外科营养支持幻灯片课件

第七章 营养支持病人的护理 学习目标 营养支持（NS） 在饮食摄入不足或不能的情 况下,通过肠内或肠外途径补 充或提供维持人体必须的营 养素. 营养支持营养支持 （Nutritional Support,NS） 应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 6060年代末，年代末， Stanley DudrickStanley Dudrick等等 成功经深静脉置管成功经深静脉置管 提供营养物质提供营养物质 TodayToday 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识 营养不良营养不良 营养不足营养不足营养过剩营养过剩 TodayToday 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识 过剩 不足不足 TodayToday 对营养支持的更深刻认识对营养支持的更深刻认识 这也是营养 不良的表现 营养支持 n n 肠内营养 肠外营养 外科病人的营养代谢特点 n糖代谢 能量代谢增加 n蛋白质 丢失增加 n脂肪 利用增加 营养评价指标 n病史 n人体测量指标 n实验室检测指标 n整体蛋白质更新率 n免疫指标 二、营养不良的分类 消瘦型营养不良（marasmus) 低蛋白型营养不良(kwashiorkor) 混合型营养不良（ marasmic kwashiorkor） 能量缺乏 l体重/身高低 l脂肪储存减少 l血浆蛋白正常 消瘦型营养不良 低蛋白型营养不良 l内脏蛋白丢失 l血浆蛋白降低 l水肿 蛋白缺乏型 蛋白质能量缺乏(PEM) l体重下降 l虚弱 l低蛋白血症 l水肿 混合型营养不良 营养支持的指征 n近期体重下降大于正常体重10 n血浆清蛋白2w2w）, ,全营养支持全营养支持 TPNTPN输入途径输入途径 经外周静脉中心静脉置管 Garanowski L. J Intraven Nurs 1993;16:167-194 输注方法输注方法 n全营养混合液（total nutrient admixture，TNA，又称为“全合一”all in one, AIO） n 单瓶输注 1 1、操作过程减少，避免污染、操作过程减少，避免污染 2 2、容器密封，避免气栓、容器密封，避免气栓 3 3、有利于营养物质获得更好的代谢、有利于营养物质获得更好的代谢 和利用，减少代谢并发症和利用，减少代谢并发症 4 4、减轻工作量、减轻工作量 5 5、提高了经外周输注的可能性、提高了经外周输注的可能性 “全合一”输注的优点 PNPN并发症并发症 与静脉穿刺置管有关的主要并发症 气胸气胸 血管损伤血管损伤 胸导管损伤胸导管损伤 空气栓塞空气栓塞 PNPN并发症并发症 感染性并发症感染性并发症 穿刺部位感染穿刺部位感染 导管性感染或脓毒症导管性感染或脓毒症 肠源性感染肠源性感染 PNPN并发症并发症 代谢性并发症代谢性并发症 非酮性高渗性高血糖性昏迷非酮性高渗性高血糖性昏迷 低血糖休克低血糖休克 高脂血症或脂肪超载综合征高脂血症或脂肪超载综合征 肝胆系统损害肝胆系统损害 PNPN并发症并发症 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 1.1.血管机械性损伤血管机械性损伤 2.2.药物损伤药物损伤 PNPN并发症并发症 我们需要妥善防治并我们需要妥善防治并 发症，并找到发症，并找到平衡点平衡点 肠外营养的护理 护理评估 n健康史 n身体状况 n辅助检查 n心理社会支持情况 常见护理诊断常见护理诊断护理目标护理目标 n潜在并发症 n不舒适 与长时间输注肠外营养 液有关 n有体液失衡的危险 PN护理措施 1.静脉穿刺置管时的并发症 n（1）气胸 临床表现:胸闷、胸痛、呼吸困难等症状 处理：作X线检查；胸腔穿刺抽吸、置管引 流；防止张力性气胸的发生。 1.静脉穿刺置管时的并发症 n(2)血管损伤：出血或血肿形成。 处理：退针并压迫局部。 n(3)胸导管损伤：清亮淋巴液渗出。 处理：多数可自愈。 1.静脉穿刺置管时的并发症 n(4)空气栓塞：可立即致死。 n预防为主： 穿刺时：平卧位/屏气。 穿刺后：及时牢固连接，输液结束后旋紧导 管塞。 n一旦发生取头高脚低左侧卧位。 n(5)其他：中心静脉血栓形成（PICC） 2.输液期间的并发症 n(1)导管移位 临床表现：输液不畅，局部肿胀，不适，或 呼吸困难。 处理：立即停止输液，及时处理。 2.输液期间的并发症 n(2)感染：导管性和肠源性 nA-导管护理 加强局部护理（不明确） 密切观察病情 一旦发生：拔管，培养和药敏试验。 预防：只用于营养支持，肝素封管。 2.输液期间的并发症 n(2)感染：导管性和肠源性 nB-营养液的配置 要求在层流台中/严格无菌技术 配液前物品要准备齐全/避免多次进入走动 混合顺序重要 注意配伍禁忌,不要加入抗生素等营养液以外的药物 全营养混合液常需12-16h 输完,也可24h 连续输注 避免变质 nC-尽早恢复肠内营养 n目标： TPNPN+ENEN nPN到EN的过渡4阶段： 1.PN+管饲 2.单纯管饲 3.管饲+经口摄食 4.正常EN 营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素， 矿物质 2.输液期间的并发症 n(3)代谢紊乱 遵医嘱给予代谢调节药物 n(4)血栓性静脉炎 局部是热敷 更换输液部位 消炎软膏 其他护理措施 n促进病人舒适 n体位 n输液速度 n高热的护理 n营养液的保存 专用营养支持专用营养支持(SNS)(SNS)应用流程图应用流程图 营养评估 胃肠功能 有 ENEN 胃肠功能 特殊配方标准营养素 受限 正常 部分PNPN补充 过渡至过渡至ENEN 营养素耐受 适时过适时过 渡至经渡至经 口喂养口喂养 适时过渡至全适时过渡至全 面的配方及经面的配方及经 口喂养口喂养 无 PNPN 短期 外周PNPN 胃肠功能恢复胃肠功能恢复 中心PNPN 长期或液 体限制 无 弥漫性腹膜炎 肠梗阻 顽固性呕吐 肠麻痹 顽固性腹泻 胃肠缺血 外科营养支持的原则 nPN与EN之间优先选用EN。 nPPN与 CPN之间优先选用 PPN。 nEN不能满足营养需要时可用PN补充。 n营养需要较高或需短期内改善用CPN。 营养支持患者的健康教育营养支持患者的健康教育 1.1.告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理 营养支持的临床意义及其与饮食的区别。营养支持的临床意义及其与饮食的区别。 2.2.在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认 识识ENEN对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的对维护肠道结构与功能、避免肠源性感染的 重要意义重要意义 3.3.经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应 保持均衡饮食保持均衡饮食 Thinking?