头痛与抑郁焦虑课件

福建省第三届头痛、眩晕学习班 头痛与抑郁/焦虑共病 福建医科大学附属第一医院 张志坚 内容简介 慢性原发性头痛与抑郁焦虑 慢性原发性头痛的治疗选择 抗抑郁药在慢性原发性头痛患者中 的治疗作用 头痛-常见主诉 中国1 69%的城市居民有头痛经历; 45岁以下人群的头痛发生率超过70% 各年龄段头痛发生比例均超过半数 美国 至少有4500万美国人患有慢性头痛或复发性头痛 每年有1000万美国人因头痛就医2 6%男性和15%-17%女性患偏头痛,其中仅有3%-5%接 受预防性治疗3 偏头痛经常被漏诊4 半数偏头痛患者停止就医，部分原因是对治疗失 望5 1日本医学介绍 2007,28(1):1 2 Collins JG. Vital Health Statistics. 1986;10(155):1- 66. 3 Stewart WFNeurology. 1994;44(6 suppl 4):S17-S23. 4Lipton RB Headache. 1998;38(2):87-96 5 Consumer Reports February 1995;81-88. A12. 因精神疾病的头痛 A12. 3 因重性抑郁症的头痛 A12. 4 因惊恐发作的头痛 A12. 5 因广泛性焦虑症的头痛 A12. 6 因未分类的躯体疾病的头痛 A12. 7 因社交恐怖症的头痛 A12. 8 因分离性焦虑障碍的头痛 A12. 9 因精神创伤后应激障碍的头痛 lICHD-II新增了“12.因精神疾病的头痛”,但 此领域的研究很少,大部分情况列于“附录” ，今后还需认真探讨。 l附录中列出了一些新的病态（亚型、派生型） ，但分类是否恰当尚未经过充分的研究确定, 目前这种分类只是作为进一步研究的一个提示 。 l预期下次修订本标准时,附录中的若干疾病将 会纳入诊断标准正文中。 常见慢性原发性头痛 IHS国际头痛疾病分类第二版（ICHD，2004年） ICHD- 编 码 ICD10 编码 诊断 （缩写） 1.G43偏头痛（Migraine） 2.G44.2紧张 型头痛(Tension-type Headache, TTH) 3.G44.0丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛 （Cluster Headache and other trigeminal autonomic Cephalalgrias） 4.G44.80其他原发性头痛(Other primary headaches): 新症每日持续头 痛(New daily-persistent headache, NDPH) 12.R51由于精神疾患所致头痛(Headaches attributed to psychiatric disorder) 偏头痛终生患病率约10% Table 1: Studies reporting prevalence of migraine over one year or lifetime using IHS criteria 参考文献国家 终生患病率或一年中的患病率 男性%女性%总体% Breslau et al, 1991USA 7.016.312.8 Gobel et al, 1994 Germany 7.015.011.0 Rasmussen et al, 1991 Denmark 6.015.010.0 慢性紧张型头痛（TTH）非常常见 参考文献国家 终生患病率或一年中的患病 率 男性%女性% Schwartz et al. (1998) USA36.342.0 Lavados et al. (1998) Chile18.135.2 Wong et al. (1995) Hong Kong 1.272.68 普通人群终身患病率：30%-78% IHS国际头痛疾病分类第二版（ICHD，2004年） 慢性复发性头痛与抑郁焦虑的关系 n流行病学数据显示：慢性复发性头痛和抑郁 “ 密切相关”双向性1-4 n偏头痛共患抑郁的风险增加 约50偏头痛患者有抑郁 约30紧张型头痛患者有抑郁、焦虑 n抑郁/焦虑增加慢性头痛的发生 超过1/3抑郁症患者有偏头痛 头痛、头晕是抑郁症患者最常见的躯体主 述之一 1. Breslau N。Headache，1994;34:387-93 2. Breslau N。 Neurology， 2000;54:308-13 3. Breslau N。 