抗生素脑病课件

尿毒症患者相关抗生素脑病 新乡医学院第一附属医院肾病风湿科一病区 刘云 尚某某，男，27岁 住院时间：2011-06-21 主诉：后尿道断裂修补术后15年，间断腰痛2 年，双下肢水肿20天。 o现病史：15年前因车祸在当地医院行“后尿道断裂修补 术”，术后排尿困难，转诊于多家医院多次行手术治疗 后，上述症状稍缓解，长期间断在当地医院定期给予尿 道扩张治疗。2年前于当地医院行逆行造影提示：双肾 积水，行膀胱造瘘后，每天引流出尿量约1200ml，间断 腰痛，未在意。20天前劳累后出现双下肢水肿，伴恶心 、头晕、乏力、双手麻木，无发热、咳嗽、咳痰，无呕 吐，无腹痛、腹泻，无肉眼血尿。 o既往史： o家族史： o体检： 实验室检查： o血常规结果示：WBC 6.4109/L RBC 2.051012/L HGB 61g/L PLT 56109/L， o电解质、肾功能： UREA 33.94 mmol/L CREA 1253.7mol/L HCO3- 13.9mmol/L o泌尿系B超示：左肾7935mm，右肾7335mm， 双肾实质弥漫性损伤并积水；双侧肾动脉流速 减慢；双侧输尿管上段扩张；膀胱多发结石； 腹水。 o尿培养结果示：普通变形杆菌，菌落计数： 105，对头孢他啶、头孢西丁、庆大霉素、阿米 卡星等敏感。 o诊断：慢性肾衰竭 尿毒症期 梗阻性肾病 肾性贫 血 尿路感染 后尿道断裂修补术后 o治疗措施：血液透析、纠正贫血及酸中毒、抗感染 （ 06-27 头孢他啶2.0g q12h ） o病情变化：2周内透析4次，精神饮食明显改善，复 查血常规：WBC 4.7109/L HGB 75g/L PLT 151109/L 。复查电解质、肾功能示：HCO3- 21.3mmol/L UREA 17.74mmol/L CREA 934.8mol/L ,尿色转清。 o病情转折：住院第14天即07-05晨 患者出现多言易动，时而哭闹、时而强笑 ，入眠 后消失。查体无明显神经系统定位体征。 处理:停头孢他啶,改为阿莫西林克拉维酸钾。 07-06：精神症状加重，出现左手不自主抖动。停 阿莫西林克拉维酸钾。头颅CT:无明显异常。脑电 图无异常。行血液滤过。 07-09：第二次血滤。 07-10：出院。 分析 o出现精神症状考虑 尿毒症脑病 中枢神经系统病变 透析性脑病 精神神经障碍 抗生素脑病 概念 oCRF患者，既往无神经精神病史，规律透析期间应用抗 生素后出现神经精神症状，经神经系统查体、实验室、 脑电图、头颅CT、MRI等检查，排除全身性疾病及其他 代谢性疾病的神经系统损害，即可诊断抗生素脑病。 背景 o临床发生率明显增加 o发病人群特殊性 o抗生素广泛应用 发生机制 o1.血脑屏障通透性改变，脑脊液内药物浓度 o2.药物排泄率降低，药物浓度 o3.血脑屏障通透性改变，胍类衍生物在脑脊液和脑组织沉积 o4. -内酰胺类抗生素导致维生素B12吸收减少 o5.尿毒症影响肝酶功能 o6.尿毒症多伴有营养不良，低白蛋白血症，游离药物浓度增加 o7.合并症多，用药多，药物间相互竞争结合蛋白和转化酶 o8.个体差异 抗生素脑病特点 1.均为CRF患者 2.近期有感染病史 3.有使用抗生素，特别是头孢类用药史，药物主要或全部经 肾脏排泄，虽已减量，但用药时间长。 4.癫痫发作间隙神志基本清楚 5.停用可疑药物后症状消失，预后好。 6.老年患者特别是合并脑血管病者多发，透析时间长、营养 不良者发生率更高。 易感因素 o1.有使用头孢菌素史 o2.剂量未减量 o3.使用时间3天 o4.年龄55岁 o5.营养不良 o6.透析不充分 o7.合并脑萎缩、脑白质脱髓鞘 四组临床症状 o1.精神异常 o2.感觉异常 o3.意识障碍 o4.癫痫样抽搐 抗生素种类 发 生 率 抗生素种类 三代头孢类 碳青酶烯 四代头孢 喹诺酮 86.84% 13.16% 常见药物（一） o第二代头孢菌素：非肾清除率（f0）低 o第三代头孢菌素：f0较高 头孢噻肟钠 头孢他啶90%经肾排泄 头孢曲松 肝肾双通道，组织渗透性好，易通过血 脑屏障 头孢哌酮 肝肾双通道， f0较高，较少引起脑病。 p第四代头孢菌素： 头孢吡肟 参考：1.潘明明.刘建华，等头孢菌素至肾衰竭患者脑病的临床分析.【J】.中国血液净化.2009.8（11）：612 2. Dixit S.Kurle P.Buyan-Dent L.et al.status epilepticus associated with cefepime .【J】 .Neurology.2000.54（11）：2153 常见药物（二） o碳青酶烯类 o-内酰胺酶抑制剂 o喹诺酮 防治措施 o1.合理选择抗生素种类。 o2.谨慎调整药物剂量及给药间隔。 o3.一旦明确，及时停药。 o4.残肾功能好，补液、利尿、降颅压。 o5.重症者，根据药物特性采用不同血液净化 方式。 用药方法（主要经肾脏） o首次剂量：正常人一次量 o以后用法 减量法 (病人肌酐清除率/正常人肌酐清除率) 正常剂量 延长间期法 （正常人肌酐清除率正常人肌酐清除率/病人肌酐清除率 通常间隔时间 正常人肌酐清除率以100ml/min 防治措施 o1.合理选择抗生素种类。 o2.谨慎调整药物剂量及给药间隔。 o3.一旦明确，及时停药。 o4.残肾功能好，补液、利尿、降颅压。 o5.重症者，根据药物特性采用不同血液净化 方式。 转归 o较轻患者 o较重患者 停药 恢复 及时处理 未及时发现、处 理 3天后 恢复 昏迷 死亡 防治措施-血