如何选择糖尿病口服药物2009 adaeasd共识课件

Click to edit Master title style如何选择药物? 2009 ADA/EASD 共识 药物治疗的目的? 1. 减少胰岛素抵抗，以及随后的，beta细胞的需求 2. 增加beta细胞的数量，促进beta细胞的功能 3. 降低血糖 4. 降低CVD 危险性 5. 保证治疗的安全性，并减少花费 (目前所使用的所有药物都不能达成所有这些标准) UKPDS 信息 及早开始治疗可降低A1c水平，减少并发症 高血糖的持续时间（AUC）非常重要 随着时间流逝血糖控制越来越困难 UKPDS Study Group. Lancet 1998;352:837-53. 药物选择的标准 有效降低 A1C 如果初始A1C 较高 (8.0%) ， 选择药效更强的药物 安全性 副作用，耐受性/可接受程度 对其他方面的特点，作用： 体重 CVD 危险应对 beta细胞保护性 花费 单一药物疗法 A1C 相对降低程度 A1C % 0 -0.5 -1 -1.5 -2 -2.5 -3 AGI DPP-4 Inh. Pramlintide Exenatide TZD SU/GLIN 二甲双胍 Insulin Nathan DM et al. Diabetologia 2009;52:17-30. Nathan DM et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. Nathan DM et al. Diabetologia 2009;52:17-30. Nathan DM et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. 生活方式 + 二甲双胍 + 胰岛素强化治疗 第一步第二步第三步 生活方式 + 二甲双胍 + 基础胰岛素 生活方式 + 二甲双胍 + 吡咯列酮 + 磺脲类药物 生活方式 + 二甲双胍 + 基础胰岛素 诊断时 生活方式 + 二甲双胍 生活方式 + 二甲双胍 + 磺脲类药物 充分验证的核心治疗 未经充分验证的治疗 生活方式 + 二甲双胍 + GLP- 1 激动剂 生活方式 + 二甲双胍 + 吡格列酮 首选治疗方案: 次选治疗方案: 2型糖尿病患者高血糖的管理: 关于起始治疗及 调整的共识 ADA和EASD共识 首选治疗方案: 充分验证的治疗 诊诊断时时 生活方式 + 二甲双胍 生活方式 + 二甲双胍 + 磺脲类药脲类药物 生活方式 + 二甲双胍 + 基础础胰岛岛素 生活方式 + 二甲双胍 + 胰岛岛素强化治疗疗 第一步第二步第三步 降低血糖的药物 首选治疗方案: 充分验证的治疗 种类 降低 A1C 空腹 vs 餐后血糖 低血糖体重变化 剂量/ 天 花费副作用 一级方案 充分验证 二甲双胍1.5 空腹 无不变2低GI, 肾脏 长效胰岛素1.5-2.5空腹有增加1 inj.中等/昂 贵 低血糖 短效胰岛素1.5-2.5餐后有增加1-4 inj.中等/昂 贵 低血糖 磺脲类药物1.5空腹有增加1低低血糖 次选治疗方案: 未充分验证的治疗 诊诊断时时 生活方式 + 二甲双胍 生活方式 + 二甲双胍 + 胰岛岛素强化治疗疗 第一步第二步第三步 生活方式 + 二甲双胍 + 基础础胰岛岛素 生活方式 + 二甲双胍 + 吡咯列酮酮 + 磺脲类药脲类药物 生活方式 + 二甲双胍 + GLP- 1激动剂动剂 生活方式 + 二甲双胍 + 吡咯列酮酮 种类 降低 A1C 空腹 vs 餐后血糖 低血糖体重变化 剂量/ 天 花费副作用 二级方案 未充分验证的治疗 TZDs0.5-1.4空腹无增加1昂贵心血管问 题，骨折 GLP-1 激动 剂 0.5-1.0餐后血糖无下降2 inj.昂贵GI, 无预后 研究 降糖药物 次选治疗方案: 未充分验证的治 疗 罗格列酮与 CVD 0.110 1 研究 类型 研究终点 RECORD临床试验心梗 死亡 Nissen 168:2070-80. 