Neurology， 2003; 60:1308-12 4.Pine D. J Child Adolesc Psychopharmacol 1996;6:153-64 福建医科大学附属第一医院神经内科的调查 86例原发性头痛患者分析并发抑郁焦虑 的情况。 60例分为共病组和非共病组，予以药物 治疗并完成8周随访。 治疗前及治疗后4周、8周进行SF-12健康 调查表及HIT-6头痛损害程度量表评估患 生活质量；VAS视觉模拟疼痛标尺评估疼 痛程度；同时记录头痛持续时间、发作 频率、头痛程度。 福建医科大学附属第一医院神经内科的调查 1.3.治疗方法 偏头痛发作急性期予止痛治疗（西乐葆 200mg，或乐松60mg，或泰勒宁1片口服 ，每日1-2次），同时启动预防性药物治 疗方案，偏头痛患者主要予西比灵5mg或 脑力隆（二维三七桂力嗪胶囊）1片每晚 睡前口服。紧张型头痛患者给予黛力新1 片每日早晨口服，加乙哌立松50mg早晚 各一次。 福建医科大学附属第一医院神经内科的调查 抑郁焦虑共病者加用抗抑郁焦虑治疗， 选用以下药物：如喜普妙20mg qd、莱士 普10mg qd、怡诺思150mg qd、欣百达 60mg qd等，规律连续服药8周以上。 福建医科大学附属第一医院神经内科的调查 结果： 头痛发作频率和抑郁焦虑共病之间的OR 值3.543。 抑郁焦虑共病组的躯体健康部分评分（ PCS-12）和精神健康部分评分（MCS-12 ）较非共病组低，头痛损害程度量表（ HIT-6）评分比非共病组高； 规范治疗后，两组的生活质量评分和临 床症状较前明显改善，但共病组头痛发 作频率下降缓慢。 福建医科大学附属第一医院神经内科的调查 结论： 头痛发作频率与抑郁焦虑的密切相关。 抑郁焦虑可以使头痛病人生活质量更差 。 规范的治疗可以降低患者头痛的发作频 率、头痛程度、持续时间，改善患者的 生活质量。 合并有抑郁焦虑使头痛患者治疗疗程延 长，症状缓解较慢。 福建医科大学附属第一医院神经内科的调查 福建医科大学附属第一医院神经内科的调查 偏头痛的历史沿袭 l偏头痛中的精神因素：现象性描述早已发表 l弗洛伊德首次指出偏头痛中精神病理学因素很常见， 肯定二者的关系 lWolff 1全面研究了偏头痛的精神心理学，归类为心理 生理疾病(psychophysiological disorder),提出偏头 痛人格(migraine personality) 高度不安全感，固执、有责任心、一丝不苟、 完美主义、愤恨(resentment) l后期学界没有完全支持精神动力学或偏头痛人 格学说，目前较为公认的是心理、行为和社会 因素共同参与和加重复发性头痛 1 Alvin E. Headache 2005;45:493-506 偏头痛与精神疾病共患的流调结果 l2007年加拿大对全国2002个社区36984居民普查 1 偏头痛患病率：女性15.2%，男性6.1% 与重症抑郁、双相情感障碍、惊恐障碍和 社交恐怖共患的比例均是无偏头痛患者的2倍 Jette N. Comorbidity of migraine and psychiatric disorders-a national population-based study. Headache, 2007, doi:10.1111/j.1526-4610.2007.00993.x 偏头痛患者中抑郁/焦虑患病率约35% Alvin E, et al. Headache 2005;45:493-506 紧张型头痛合并抑郁/焦虑患病率约30% % *TSM_poster_APS_2006 抑郁焦虑对原发性头痛的影响 l头痛恶化：约50%者共患抑郁后恶化 l影响生活质量 l使症状更顽固、更复杂，发作更频繁 l影响治疗效果 l影响预后 Headache. 2006;46(3):469-477 抑郁增加应激后TTH的发病 Janke EA. Pain, 2004,111:230-238 HP: headache prone/头痛倾向 D: depression/抑郁 ND:non depression/非抑郁 HC:health control/健康 偏头痛对重性抑郁(MDD)的影响 观察偏头痛和其他类型头痛对MDD的影响， n=162 几乎半数MDD共患偏头痛(n=73,48.3%) 偏头痛与MDD共患的病人，焦虑和躯体症状更 突出 头痛可以加重抑郁，或与抑郁相互作用 不要简单地把头痛看成是抑郁的躯体症状之一 ，而应将它作为一个重要的共患病加以治疗 Hung CI. The impact of migraine on patients