动脉粥样硬化的概述动脉粥样硬化课件

第五章第五章 脂蛋白代谢紊乱脂蛋白代谢紊乱 第三节第三节 血脂类和脂蛋白测定及其临床应用血脂类和脂蛋白测定及其临床应用 一、动脉粥样硬化的概述一、动脉粥样硬化的概述 动脉粥样硬化动脉粥样硬化(atherosclerosis, (atherosclerosis, ASAS) )是指动脉内膜的脂质、血液成分的是指动脉内膜的脂质、血液成分的 沉积，其沉积，其主要特征主要特征，一是动脉血管平滑肌细胞增生一是动脉血管平滑肌细胞增生，二是血脂二是血脂(TC(TC、TG)TG)在在 粥样斑块内沉积粥样斑块内沉积，最终导致血管壁呈纤维化增厚、狭窄，使某些脏器最终导致血管壁呈纤维化增厚、狭窄，使某些脏器( (尤其尤其 是心、脑是心、脑) )供血不足而损伤，甚至危及生命。供血不足而损伤，甚至危及生命。 ASAS的发病机制极为复杂。的发病机制极为复杂。 泡沫细胞形成是动脉粥样硬化发病的核心泡沫细胞形成是动脉粥样硬化发病的核心 从生化角度讲从生化角度讲 ，血浆脂蛋白，血浆脂蛋白( (脂类脂类) )代谢紊乱是重要环节。代谢紊乱是重要环节。 二、动脉粥样硬化的危险因素二、动脉粥样硬化的危险因素 ASAS发发发发病机制的假病机制的假说说说说 内皮内皮细细胞胞损伤损伤 学学说说 脂脂质质渗入学渗入学说说 氧化氧化应应激学激学说说 炎症反炎症反应应学学说说 Ross提出的损伤应损伤应 答学说说 （A）内皮细胞功能障碍；（B）脂纹形成（C）AS进展期复合性损害（D）不稳定纤维 斑块的形成 Roland Stocker总结总结 的氧化应应激学说说示意图图 ASAS的病理学改的病理学改变变变变 AS主要累及大动动脉（如主动动脉、腹主动动脉）及中动动脉（如脑动脑动 脉、冠状动动脉、肾动肾动 泳、四肢动动脉等） 分型：脂质质条纹纹、纤维纤维 斑块块、粥样样斑块块和复合病变变，分别别代表 了AS的早期、发发展期和成熟期。 三、引起动脉粥样硬化的脂蛋白三、引起动脉粥样硬化的脂蛋白 （一）脂蛋白残粒（一）脂蛋白残粒 富含富含TGTG的的CMCM和和VLDLVLDL经经LPLLPL水解生成脂蛋白残粒（水解生成脂蛋白残粒（CMCM残粒与残粒与 LDL),LDL),并转变为富含胆固醇酯和并转变为富含胆固醇酯和ApoEApoE的颗粒沉积于血管壁，促进的颗粒沉积于血管壁，促进ASAS斑块斑块 形成。形成。 型高脂血症出现异常脂蛋白残粒型高脂血症出现异常脂蛋白残粒 -VLDL-VLDL，与肝脏的残粒（，与肝脏的残粒（ApoEApoE ）受体结合率降低，经清道夫受体介导摄取进入巨噬细胞增强动脉粥样）受体结合率降低，经清道夫受体介导摄取进入巨噬细胞增强动脉粥样 硬化。硬化。 （二）化学修饰的（二）化学修饰的LDLLDL与与ASAS 1 1、 各种因素导致的血浆各种因素导致的血浆LDLLDL水平升高，促进水平升高，促进ASAS LDL LDL受体数量受体数量 LDLLDL受体异常受体异常 LDLLDL受体亲和力受体亲和力 LDLLDL受体入胞障碍受体入胞障碍 2 2、 化学修饰化学修饰LDLLDL促进促进ASAS LDL LDL的蛋白组分经化学修饰，使其正常的立体构象发生的蛋白组分经化学修饰，使其正常的立体构象发生 改变，生物活性也有相应的变化，这种经化学修饰的改变，生物活性也有相应的变化，这种经化学修饰的LDLLDL称称 为为LDLLDL或修饰或修饰LDLLDL（modifoedmodifoed LDL) LDL)，包括，包括乙酰乙酰LDLLDL、氧化、氧化 LDLLDL、和糖化、和糖化LDL.LDL. （三）（三）LDLLDL亚组分颗粒（亚组分颗粒（B B型）型） LDLLDL分为分为A A型和型和B B型亚组分，型亚组分，B B型是型是小而密的小而密的LDLLDL，是动脉粥样硬化的，是动脉粥样硬化的 强危险因素强危险因素；可能与遗传有关。；可能与遗传有关。 （四）（四）LPLP（a a） 是公认的动脉粥样硬化的独立危险因素是公认的动脉粥样硬化的独立危险因素 (1) (1) 选择性地破坏受体介导环节，导致血管内皮功能失调选择性地破坏受体介导环节，导致血管内皮功能失调。而内皮细胞完整性受损和。而内皮细胞完整性受损和 功能失调是功能失调是ASAS发生的前提条件。发生的前提条件。 (2) (2) 促进血管平滑肌细胞增生促进血管平滑肌细胞增生：可能因：可能因Apo(aApo(a) )具有肝细胞生长因子样作用，加快细胞具有肝细胞生长因子样作用，加快细胞 分裂分裂 (3) (3) 参与泡沫细胞的形成参与泡沫细胞的形成： LP(aLP(a) )可通过清道夫受体途径、可通过清道夫受体途径、VLDLVLDL受体途径及非受体受体途径及非受体 途径等被巨噬细胞摄取，致使途径等被巨噬细胞摄取，致使ChCh堆积而变成泡沫细胞。