慢性支气管炎课件2012

南京医科大学南京医科大学 第二附属医院第二附属医院 慢性支气管炎 南京医科大学第二附属医院 高天明 Chronic bronchitis 1 至精至诚 至善至爱 定义 慢性支气管炎（chronicbronchitis）是由于感 染或非感染因素引起气管、支气管粘膜及其周围 组织的慢性非特异性炎症。其病理特点是支气管 腺体增生、粘液分泌增多。 临床出现有连续两年以上，每持续三个月以上的 咳嗽、咳痰或气喘等症状。 在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气 管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不 全等）后，诊断即可成立。 如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检 查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。 至精至诚 至善至爱 定义 本病为一常见多发病，根据我国90年代全 国6千多万人的普查，患病率为3.82%。随 着年龄增长，患病率递增，50岁以上的患 病率高达15%或更多。本病流行与吸烟、 地区和环境卫生等有密切关系。吸烟者患 病率远高于不吸烟者。北方气候寒冷患病 率高于南方。工矿地区大气污染严重，患 病率高于一般城市。 至精至诚 至善至爱 慢性支气管炎病因病理 至精至诚 至善至爱 【病因学】 慢性支气管炎的病因极为复杂，迄今尚有许 多因素还不够明了。近年来认为，与下列因 素有关： 至精至诚 至善至爱 （一）大气污染 化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾 ，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用。 容易中的烟尘或二氧化硫超过1000g/m3 时，慢性支气管炎的急性发作就显著增多 。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉屑、蔗 尘等也刺激支气管粘膜，并引起肺纤维组 织增生，使肺清除功能遭受损害，为细菌 入侵创造条件。 至精至诚 至善至爱 （二）吸烟 现今公认吸烟为慢性支气管炎最主要的发病因素， 吸烟能使支气管上皮纤毛变短，不规则，纤毛运动 发生障碍，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬细胞的 吞噬、灭菌作用，又能引起支气管痉挛，增加气道 阻力。上海市防治慢性气管炎协作组于1972年普查 了339名50岁以上者，其中吸烟者慢性支气管炎的患 病率为不吸烟的2倍，前者为20.9%，后者为9.7%。 另用配对方法以慢性支气管炎患者和正常人各303名 作吸烟习惯对比调查，慢性支气管炎组吸烟的人数 非常显著地高于正常对照组。 至精至诚 至善至爱 （三）感染 呼吸道感染是慢性支气管炎发病和加剧的另一个重 要因素。据国内外研究，目前认为肺炎链球菌、流 感嗜血杆菌和莫拉卡他菌可能为本病急性发作的最 主要病原菌。 病毒对本病的发生和发展起重要作用。在慢性支气 管炎急性发作期分离出的病毒有鼻病毒、乙型流感 病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒、呼吸道合 胞病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮损害，有利于 细菌感染，引起本病的发生和反复发作。肺炎支原 体与慢性支气管炎发病的直接关系，至今不明。 至精至诚 至善至爱 （四）过敏因素 过敏因素与慢性支气管炎的发病有一定关系，初步 看来，细菌致敏是引起慢性支气管炎速发型和迟发 型变态反应的一个原因。尤其是喘息型慢性支气管 炎患者，有过敏史的较多，对多种抗原激发的皮肤 试验阳性率高于对照组，痰内组胺和嗜酸粒细胞有 增高倾向；另一些患者血清中类风湿因子高于正常 组，并发现重症慢性支气管炎患者肺组织内IgG含量 增加，提示与型变态反应也有一定关系。变态反 应使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应，继 而发生慢性支气管炎。 