with major depressive disorder. Headache, 2006;46:469-477 以头痛为主诉的抑郁 l解放军总医院神经内科门诊于1995年应用Zung 抑郁自评量表对以头痛为第一主诉、病程超过 3个月的260例患者进行了筛查 l其中205例患者粗分大于40，标准分均大于60 ，提示为抑郁状态，检出阳性率为78.8% 郎森阳，中国疼痛医学杂志 1998，4(4):193-196 以头痛为主诉的抑郁 lZung抑郁自评量表为抑郁状态者， Hamilton抑郁量表评分均大于16分，其中 大于24分者108例，占总受检者41.5% l抗抑郁治疗6周后，大部分患者头痛缓解， 睡眠改善，生活和工作能力恢复，抑郁自 评量表得分明显下降 郎森阳，中国疼痛医学杂志 1998，4(4):193-196 Kroenke K. Arch Fam Med. 1994;3:774-779. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 躯体症状的个数* 抑郁患病率(%) 其他精神障碍 情绪障碍（焦虑/抑郁） 0 to 1 (n=215) 2 to 3 (n=225) 4 to 5 (n=191) 6 to 8 (n=230) 9 (n=139) 头痛是抑郁/焦虑最多见的躯体主述 常见躯体症状: l头痛 l头晕 l疲乏 l失眠 l背痛/腹痛/胸 痛/四肢关节痛 l月经紊乱 l消化道不适 l性功能障碍 多个 躯体症状 可能预示 抑郁症 个人连续4周门诊的资料（2007） 内容简介 慢性原发性头痛与抑郁焦虑 慢性原发性头痛的治疗选择 抗抑郁药在原发性头痛与焦虑/抑郁 共病中的治疗作用 疼痛的调节机制学说 目前认为痛觉冲动传递涉及上行传入性兴奋- 躯体感觉-脊髓丘脑通路 痛觉冲动可能在脊髓背侧水平，通过由脊髓周 围大脑皮质发出的下行抑制性通路的激活进行 调节 5-HT和去甲肾上腺素都与下行抑制机制以及相 应的脊髓神经生化传递的改变有关 Ansari A, Harv Rev Psychiatry. 2000;7:257-277 Barkin RL,Am J Ther. 2000;7:31-47 单胺类神经递质和慢性疼痛缓解 脊髓下行的5-羟色胺能和去甲肾上腺素能通路 调节（抑制）痛觉传导 5-羟色胺和去甲肾上腺素转运体抑制剂可增加5 -羟色胺能和去甲肾上腺素能传递，提高对下行 痛觉抑制的调节 双重作用机制 vs.选择性5-羟色胺的作用 2007 Asia-Pacific Neuroscience Summit: Chronic Pain: Neurobiology and Treatment 抗抑郁剂的镇痛作用 增强内源性镇痛系统胺类的作用 对神经病理性疼痛的作用主要通过5-HT 和NE 研究发现TCAs对神经病理性疼痛有中度 镇痛作用 小剂量即可发挥作用 对抑郁和非抑郁病人均有效 王国林主编.中枢与周围神经痛治疗学，北京，人民军医出版社，2003，第一版， P12 抗抑郁剂治疗神经源性疼痛 抗抑郁剂（TCAs）或抗惊厥药的临床试 验 1/3可获50%缓解 1/3有轻微不良反应 1/3因不良反应需停药 王国林主编.中枢与周围神经痛治疗学，北京，人民军医出版社，2003，第一版， P12 头痛的治疗 治疗重点和目标 减少头痛诱发因素和预防性治疗 预防性治疗目标 减少头痛发作频率、减轻头痛程度、缩短 头痛持续时间 提高患者对急性发作期治疗的敏感性 恢复功能 偏头痛 的预防 美国神经病学会偏头痛预防性治疗推荐 A:中等-明显疗效,证据强度高,有一定频率和程度的不良反 应: 阿米替林,丙戊酸钠,普奈洛尔, B:疗效不及A,证据强度低,有一定的不良反应 阿司匹林,美托洛尔,尼莫地平,加巴喷丁,氟西汀,镁,维生素 B2等 C:来自于专家共识或经验, 文拉法辛,多塞平,帕罗西汀,舍曲林,米氮平, 等 D:中等-明显疗效,证据强度高,不良反应值得重视: 美西麦角,氟桂利嗪,苯噻啶等 E:证据证明无效: 卡马西平,氯硝西泮, 拉莫三嗪,硝苯地平,尼卡地平等 Evidence-Based Guidelines for Migraine Headache in the Primary Care Setting: Pharmacological Management for Prevention of Migraine 抗抑郁药在头痛与焦虑抑郁共病中的治疗作用 具有5-HT/NE双重作用机制的阿米替林是 目前对偏头痛的治疗有效性证据最为充 分的 但阿