种类 降低 A1C 空腹 vs 餐后血糖 低血糖体重变化 剂量/ 天 花费副作用 其他 葡萄糖苷酶 抑制剂 0.5-0.8餐后无不变3昂贵GI, 没有预 后研究 格列奈类0.5-1.5餐后无增加3昂贵没有预后 研究 胰岛淀粉样 多肽类似物 0.5-1.0餐后无下降3 inj昂贵GI, 没有预 后研究 DPP-4 抑制 剂 0.5-0.8同时无不变1昂贵没有预后 研究 口服降糖药物 其他 肠降糖素类似物和 DPP-4 抑制剂: 相似性及区别 性质/作用ExenatideSitagliptinInvestigational Agonists* 葡萄糖依赖的胰岛素分泌是是是 葡萄糖依赖的胰高糖素是是是 胃排空延迟是无很少或无 对体重的影响体重下降无变化体重下降 对 A1C的作用1%1% 对空腹血糖的作用一般一般良好 对餐后血糖的作用良好一般一般 对CVD危险因子的作用改善 (伴体重下降) 没有统一的变化改善 副作用恶心未观察到少数患者恶心，皮肤 给药方法皮下 每天两次 口服 每天一次 皮下 每天或每周 * Exenatide LAR Liraglutide 结论 安全性 每种药物都有副反应，但胰岛素、SU、二甲双胍已经使用超过50年 其他药物 10 年 有效性 胰岛素、 二甲双胍、 和SU降低 A1C最明显 花费 二甲双胍, SU 最便宜 其次 胰岛素 (可能) 其他 较昂贵 其他方面 体重减轻 / 体重增加 低血糖 通过其他机制加重糖尿病 警告 这一原则并不适用于所有糖尿病患者 仍然需要个体化治疗 选择不同的降糖目标: 老年患者 对预期寿命减短的患者 当副反应危险性大于获益时 不同药物的选择基于 患者依从性、耐受性 特殊危险因素 不要忘记其他干预治疗 (血脂, 血压). A1C 可以降低至 7.0%吗? 在美国, 55% 的糖尿病患者 A1C 7.0% ACCORDADVANCEVADT 患者 年龄 病程 (年) 合并CVD (%) 62 10 35 66 8 32 60 11.5 40 A1C达标 (%) 6.56.36.9 药物使用 (%) 二甲双胍 磺脲类药物 胰岛素 格列酮类 其他 95 87 77 91 30 74 91 40 17 20 65 57 89 53 - 严重低血糖 (%) 162.721 体重增加 (kg) 3.5-0.17.8 ACCORD study group. N Engl J Med 2008;358:2545-59. ADVANCE study group. N Engl J Med 2008;358:2560-72. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129-39. 什么时候我们可以使用一种 “新的”药物? 当其安全性确实优于“旧”的药物时 当其疗效确实更好时 当其 实际花费更少时 有效治疗糖尿病不仅仅是药物的选择 可以改善 A1C的干预措施 干预措施 研究数目 干预 控制 团队变化 26 患者管理 26 患者提醒 14 患者教育 38 患者电子病历登记 8 临床医生教育 20 自我管理 20 审核与反馈 9 临床医生提醒18 连续诊断的改善 3 -0.8-0.6-0.4 干预后 A1C %的差别 0.40.2 0-0.2-1.0 Shojania KG et al. JAMA 2008;296:427-40. 药物信奉对医疗保健及住院治疗的影响 信奉程度 (%) 住院治疗的危险性 (%) 医疗花费 ($) 药物花费 ($) 总花费 ($) 1-19308,812558,867 20-39266,9591657,124 40-59256,2372856,522 60-79205,8874046,291 80-100133,8087634,570 Sokol MC et al. Medical Care 2005;43:521-30. 需要解决的主要问题 需要药物头对头的比较 降糖药物是否可通过非葡萄糖依赖性作用减少并 发症? “迅速”降低血糖相对 “缓慢”的重要性 (如: 3 个月、 6 个月、 一年?) 单一或联合治疗的性价比如何? Nathan DM et al. Diabetologia 2009;52:17-30. Nathan DM et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. 生活方式 + 二甲双胍 + 胰岛素强化治疗 第一步第二步第三步 生活方式 + 二甲双胍 + 基础胰岛素 生活方式 + 二甲双胍 + 吡咯列