至精至诚 至善至爱 （五）其他 除上述因素外，气候变化，特别是寒冷空气能引 起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。在冬 季，患者的病情波动与温度和温差有明显关系。 植物神经功能失调，也可能是本病的一个内因， 大多数患者有植物神经功能失调现象。部分患者 的副交感神经功能亢进，气道反应性较正常人增 强。 至精至诚 至善至爱 （五）其他 老年人性腺及肾上腺皮质功能衰退，喉头 反射减弱，呼吸道防御功能退化，单核- 吞噬细胞系统机能衰退，也可使慢性支气 管炎发病增加。 至精至诚 至善至爱 （五）其他 营养对支气管炎也有一定影响，维生素C缺乏， 机体对感染的抵抗力降低，血管通透性增加；维 生素A缺乏，可使支气管粘膜的柱状上皮细胞及 粘膜的修复机能减弱，溶菌酶活力降低，易罹慢 性支气管炎。 遗传因素是否与慢性支气管炎的发病有关，迄今 尚未证实。1-抗胰蛋白酶严重缺乏者能引起肺 气肿，但无气道病变的症状，提示它与慢性支气 管炎并无直接关系。 至精至诚 至善至爱 【病理改变】 慢性支气管炎的主要病理变化如下。 至精至诚 至善至爱 （一）腺体增生肥大，分泌功能亢进 慢性支气管炎粘液腺泡明显增多，腺管扩 张，将液腺和混合腺体相应减少，有的腺 体几乎全为粘液腺体所占据。杯状细胞也 明显增生，慢性支气管炎的Reid指数（腺 体厚度与支气管壁厚度之比）增至0.55 0.79以上（正常为0.4以下），Reid指数 越大，提示炎症越严重，腺体越肥大而支 气管腔越狭小。增生肥大的腺体分泌机能 亢进，粘液分泌量增多，因此患者每日痰 量增多。 至精至诚 至善至爱 （二）粘膜上皮细胞的变化 由于炎症反复发作，引起上皮局灶性坏死 和鳞状上皮化生，纤毛上皮细胞有不等程 度损坏，纤毛变短，参差不齐或稀疏脱落 。 至精至诚 至善至爱 至精至诚 至善至爱 支气管痉挛 痰液阻塞支气管 至精至诚 至善至爱 （三）支气管壁的改变 支气管壁有各种炎性细胞浸润、充血、水 肿和纤维增生。支气管粘膜发生溃疡，肉 芽组织增生，严重者支气管平滑肌和弹性 纤维也遭破坏以致机化，引起管腔狭窄。 少数可见支气管的软骨萎缩变性，部分被 结缔组织所取代。管腔内可发现粘液栓。 因粘膜肿胀或粘液潴留而阻塞，局部管壁 易塌陷、扭曲变形或扩张。 至精至诚 至善至爱 至精至诚 至善至爱 至精至诚 至善至爱 慢性支气管炎临床表现 至精至诚 至善至爱 症状 患者常在寒冷季节发病，出现咳嗽、咯痰。 在急性呼吸道感染时，症状迅速加剧。痰量 增多，粘稠度增加或为黄色脓性，偶有痰中 带血。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继 发感染时，常有哮喘样发作，气急不能平卧 。 呼吸困难一般不明显，但并发肺气肿后，随 着肺气肿程度增加，则呼吸困难逐渐增剧。 至精至诚 至善至爱 体征 本病早期多无体征。有时在肺底部可听到 湿和干罗音。喘息型支气管炎在咳嗽或深 吸气后可听到哮喘音，发作时，有广泛哮 鸣音。长期发作的病例可有肺气肿的体征 。 至精至诚 至善至爱 慢性支气管炎诊断鉴别 至精至诚 至善至爱 【诊断】 诊断主要依靠病史和症状。在排除其他心 、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘 、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不 全等）后，临床上凡有慢性或反复的咳嗽 ，咯痰或伴喘息，每年发病至少持续3个 月，并连续两年或以上者，诊断即可成立 。如每年发病持续不足三个月，而有明确 的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦 可诊断。 至精至诚 至善至爱 分型 根据临床表现，将慢性支气管炎分为单纯 型与喘息型两型。前者主要表现为反复咳 嗽、咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息 症状，并伴有哮鸣音。 至精至诚 至善至爱 分期 （一）急性加重期指在1周内出现脓性或 粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热 等炎症表现，或1周内“咳”、“痰”或 “喘”任何一项症状显著加剧，或重症病 人明显加重者。 