关于骨与软组织肿瘤及瘤的诊断课件

三、骨与软组织肿瘤及瘤样病变 骨肿瘤的影像学检查在诊断中占重要地位，能显示肿瘤的 准确部位、大小、邻近骨骼和软组织的改变，对多数病例 还能判断其为良性或恶性、原发性或转移性。这对确定治 疗方案和估计预后很重要。X线检查对骨肿瘤良恶性的判 断虽然确诊率较高，但由于不同肿瘤的X线表现具有多样 性，恒定的典型征象不多，因而确定肿瘤的组织类型仍较 困难。正确的诊断有赖于临床、X线和实验室检查的综合 分析，最后还需同病理检查结合才能确定。 对骨肿瘤影像诊断的要求是： 判断骨骼病变是否为肿瘤； 如属肿瘤，是良性或恶性，属原发性还是转移性； 肿瘤的组织类型； 肿瘤的侵犯范围。 恶性骨肿瘤的正确诊断极为重要，早期诊断，及时治 疗，可提高生存率。 骨肿瘤影像诊断的诊断要点 (一)发病部位 各种肿瘤都一般有其好发部位。如 好发于长骨骨端的常为骨巨细胞瘤，好发于干骺端 的为骨肉瘤等，好发于骨干部为尤文瘤，而骨髓瘤 好发于扁骨和异状骨。因此，发病部位对诊断有一 定的参考价值。 (二)病变数目 原发性骨肿瘤多为单发性。骨髓瘤 、骨转移瘤多为多发。 (三)骨质改变 观察骨皮质有无膨胀变薄，破坏中 断。良性骨肿瘤骨质破坏区与正常骨之间有明显分 界，恶性骨肿瘤骨质破坏呈浸润性，边缘不清 。 (四)骨膜增生 良性骨肿瘤常无骨膜增生，如出现， 则骨膜新生骨表现均匀致密，常与骨皮质愈合。恶性 骨肿瘤常有广泛的不同形式的骨膜增生，而且骨膜新 生骨还可被肿瘤所破坏，以致仅于边缘区保留三角形 的骨膜增生即Codman三角，这种表现对恶性骨肿瘤有 特征性。 (五)周围软组织变化 良性骨肿瘤多无软组织肿胀， 仅见软组织被肿瘤推移。肿瘤较大，可见局部肿块， 但其边缘与软组织界限清楚。恶性骨肿瘤常侵入软组 织，并形成肿快影，与邻近软组织界限不清。 良恶性骨肿瘤的鉴别诊断 良性 恶恶性 生长长情况 生长缓长缓 慢，不侵及邻邻近组组 织织，但可引起压压迫移位。 生长长迅速，易侵及邻邻近组组 织织、器官 无转转移有转转移 局部骨变变化 呈膨胀胀性骨质质破坏，与正 常骨界限清晰，边缘锐边缘锐 利 ，骨皮质变质变 薄，膨胀胀，保 持其连续连续 性。 呈浸润润性骨破坏，病变变区 与正常骨界限模糊，边缘边缘 不整，累及骨皮质质，造成 不规则规则 破坏与缺损损，可有 肿肿瘤骨 骨膜增生 一般无骨膜增生，病理骨 折后可有少量骨膜增生， 骨膜新生骨不被破坏。 多出现现不同形式的骨膜增 生，并可被肿肿瘤侵犯破坏 。 周围软组围软组 织变织变 化 多无肿胀肿胀 或肿块肿块 影，如有 肿块肿块 ，其边缘边缘 清楚。 侵入软组织软组织 形成肿块肿块 ， 与周围组织围组织 分界不清。 骨肿瘤的诊断需结合临床资料。应注意肿瘤发病率、年龄、症状、体 征和实验室检查结果等。这些资料对骨肿瘤定性诊断有参考价值。 发病率：在良性骨肿瘤中以骨软骨瘤多见，恶性骨肿瘤以转移瘤为多 见，而原发性恶性骨肿瘤，则以骨肉瘤为常见。 年龄：多数骨肿瘤患者的年龄分布有相对的规律性。在恶性骨肿瘤中 ，年龄更有参考价值，在婴儿多为转移性神经母细胞瘤，童年与少年 好发尤文肉瘤，青少年以骨肉瘤为多见，而40岁以上，则多为骨髓瘤 和转移瘤。 症状与体征：良性骨肿瘤较少引起疼痛，而恶性者，疼痛常是首发症 状，而且常是剧痛。良性骨肿瘤的肿块边界清楚，压痛不明显，而恶 性者则边界不清，压痛明显。良性骨肿瘤健康情况良好，而恶性者， 除非早期多有消瘦和恶病质，而且发展快，病程短。 实验室检查：良性骨肿瘤，血液、尿和骨髓检查均正常，而恶性者则 常有变化，如骨肉瘤碱性磷酸酶增高，尤文肉瘤血白细胞增高，转移 瘤和骨髓瘤可发生继发性贫血及血钙增高。在骨髓瘤患者血清蛋白增 高，尿中可杳出Bence-Jones蛋白。 （一）良性骨肿瘤 以骨软骨瘤、骨囊肿及骨巨细胞最常见。 1骨巨细胞瘤 骨巨细胞瘤是起于骨骼结缔组 织之间充质的肿瘤。由于肿瘤的主要组成细胞类 似破骨细胞，故有人称之为破骨细胞瘤。肿瘤局 部破坏较大，有良性、生长活跃与恶性之分，故 需重视。 【临床与病理】 骨巨细胞瘤以2040岁为常见，好发于四肢长骨 ，以股骨下端、胫骨上端和桡骨下端为常见。主 要临床表现为局部疼痛、肿胀和压痛。较大肿瘤 可有局部皮肤发热和静脉曲张。 大体病理标本 肿瘤质软而脆，似肉芽组织，富含血管，易出血，有时有囊 性变，内含粘液或血液。良性者邻近肿瘤的骨皮质变薄、膨 胀，形成菲薄骨壳，生长活跃者可穿破骨壳而长入软组织中 。肿瘤组织可突破骨皮质形成肿块。 影像学表现 长骨巨细胞瘤主要侵犯骨端，症变直达骨性关节面下。多数 为偏侧性破坏，边界清楚。 瘤区X线表现可有两种类型: 分房型:破坏区有数量不等、比较纤细的骨嵴，X线上可见 似有分隔成为大小不一的小房征。 溶骨型:破坏区内无骨嵴，表现为单一的骨质破坏。 病变局部骨骼表现： 偏侧性膨大，骨皮质变薄，肿瘤明显膨胀。 肿瘤内无钙化或骨化致密影， 邻近无反应性骨膜增生，边缘亦无骨硬化带。 破坏区骨性包壳不完整，并于周围软组织中出现肿块者表示 肿瘤生长活跃。肿瘤边缘出现筛孔状和虫蚀状骨破坏，骨 嵴残缺紊乱，侵犯软组织出现明确肿块者，则提示为恶性 骨巨细胞瘤。肿瘤一般不穿破关节软骨，但偶可发生，甚 至越过关节侵犯邻近骨骼。 胫骨巨细胞瘤 肱 骨 巨 细 胞 瘤 髂骨、坐耻骨巨细胞瘤 腓骨巨细胞瘤 股骨下端巨细胞瘤 桡骨巨细胞瘤 骨巨细胞瘤恶变 （2）骨巨细胞瘤的CT表现 位于骨端的囊性膨胀性骨破坏区，骨壳基本完 整但多数可有小范围的间断。破坏区与正常骨小 梁交界部多无骨增生硬化带。破坏区内为软组织 密度影，无钙化和骨化。生长活跃的骨巨细胞瘤 和恶性骨巨细胞瘤骨壳常不完整并可见骨壳外的 软组织肿块影。增强后肿瘤组织明显强化。 骨巨细胞瘤 骨 巨 细 胞 瘤 （3）MRI表现 肿瘤在Tl加权图像上呈低信号或中等信号， T2加权图像上多呈高信号。坏死囊变区在Tl 加权图像上呈低信号，T2加权图像上呈高信 号。肿瘤内出血在T1和T2加权图像均为高信 号区。增强扫描，瘤体呈中等异常对比强化 ，但囊变部分或出血部分不强化。 骨 巨 细 胞 瘤T1 骨 巨 细 胞 瘤T1 骨 巨 细 胞 瘤T2 诊断与鉴别诊断 良性骨巨细胞瘤与骨囊肿鉴别 恶性骨巨细胞瘤与骨肉瘤鉴别 2、骨囊肿 骨囊肿为单发性骨的瘤样病变并非真性肿瘤。 【临床与病理】 好发于青少年，多发于长骨干骺端，尤以股骨及肱骨上 端。一般无症状，多因发生病理性骨折而被发现。由于 长骨纵向生长，故囊肿多偏于骨干中部。囊内含棕色液 体。外被一层纤维包模，在骨松质内包膜周围为边缘整 齐的薄层骨壁。 影像学表现 (1)X线平片:骨囊肿的X线表现为卵圆形或圆形、边 界清楚的透明区，有时呈多囊状，但病变内无骨 隔，只有横行的骨嵴。囊肿沿长骨纵轴发展，有 时呈膨胀性破坏，骨皮质变为薄层骨壳，边缘规 则，无骨膜增生。 骨囊肿易发生骨折，小囊肿可因骨折后形成骨痂 而自行消失，大的囊肿也可变小。 肱骨骨囊肿 股骨骨囊肿 髂骨 骨囊肿 耻骨骨囊肿 髂骨骨囊肿 尺骨骨囊肿 骨囊肿 骨囊肿伴骨折 （2）CT表现：圆形或卵圆形骨质缺损区，边 界清，无骨质增生硬化。受累区骨皮质轻度 膨胀变薄，周围软组织无改变。囊肿内呈均 匀一致水样密度，若囊内有出血CT值增高。 增强扫描囊内无强化。 （3）MR表现：囊内容物信号与水的信号一致 ，即T1WI低信号，T2WI高信号。 诊断和鉴别诊断 骨囊肿 年 龄 较轻，青少年为主 临床症状 无 部 位 干骺端 C T 值 软组织密度 骨巨细胞瘤 较大，20-40岁为主 有，疼痛、肿胀等 骨端 水样密度 （二）原发性恶性肿瘤 骨肉瘤是起源于骨间叶组织以瘤细胞能直接形成 骨样组织或骨质为特征的最常见的恶性骨肿瘤。 