医药卫生糖尿病肾病诊治进展摘要海浪白云课件

糖尿病肾病诊治进展 天津医大代谢病医院糖尿病肾病科 海浪白云 WHO Report 1997. World Health Organisation. Geneva 1997 Estimated prevalence (millions) 199520002025 0 10 20 30 40 50 60 70 80 非洲 美洲欧洲亚洲 50 100 世界 150 200 250 300 350 糖尿病的流行病学特点 中国糖尿病肾病流行病学特点 u糖尿病肾病在我国的流行趋势可概括为“三高二低 ” u三高:患病率高、致残致死率高、治疗费用高 u二低：知晓率低、有效治疗率低 微量白蛋白尿（MAU） 组别例数例数患病率(%) 糖耐量正常 (NGT) 1332745.6 单纯空腹血糖受损 (I-IFG) 186105.8 单纯糖耐量低减 (I-IGT) 47050 11.7 糖耐量低减合并空腹血糖受损 (IGT/IFG) 23631 13.1 新诊断2型糖尿病 (T2DM)71013420.7 DN的流行病学研究-国内 Wang xl,et al. Diabet Med (2005)22, 332335 2型糖尿病患者微量白蛋白尿的患病率和 危险因素 全球流行病学研究 Developing Education on Microalbuminuria for Awareness of renal and cardiovascular risk in Diabetes DEMAND研究 目的 通过对微量白蛋白尿的流行病学调查，提高 对糖尿病肾脏、心血管等并发症的认识 方法 多中心研究，对受试者进行单一、随机的白 蛋白/肌苷比测定 对象：32个国家、多种族、32,000 余名2型糖尿 病患者 H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 205763. DEMAND研究结果 2型糖尿病患者白蛋白尿患病率约50 微量白蛋白尿 39 大量蛋白尿 10 55的亚洲和西班牙患者的尿白蛋白/肌酐比升 高，而白人患者最低为40.6% 中国42个中心5000余例的结果与总体结果极为相 似 血压、种族、视网膜病变、糖尿病病程、体重、 吸烟等是微量白蛋白尿的独立危险因素 H-H Parving, JB Lewis.et al. Kidney International 2006; 69: 205763. 肾脏损害如果得不到干预 预测2030年全球T2DM人数将增长到3.6亿 近40%发展成慢性肾病 1020%的糖尿病肾病者会发展成ESRD ADA Nephropathy in Diabetes. Diabetes care, vol 27,suppl1, Jan 2004( 2005 ADR) 糖尿病性终末期肾病的临床花费剧增 AMIE T. JOYCE, et al,DIABETES CARE, VOLUME 27, NUMBER 12, DECEMBER 2004,2829-2835 糖尿病患者如果出现终末期肾病，其临床花费 比心血管并发症治疗费用增加10倍 比其他相关并发症治疗费用增加15倍 DN与DKD概念的提出 KDOQI糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南提出 之前，DM患者出现的肾损害多被定义为DM肾病（DN ） DN的诊断主要依靠临床表现 1型DM患者，经肾活检，临床诊断的DN中有相当部 分患者不符合典型的糖尿病肾病的肾损害，不同患 者之间的变异很大 这种状况在2型糖尿病患者中更常见 DN是作为临床诊断，还是病理诊断？ 临床与病理表现的不相符，往往会造成DN诊断的混 乱 DKD的诊断 2007年美国KDOQI指南将DKD作为糖尿病肾损害 的临床诊断，糖尿病患者临床出现以下任何一 条应考虑： 大量蛋白尿 微量白蛋白尿并发糖尿病视网膜病变或1型糖 尿病病程超过10年者 通过肾活检病理，明确肾损害由糖尿病本身导 致则被定义为糖尿病肾小球病（Diabetic glomerulopathy，DG） 2008年第41届美国肾脏病协会（ASN）年会正式 应用DKD取代了DN，但我国目前仍然还在沿用糖 尿病肾病（DN）这一概念 糖尿病肾病的临床诊断 510年糖尿病史 临床有蛋白尿、高血压、肾功能受损等特征性 表现 同时合并视网膜病变 除外其它肾损害 2型DM患者出现以下情况时应考虑并发 非DM肾病 无糖尿病视网膜病变 肾小球滤过率迅速降低 急剧增多的蛋白尿或肾病综合征 顽固性高血压 血尿 其它系统性疾病的症状或体征 ACEI或ARB开始治疗后23个月内肾小球 滤过率下降超过30% CKD的定义 1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月， 可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条 ： 病理学检查异常 肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像 学检查异常 2. GFR60ml/min/1.73m2 3个月，不管有无 肾脏损伤证据 分期 描述 GFR (ml/min/1.73m2) 1 肾脏损伤，正常或GFR 90 2 肾脏损伤有轻度GFR 6089 3 中度GFR 3059 4 重度GFR 1529 5 肾衰竭 15或透析 CKD的分期 慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI） 分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2) 采取措施 1 肾损害 90 诊断与治疗 GFR正常或升高 合并症的治疗，延缓 肾病进展，控制CVD 发生危险因素 2 肾损害，GFR轻度 6089 估计肾病进展的快慢 3 肾损害，GFR中度 3059 评估和治疗并发症 4 GFR严重下降 1529 为肾脏替代治疗作准备 5 肾功能衰竭 40mg/日） 临床蛋白尿（300mg/日） 60% 54% 结论：胰岛素强化治疗能有效地延缓T1DM微血管并发症的发生和进 展。 