密切接触者 追踪、登记 和医学观察 县级专家 组会诊 24小时内完 成初步流调 院内专家组会诊 （单个：12小时；聚集性：立即） 原报告单位网上订正为诊断疾 病或“其他不明原因疾病”（ 病例发病1个月以内需订正） 。将其调查资料报同级卫生行 政部门。根据需要，由上级专 家组进行审核，最终审核权限 在省级专家组。 各级各类医疗机构 不明原因 肺炎病例 会诊后不能排除 SARS、人禽流感 采样送检 会诊后不能排除 SARS、人禽流感 省级专家组会诊 SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊 病例（各省首例、散发、感染来源不明SARS 、年度首例人禽流感由卫生部诊断） 排除SARS和 人禽流感 地市级专家组会诊 按卫生部有关方案开展工作 聚集性不明原 因肺炎病例 各级疾控机构日 常疫情监测 网络直报或以 其他方式报告 发现、报告部分小结 发现、报告的意识 注意询问流行病学史 配合不明原因肺炎病例报告后的相关工作 流行病学调查 标本采集 临床资料的收集 标本采集、保存与送检 采样要求 单个不明原因肺炎病例 当县级卫生行政部门组织的专家组会诊后，仍 不能排除SARS或人禽流感时 聚集性不明原因肺炎病例 发现后立即采样送检 标本种类和采集时间（1） 临床标本 呼吸道标本 n 上呼吸道标本：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液 n 下呼吸道标本：呼吸道抽取物、支气管灌洗液、肺组织活检标本 n 尽早采集上述标本，发病一至两周也可采集 血清标本 n 第一份血清应尽早（最好在发病后7天内）采集 n 第二份血清应在发病后第34周采集 n 在病愈出院或死亡前采集血标本1份 粪便标本 n 发病后尽可能早的采集粪便标本 标本种类和采集时间（2） 尸检标本 病人死亡后应尽早进行解剖，在严格按照生物安全防护的条件下 ，进行尸检 主要采集肺、气管、肝、肾、脾、心脏、脑、胃、肠、淋巴结等 可疑组织标本 同时采集血标本、分泌物或渗出物 没有条件进行尸体解剖的，可采集呼吸道灌洗液或经皮穿刺采集 肺组织标本 其他标本 可采集胸水、肺活检标本，还可采集枸橼酸盐抗凝血 标本保存 医院内检测的标本可按本院规章对样品进行留样 及消毒处理。 用于病毒分离和核酸检测的标本应尽快送样进行 检测 24小时内能检测的标本可置于4保存 24小时内无法检测的标本则应置于-70或以下保存 n如无70保存条件，则于20冰箱暂存 血清可在4存放3天、-20以下长期保存。标 本运送期间应避免反复冻融。 标本送检程序 医院内临床检验标本由专人进行送检，和 检验科室办理交接手续 病原学检测标本由疾控中心专业人员按时 到医院取样或由医院专业人员送样至疾控 中心，并办理交接手续 标本采集小结 采样时间的把握 多种样本，多个时间点采集 医疗机构与疾控机构配合，及时送样 案例分析 问题1：此时村医是否应该进行报告？如果应该报告，向什 么部门报告？以什么报告？如果无需报告，为什么？ 患者李某某，男，37岁，农民，H市T区Y村人。某 年12月10日，患者无明显诱因自感全身酸胀不适。11日 出现轻度畏寒伴干咳，未予重视，连续两日至邻县亲戚家 串门。13日午饭后，即感畏寒、乏力明显而回家休息。 14日，患者出现恶心，呕吐胃内容物次，并有腹泻症状 ，解少量稀水样便次，遂至村诊所就诊，予抗感染及对 症治疗（具体不详）3日，腹泻无减轻，且咳嗽明显加重 ，痰呈白粘性，量少，并渐出现气短，乏力明显。16日在 村诊所治疗时患者又出现发热，体温达39，伴头痛、四 肢肌肉酸痛。 