至精至诚 至善至爱 分期 （二）临床缓解期经治疗或自然缓解，症 状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液， 保持2个月以上者。 至精至诚 至善至爱 慢性支气管炎的病情判断标准 至精至诚 至善至爱 （一）咳嗽 轻度（+）：白天间断咳嗽，不影响正常 生活和工作。 中度（+）：症状介于轻度（+）及重度 （+）之间。 重度（+）：昼夜咳嗽频繁或阵咳，影 响工作和睡眠。 至精至诚 至善至爱 （二）咳痰 少（+）：昼夜咳痰1050ml，或夜间及 清晨咳痰525ml。 中（+）：昼夜咳痰51100ml，或夜间 及清晨咳痰2650ml。 多（+）：昼夜咳痰100ml以上，或夜 间及清晨咳痰50ml以上（注）。 注痰液性状颜色，应加以观察及记录。 至精至诚 至善至爱 （三）喘息 轻度 （+）：喘息偶有发作，程度轻， 不影响睡眠或活动。 中度 （+）：病情介于轻度（+）及重度 （+）之间。 重度（+）：喘息明显，不能平卧，影 响睡眠及活动。 至精至诚 至善至爱 （四）哮鸣音 少（+）：偶闻，或在咳嗽、深快呼吸后出现 。 中（+）：散在。 多（+）：满布。 至精至诚 至善至爱 （五）实验室检查： 胸部X线检查：如肺间质改变合并肺气肿 的程度等； 肺功能检查：如第一秒用力呼气量/用力肺 活量、用力呼气中期流速、残气/ 肺总量 等； 痰的检查：如痰内细胞的种类及数量，分 泌型IgA，痰粘稠度，细菌培养等； 其他检查：如纤维支气管镜，同位素肺功 能检查，免疫指标等。 至精至诚 至善至爱 1X线检查： 早期往往阴性。随着病变的进展，支气管 壁增厚，细支气管或肺泡间质有炎症细胞 浸润，X线片上可发现两肺纹理增加，呈 条状或网状，下肺野多于上肺野。发展至 肺气肿时，则肺野透亮度增加，膈下降且 平坦，活动减弱，肋间隙增宽等。 至精至诚 至善至爱 2肺功能检查： 早期无明显改变，急性发作期可出现闭合 气量增加和最大通气量及1秒钟呼气量减 低，经治疗后可恢复至正常。若并发肺气 肿时肺功能测定则有较大的帮助。 至精至诚 至善至爱 3痰培养，血液检查： 可分离出流感杆菌、肺炎双球菌、甲型链 球菌等致病菌。 急性发作期白细胞计数及中性粒细胞计数 可增高。喘息型血嗜酸性粒细胞增多。 至精至诚 至善至爱 【鉴别诊断】 至精至诚 至善至爱 （一）肺结核 活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、 咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺结核 的活动性有关。X线检查可发现肺部病灶 ，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性 症状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩 盖，长期未被发现，应特别注意。 至精至诚 至善至爱 （二）支气管哮喘 起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病 史；气管和支气管对各种刺激的反应性增 高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄 ，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作 短暂或持续。胸部叩诊有过清音，听诊有 呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发 慢性支气管炎。嗜酸粒细胞在支气管哮喘 患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者 的痰中较少。支气管激发试验阳性。 至精至诚 至善至爱 （三）支气管扩张 多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、 肺炎或百日咳后，有反复大量脓痰和咯血 症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部X线 检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重 者可见卷发状阴影。支气管碘油造影示柱 状或囊状支气管扩张。 