控制血糖（2） 因此，2008年美国肾脏病协会指出，无论 是否并发DKD，糖尿病患者的HbA1c应控制 在7.0%左右,不宜过低。 另外，应用HbA1c作为血糖监测指标时， 需要注意某些疾病状态对检测值的影响， 例如贫血或其它红细胞寿命缩短疾病可导 致HbA1c检测值偏低，而尿毒症（由于酸 中毒及氨甲酰化的影响）能使检测值偏高 。 控制血压 高血压不仅是糖尿病肾病的重要临床表现 之一，而且又加重了肾脏的“高滤过、高 灌注、高压力”状态，形成恶性循环。 因此，严格的血压控制不仅可以有效预防 糖尿病肾病的发生，而且可以延缓糖尿病 肾病的发展。 2 2型糖尿病患者高血压的患病率型糖尿病患者高血压的患病率 蛋白尿正常 (UAE 30 mg/天) 微量白蛋白尿(UAE 30-300 mg/天) 大量白蛋白尿 (UAE 300 mg/天) 所有患者 Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251. 高血压定义为：血压 140/90 mm Hg；UAE ：尿白蛋白排泄率 高血压患病率(%) 0 50 100 71 90 93 80 n=323n=151n=75n=549 降压药物的选择 降压药的选择：ACEI、 ARB、非二氢吡 啶类CCB、利尿剂、受体阻断剂 80年代末期，ACEI类药物的降压效果逐 渐被认识 1993年，临床实验证实：卡托普利可以 有效延缓1型糖尿病肾病的发生、发展 ，这一结论被随后的实验进一步证实 降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响 降压药种类 对血脂影响 对血糖影响 对血尿酸影响 利尿药 ACEI ARB * 受体阻滞剂 受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响 ? CKD应用ACEI/ARB的原则 早期 足量 长期 联合? 服用ACEI或ARB的注意事项 服用ACEI或ARB期间应密切监测SCr及血钾变化 。用药头两月，宜12周检测一次；若无变化 ，以后酌情延长监测时间 SCr265mol/L(3mg/dl)时应密切观察肾功能及 血钾，并及时处理 双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI或ARB；单侧肾动 脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI或ARB，但 需从小剂量用起，并应密切检测血压及SCr变化 血压达标 中国糖尿病防治指南: 无肾损害及尿蛋白1.0g/日者，血压应控制在125/75mmHg 理想目标：SBP1.1 4.5 * 单位：mmol/L 降低尿蛋白 蛋白尿不仅是糖尿病肾病的主要临床特征 之一，而且也是糖尿病肾病发生、发展的 独立危险因素 虽然我们强调控制血糖、血压、血脂，但 其控制目标都有一个下限，并非越低越好 ，而是低些好些（the lower， the better） 惟独对于尿蛋白的控制则是越低越好（ the lowest， the best）。 常用的降低尿蛋白治疗药物 ACEI/ARB是公认的降蛋白药物，但其降蛋白效果往 往需要应用较大剂量 CCB 改善微循环药物：如胰激肽原酶等 扩血管药物：如 PGE1、几酮可可碱等 中药：如肾炎康复片、金水宝等 目前，我们开始尝试应用免疫抑制剂治疗大量蛋白 尿，取得一定疗效，但尚处在临床摸索阶段 饮食治疗 循症医学证实：减少蛋白质的摄入能有效延 缓糖尿病肾病的发展。 肾功能正常的临床糖尿病肾病患者：蛋白 0.8g/Kg/d，GFR者 ：蛋白0.6g/Kg/d 可同时服用-酮酸 保证每日30-35Kcal/Kg热量，防止营养不良 食物摄入的选择 *最好选择动物蛋白，尽量以鱼、鸡等白色 肉代替猪、牛等红色肉。 *盐应少于6g/d，出现肾功能不全时应降至 2g/d。 *食油尽量选择植物油，应同时补充各种维 生素和叶酸 科学规律运动 糖尿病肾病早期，可以选择以快走为主的 有氧运动，每天饭后半小时左右，避免长 时间、强度非常大、能持续升高血压的运 动。 若出现临床蛋白尿就不宜进行较大强度的 运动。 其它 抗凝治疗 戒烟 避免各种加重肾损害的因素，少用或禁用 肾毒性药物。 糖尿病肾病一旦出现肾功能不全，其治疗 与慢性肾脏疾病（CKD）的处理原则类似 。 糖尿病肾病治疗的前景 潜在方法 改善肾小球通透性 抗肾小球纤维化（如TGF-中和抗体） 糖基化终末产物（AGEs）抑制剂 蛋白激酶C抑制剂 抗氧化应激药物 肠促胰岛素 噻唑烷二酮类降糖药物及基因治疗等。 糖尿病肾病的预防 由于糖尿病肾病目前还缺乏行之 有效的治疗手段，因此，应该强 调糖尿病肾病的早期预防、早期 发现和早期治疗。 糖尿病的筛查（1） 糖尿病肾病的早期预防的重点是糖尿病的 早期发现。 有糖尿病家族史、多胎妊娠、肥胖及高血 压等因素者，应该积极进行糖尿病普查， 以此达到提前预防和早期治疗糖尿病肾病 。 糖尿病的筛查（2） 2008年美国ADA关于糖尿病筛查建议： 1 超重或肥胖、有糖尿病高危因素的人群 和没有糖尿病高危因素但年龄大于45岁的 人群应进行糖尿病或糖尿病前期的筛查检 测 2 如筛查正常，至少每3年进行复查 3 空腹血糖和/或75g葡萄糖负荷后2h血糖 均可用于糖尿病前期和糖尿病的筛查 4 对于空腹血糖受损人群，OGTT能更好地 评估其患糖尿病风险