第9讲预激综合征课件

第九讲：预激综合征 贺桂彬 一、定义 n预激综合征：心房和心室之间除了正常的传 导组织之外存在一些异常的传导纤维，它可 以导致部分或全部心室肌提前激动，有时因 为正常和异常传导组织构成折返环而引起房 室折返性心动过速（AVRT）。 预激综合征 n是一种房室传导的异常现象； n房室之间存在除正常传导系统以外的先天 性房室附加通道 n心房冲动经附加通道下传，提早激动心室 的一部分或全部，常合并快速心律失常。 n心脏正常的传导组织 n冲动由窦房结形成，经前、中、后三个结间束， 房间束扩布到心房，然后在房室结耽搁大概0.12秒 ，经希氏束传导左右阻滞及其分支，到浦肯野纤 维传导心肌，引起心脏收缩 n正常心脏在中间有一个纤维环, 把心房和心室隔开 了，电信号只能由房室结希氏束下传 二、旁道 n旁道就是胚胎发育期 间未完全退化的组织 ，连接于心房和心室 ，它破坏了游戏的规 则，她钻了心房和心 室绝缘墙的墙角，在 心房和心室之间建立 了一个秘密导电通道 n旁道至少包括四个知识点 n解剖命名 n解剖别称（以发现者名字命名） n解剖位置 n电生理特点 解剖命名：排列组合 n1房室旁道、2 房束旁道、 3房希旁道、4房结旁道 5 结室旁道、6 结束旁道、 7 结希旁道 8 希室旁道 9 希束旁道 10 束室旁道 旁道的别称 ：以发现者名字命名 Stanley Kent 1893Stanley Kent 1893年发现年发现kentkent束束 jamesjames 19371937年年MahaimMahaim和和BenattBenatt在尸检中发在尸检中发 现现 mahaimmahaim束束 n10个排列组合 中，颜色越深 代表它在这个 类型中越常见 比如mahaim 最常见是房束 旁道，如果是 房室旁道它有 可能是kent也 有可能是 mahaim 旁道的电生理特点 n复习3个基本知识 n1，传导速度是由其0期 除极化速率决定的 n2，顺传、逆传，双向 传导 n3，房室结、窦房结特 征：0期比较缓和，平 台期不明显，解剖上呈 交错网状结构，造成递 减传导 n递减传导也叫文氏递减传导 n全或无传导：古羊驼与河蝎的故事，过劳死 n旁道是退化的传导组织，理论上就只有两 种传导组织，一种类似于窦房结或房室结 （传导速度慢，有递减传导），一种类似 于心肌纤维（传导速度快，有全或无） Kent束电生理特征 n最多见 n一般较短，连接心房心室 n一般是全或无传导 n一般是双向传导 n左侧游离壁多见，其次是室间隔，再次是 右侧游离壁 比例为 5:3:2 所以 A型预激最常 见 Maihain束电生理特征 n传导的一定慢 n一定是只能递减传导 n一般认为游离壁多见 n一般只能顺传 n一般会相对较长，可长可短 n但一般不认为它是慢旁道 nmahaim 旁道虽然少见，但为研究热门，连接心房和束支 末端 或 心房和心室 或其他。 n慢旁道特征：一定传导的更慢，一定只能递减传导，一般 多位于后室间隔，一般只能逆传。过去把慢旁道这个概念 独立出来很大一部分原因是基于解剖学上位于后室间隔， 消融上有他的特点，同时这类旁道从幼年开始就反复的发 作AVRT，容易导致心衰。 James束电生理特征 nLGL综合征旁道 n特点PJ间期会缩短 而kent、mahaim旁道不 会 n连接心房和房室结; 心房和希氏束 n目前倾向这类旁道不存在 n在预激综合征中QRS起始 部40ms（一小格）的波叫 预激波（波），波的产生 原理并不复杂，因为冲动 要在房室结耽搁一会，而 旁道传导的快，它先激动 了一部分心肌，在QRS波 起始端就产生波，有了这 个波，PR间期就被他挤 短了 有关于波的几个概念 nkent束传导速度快，大多数是双向传导，部分只能前传， 部分只能逆传。 n有些能够前传的kent束能激动心肌数量太少，所以也看不 到波，我们想办法 n让心脏跳得飞快，房室结就会产生文氏保护效应，PR间期会相对 延长，这时候kent能激动心肌就会相对多些，波就明显了； n兴奋迷走神经，让房室结传导减慢，相对的kent束能激动心肌就 会相对多些波就明显了 n能够通过某种方法让原本没有的波显现出来的它叫隐性预激 n时时刻刻都有波的叫显性预激 n一会有波一会没波的叫间歇性预激 n只能逆传的kent束用尽各种办法都显现不出波的（因为 没有前传功能嘛）叫隐匿性预激 n由kent束介导，有波，短PR间期，有AVRT发作的叫 W- P-W综合征 n经典的mahaim束传导的速度太慢，几乎不能提前 激动心肌，所以他也几乎见不到波 n不过上面提到的两种方法理论上也是可以让波显 示出来的 n电生理上确定mahaim束是依据它递减传导的特性 n由mahaim束介导的PR间期正常，伴AVRT的叫变 异型预激综合征 njame束连接心房和房室结末端，或心房和希氏束 ，它是把房室结末端，或希氏束的一部分路程短 路了，所以他是引起PR段缩短但并没有提前激动 任何一部分心肌。这个有什么特点-记住了他 是唯一使PJ间期（P波开始到QRS波结束）缩短的 预激，而其他两种预激PR间期可以短，但PJ间期 不会变 nJames 束特点是短PR间期，无预激波，PJ间期缩 短，伴有AVRT，称LGL综合征 预激的心电图定位 nV1主波向上叫A型预激，一般旁道在左壁， V1主波向下叫B型预激，一般旁道在右壁， n预激的心电图定位至少涉及到四大因素 ： n胸导的QRS主波方向 nV1 波方向 nAVL，I导波方向 nII、III、AVF波的方向 n这是个统计学游戏，把完全满足 V1 QRS主波向下、V1 波向下，AVL I 的波向上称为纯B型预激，纯B一般在右 侧壁；把完全满足 V1 QRS主波向上、V1 波向上，AVL I 的波向下称为纯A型预激，纯A一般在左侧壁。统计学上 是大概率事件，不能完全满足的可能在左右间隔，也可能 在左右侧壁 预激综合征A型 nV1导联QRS主波向上 预激综合征B型 nV1导联QRS主波向下，V5、V6向上 预激伴发心动过速 心动过速（发生率1.8%） AVRT（80%） Af（1530%） AF（5%） 正向AVRT（95%） 逆向AVRT（5%） 与隐匿性旁路参与 的AVRT相鉴别 易发室扑室颤 与VT鉴别 n房室折返型室上速（AVRT） n房颤，房扑，或 AVNRT 发作时通过旁道 下传，产生快速心律失常。 AVRT的折返一般表现为两种形式 n顺向型AVRT n冲动沿心房房室结- 希氏束-浦肯野-旁路 -心房 n常见几乎占了95% n多为窄QRS，除非发生 了差传 n一般都是kent束，因为 mahaim束不能逆传 n顺向型AVRT 旁路是逆 传的 n逆向型AVRT n冲动沿心房-旁路-浦 肯野-希氏束房室结 -心房 n较少见，不到5% n表现为宽QRS波 n一般发生在mahaim束 n快速心律失常沿旁道 下传，旁道不参与折 返环 n房颤伴预激时为什么 不能用阻滞剂或洋地 黄 预激合并快速房性心律失常的治疗 n经导管射频消融可