至精至诚 至善至爱 （四）心脏病 由于肺淤血而引起的咳嗽，常为干咳，痰 量不多。详细询问病史可发现有心悸、气 急、下肢浮肿等心脏病征象。体征、X线 和心电图检查均有助于鉴别。 至精至诚 至善至爱 （五）肺癌 （五）肺癌多发生在40岁以上男性，长期 吸烟者，常有痰中带血，刺激性咳嗽。胸 部X线检查肺部有块影或阻塞性肺炎。痰 脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断 。 至精至诚 至善至爱 （六）嗜酸细胞性支气管炎（痰嗜酸细胞 3%） （七）肺间质纤维化（爆裂音） 至精至诚 至善至爱 慢性支气管炎治疗 至精至诚 至善至爱 治疗原则 1.急性加重期：控制感染、解痉平喘、祛 痰 。 2.缓解期：增强体质、提高免疫力、预防 复发、戒 烟、避免和减少各种诱发因素。 至精至诚 至善至爱 （一）预防为主 吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周 围人群也会带来危害，应大力宣传吸烟的危害性 ，要教育青少年杜绝吸烟。 针对慢性支气管炎的发病因素，加强个人卫生， 包括体育、呼吸和耐寒锻炼，以增强体质，预防 感冒。 改善环境卫生，处理“三废”，消除大气污染， 以降低发病率。 至精至诚 至善至爱 （二）缓解期的治疗 应以增强体质，提高抗病能力和预防复发为主。 采用气管炎菌苗，一般在发作季节前开始应用， 每周皮下注射一次，剂量自0.1ml开始，每次递 增0.10.2ml，直至0.51.0ml为维持量。有效 时应坚持使用12年。 至精至诚 至善至爱 （二）缓解期的治疗 核酪注射液（麻疹病毒疫苗的培养液）每周肌肉或皮 下注射2次，每次24ml；或卡介苗素注射液每周肌肉 注射3次，每次1ml（含卡介苗提取物于重0.5mg），在 发病季节前用药，可连用3个月，以减少感冒及慢性支 气管炎的发作。 必思添（Biostim）（克雷白肺炎杆菌提取的糖蛋白） 首次治疗8天，2mg/d，停服3周；第2次治疗8天， 1mg/d，停服3周；第3次治疗8天，1mg/d，连续3个月 为一疗程。可预防慢性反复呼吸道感染。 至精至诚 至善至爱 （三）急性加重期的治疗 至精至诚 至善至爱 AECB抗感染治疗的具体 目标 临床与细菌学有效 临床缓解时间长 生活质量提高 减少门诊次数 降低住院率 降低耐药菌产生 至精至诚 至善至爱 急性加重期治疗 1、确定急性加重期的原因及病情严重程度；最 多见的急性加重原因是细菌或病毒感染； 2、根据病情严重程度决定门诊或住院治疗； 3、支气管舒张药：药物同稳定期； 增加频率；联合长效受体激动剂+抗胆碱 能；雾化吸入；静脉茶碱 4、控制性吸氧； 5、抗生素 6、糖皮质激素 至精至诚 至善至爱 AECB的病因 80%感染 30-40% 病毒感染 40-50% 细菌感染 5-10% 不典型感染 20%非感 染 环境因素 用药依从性 差 至精至诚 至善至爱 AECBAECB的病原体的病原体 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 (62) (62) 肺炎链球菌肺炎链球菌 (26) (26) 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 (25) (25) 肠杆菌属肠杆菌属 (15) (15) 其它革兰氏阴性菌其它革兰氏阴性菌(12(12) ) 副流感杆菌副流感杆菌 (16) (16) 金葡菌金葡菌 (7) (7) 4.3%4.3% 38.0%38.0% 16.0%16.0% 15.3%15.3% 9.2%9.2% 7.4%7.4% 9.8%9.8% 至精至诚 至善至爱 抗菌治疗： 一般病例可按常见致病菌为用药依据。可选用内 酰胺类抗生素口服。亦可选择新一代大环内酯类 抗生素。抗菌治疗疗程一般710天，反复感染 病例可适当延长。经治疗三天后，病情未见好转 者，应根据痰细菌培养药物敏感试验的结果，选 择抗生素。 严重感染时，可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟 沙星、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、奈替米星（ 乙基西梭霉素）或头孢菌素类联合静脉滴注给药 ，具体用法可参阅“抗