【临床与病理】 多见于青年，11-20岁达47.5%，男性较多。好发 于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端。干骺端为好 发部位。主要临床表现是局部进行性疼痛、肿胀 和功能障碍。局部皮肤常较热并有浅静脉怒张。 病变进展迅速。 影像学表现 （1）X线平片： 骨髓腔内不规则骨破坏和骨增生, 骨皮质的破坏， 骨膜增生及骨膜新生骨的再破坏， 软组织肿块 肿瘤骨形成等。 在众多的征象中，确认肿瘤骨的存在，是诊 断骨肉瘤的重要依据。肿瘤骨一般表现为云 絮状、针状和斑块状致密影。 儿童发育期骨肉瘤的发展，病理已证明肿瘤 可破坏骺板软骨和关节软骨并侵入关节内。 成年后，肿瘤要侵及骨端。 骨肉瘤X线表现大致可分为成骨型、溶骨型和混 合型。混合型多见。 成骨型骨肉瘤：以瘤骨形成为主，为均匀骨化 影，呈斑片状，范围较广，明显时可呈大片象 牙质变。早期骨皮质完整，以后也被破坏。骨 膜增生较明显。软组织肿块中多有肿瘤骨生成 。肿瘤骨X线所见无骨小梁结构。肺转移灶密度 多较高。 成骨型骨肉瘤 溶骨型骨肉瘤：以骨质破坏为主，很少或没有骨质生 成。破坏多偏于一侧，呈不规则斑片状或大片溶骨性 骨质破坏，边界不清。骨皮质受侵较早，呈虫蚀状破 坏或消失，范围较广。骨膜增生易被肿瘤破坏，而于 边缘部分残留，形成骨膜三角。软组织肿块中大多无 新骨生成。广泛性溶骨性破坏，易引起病理性骨折。 肿瘤细胞分化差。 溶骨型骨肉瘤 混合型骨肉瘤：成骨与溶骨的程度大致相同。 于溶骨性破坏区和软组织肿块中可见较多的肿 瘤骨，密度不均匀，形态不一。肿瘤周围常见 程度不等的骨膜增生。 胫骨骨肉瘤（混合型） 肱骨骨肉瘤（成骨瘤） 胫骨骨肉瘤 腓骨骨肉瘤（溶骨型） 股骨骨肉瘤 股骨骨肉瘤（早期） 跟骨骨肉瘤 股骨骨肉瘤 多发性骨肉瘤 多发性骨肉瘤 多发性硬化性骨肉瘤 皮质旁骨肉瘤术后复发 骨肉瘤 骨肉瘤 (2)CT：骨质破坏、骨膜反应显示较清， 对肿瘤骨较平片敏感。 (3)MRI:骨肉瘤在T1WI为不均匀低信号 ，T2WI上为不均匀高信号。骨质破坏、 骨膜反应、瘤骨和瘤软骨钙化在T2WI均 为低信号。 （三）转移性骨肿瘤 转移性骨肿瘤是恶性骨肿瘤中最常见者，主要是经 血流从远处原发肿瘤，如癌、肉瘤转移而来。 【临床与病理】 常在中年以后发病。原发肿瘤多为乳癌、肺癌、甲状 腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等。恶性骨肿瘤很少 向骨转移，但尤文肉瘤和骨的恶性淋巴瘤例外。转移 瘤常多发，多见于胸、腰椎、肋骨和股骨上段，其次 为髂骨、颅骨和肱骨。膝关节和肘关节以下骨骼很少 被累及。主要临床表现为进行性疼痛、病理性骨折和 截瘫。 影像学表现 （1）X线表现：血行性转移瘤的X线表现可分溶骨型、成 骨型和混合型，以溶骨型常见。 溶骨型转移瘤发生在长骨，多在骨干或邻近的干骺端， 骨质破坏 骨皮质破坏， 一般无骨膜增生和软组织侵犯。 常并发病理性骨折。 发生在脊椎则见椎体的广泛性破坏，变扁，椎间隙保持 完整。椎弓根多受侵蚀、破坏。 成骨型转移瘤少见，多系生长缓慢的肿 瘤所引起，见于前列腺癌、乳癌、肺癌 或膀胱的转移。病变为高密度影，居骨 松质内，呈斑片状或结节状，密度均匀 一致，骨皮质多完整，多发生在腰椎与 骨盆。常多发，境界不清。椎体不压缩 、变扁。 混合型转移瘤，则兼有溶骨型和成骨型 的骨质改变。 直肠癌溶骨型转移 甲状腺 癌溶骨型转移 肾癌溶 骨性转移 甲状腺溶骨型转移 膀胱癌溶骨型转移 直肠癌溶骨型转移 黑色素 瘤溶骨性转移 食