后来进行流行病学调查时，村医回忆，当时村中那段 时间内已有病死禽现象出现。 参考答案（一） 在村医的级别，不要求其进行不明原因肺炎的报告，因为此 时的患者仅表现为普通流感样症状，村诊所也无进行血常 规检查和胸部X光片的条件，因此对其无明确报告要求。 但是，在对病例治疗3天无效、病情反而进一步加重的情况 下，村医应建议病人尽快转诊至有条件的上级医院进行治 疗，不应继续留诊。另外，结合该村医了解其村内有病死 禽、已出现病情较重病例的情况，此村医最好提醒病例家 人和村民，如有发热流感样症状的情况，应尽快去有条件 的上级医院就诊。 问题2：该患者在H市人民医院入院时接诊医 生是否应该考虑可能是不明原因肺炎而报告 医院启动专家组会诊？为什么？下一步应该 做些什么？ 因三次在村诊所就诊治疗病情无好转，17日患者到H市S医院就诊，胸片 和胸部CT示双肺多叶斑片状模糊阴影，外周血白细胞总数为2.2109/L。 由于S医院治疗条件有限，遂于17日下午转入H市人民医院住院治疗。接 诊医生对患者详细询问了病史，该患者既往身体健康，有饮酒史及吸烟史， 否认呼吸系统及心血管系统疾病史，否认病、死禽类接触史。入院时体检： T39，BP:119/59mmHg，神清，皮肤黏膜未见出血点。呼吸促，34次/ 分，唇绀，右下肺叩诊稍浊，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。 HR118次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋 下未触及，双下肢无水肿。血常规：WBC1.2109/L，N44.1%， L43.1%，HGB156g/L，PLT46109/L；未吸氧动脉血气：PH7.534， PCO2 29mmHg，PO245.9mmHg，HCO3- 26.7mmol/L ，Na+ 124.9mmol/L ；X线胸片示双肺散在斑片状模糊影，右肺下叶大片致密影 伴支气管充气征。入院诊断为“重症肺炎、急性呼吸衰竭”。 参考答案（二） 接诊医生可以引起警惕，但尚不足以启动专家组会 诊，因为根据不明原因肺炎定义，虽然符合定义 的1、2、3条，但第4条尚不满足，且未排除其他 常见呼吸道疾病的可能。下一步，应规范使用抗 菌药物，进一步观察，并且采样进行常规呼吸道 疾病病原检测，以明确诊断。 但是，如果在村诊所的治疗情况非常明确，则可根 据之前的情况综合判断，结合病例病情进展快的 背景，此时也可启动院内专家组会诊程序。 问题3：如果之前未考虑，12月19日是否应该考虑 为不明原因肺炎而启动院内会诊程序？为什么？ 入院后，给予面罩吸氧，抗感染（哌拉西林/他唑巴 坦4.5 q8h V.D+阿奇霉素0.5 qd V.D），抗病毒（金刚 烷胺）、营养支持等治疗，但患者呼吸困难进行性加重。 采集患者血液及痰液进行呼吸道常见疾病九联检测及痰液 培养，结果均为阴性。12月17日晚8:30复查动脉血气 PO2 57.3mmHg，PCO2 33.1mmHg，SaO2 88.1 （吸氧浓度41）。考虑ARDS，行气管插管，予呼吸机 辅助通气后SaO2升至93.95。12月19日复查胸片病灶 无好转，动脉血气PH 7.272，PCO2 57.61mmHg， PO2 75.8mmHg，（氧浓度60），加用“甲基强的松 龙”抗炎平喘治疗并加强呼吸道管理。 参考答案（三） 可以启动院内会诊程序。因为根据全国不 明原因肺炎病例检测、排查和管理方案 上述病例符合不明原因肺炎病例定义的第1 -4项，且不能明确诊断为其他疾病。 问题4：就本案例而言可采集哪些标本、何时采集 ？ 2006年12月19日20时， H市人民医院以“不明原因 肺炎