堆积而变成泡沫细胞。 氧化氧化LPLP（a a）（ox-ox-LP(aLP(a) )） 更易被巨噬细胞摄取；更易被巨噬细胞摄取；Ox-Ox-LP(aLP(a) )尚可刺激单核细胞分化为巨噬细胞尚可刺激单核细胞分化为巨噬细胞 (4) (4) 抑制血栓溶解，促进血栓形成抑制血栓溶解，促进血栓形成：ApoApo（a a）抑制纤溶酶原）抑制纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶; ; 诱导血小板诱导血小板 参与血栓形成。参与血栓形成。 四、高密度脂蛋白的抗动脉粥样硬化功能四、高密度脂蛋白的抗动脉粥样硬化功能 是公认的与是公认的与ASAS性心脑血管疾病的发病率呈负相关性心脑血管疾病的发病率呈负相关 1. 1.通过参与体内胆固醇酯逆转运起到抗动脉粥样硬化作用通过参与体内胆固醇酯逆转运起到抗动脉粥样硬化作用 2. 2.抑制抑制LDLLDL氧化氧化 3. 3.中和修饰的中和修饰的LDLLDL配基活性配基活性 4. 4.抑制内皮细胞黏附分子的表达抑制内皮细胞黏附分子的表达 五、脂蛋白代谢谢紊乱的主要检测检测 指标标 1. 总总胆固醇 血清中胆固醇在LDL中最多，其次是HDL和VLDL，CM最少。 常用作各种血脂异常的检测检测 和疗疗效、预预后观观察。 2. 三脂酰酰甘油 TG受生活条件和饮饮食方式、年龄龄、性别别等影响。 TG轻轻至中度升高者：即2.265.63 mmol/L，患冠心病的危险险性增加； 重度升高者，即5.63 mmol/L时时，常可伴发发急性胰腺炎。 低TG血症是指TG4.14mmol/L（160mg/dl） 5. 脂蛋白（a） Lp（a）水平高低主要有遗传遗传 因素决定，基本不受性别别、年龄龄、 饮饮食、营营养和环环境影响。 缺血性心、脑脑血管疾病；时时可有升高，心肌梗死、外科手术术、急 性创伤创伤 和急性炎症时时Lp（a）和其他急性时时相蛋白一样样增高。 发发生肝脏脏疾病时时（慢性肝炎除外），Lp（a）病理性减低。 6. 6. 脂蛋白脂蛋白电电电电泳分型泳分型 对对各组组分的胆固醇、TG进进行定量测测定。 用于诊诊断高脂蛋白血症的分型。 7. 载载脂蛋白测测定 血清Apo包括ApoAI、A、B100、C、C、E和（a） 。 利用相应应特异抗体试剂进试剂进 行测测定。 免疫比浊浊法。 ApoAI 正常人群空腹血清ApoA-水平多在1.201.60g/L范围围内，女性略高 于男性。 血清Apo A-水平反映血液中HDL的数量，与HDL-C呈明显显正相关 ，与冠心病发发生危险险性呈负负相关。 缺乏时时可出现严现严 重低HDL-C血症。 ApoB：ApoB48和ApoB100 常规规方法为为免疫透射比浊浊法。 正常人群血清Apo B水平多在0.801.10g/L范围围内。 反映血液中LDL的数量。 apoB可介导导LDL的摄摄取 ，apoB升高与CHD发发生有关。 ApoEApoE 主要功能为为运输输并介导导某些脂蛋白与相应应的受体。 常规规方法为为免疫透射比浊浊法。 健康人血浆浆ApoE浓浓度为为0.030.06g/L，ApoE的浓浓度与血浆浆TG含量 呈正相关。 ApoE及其单单核苷酸多态态性（SNP）与高脂血症、冠心病、Alzheimer 病以及肝病、人类长类长 寿等有关。 8. 8. 磷脂磷脂 血清中PL包括： 磷酯酰酯酰 胆碱（70-75%）和鞘磷脂（18-20%） 磷脂酰丝酰丝 氨酸和磷脂酰酰乙醇胺等（3-6%） 溶血卵磷脂（4-9%） 检测检测 方法主要有化学法和酶法，参考范围围1.33.2 mmol/L。 PL增高常见见于胆汁淤滞、原发发性胆汁淤积积性肝硬化、高脂血症、脂肪肝、 LCAT缺乏症、肾肾病综综合征等时时。 对对未成熟儿（胎儿）继发继发 性呼吸窘迫综综合征出现现的诊诊断有重要意义义。 9. 9. 游离脂肪酸游离脂肪酸 易受各种生理和病理变变化（如脂代谢谢、糖代谢谢和内分泌功能等 ）的影响。 一般多以酶法测测定。 参考范围为围为 0.4 0.9mmol/L。 10. 10. 过过过过氧化脂氧化脂质质质质 荧荧光法参考范围围为为：24mol/L； 比色法参考区间为间为 男4.140.781mol/L，女3.970.77mol/L。 病理性增高见见于：肝疾患如急性肝炎、慢性肝炎活动动期、脂肪肝以及肝硬化 等；糖尿病；动动脉硬化，脑脑梗死，心肌梗死和高脂血症；肾脏肾脏 疾病如慢性肾肾 炎和肾肾功能不全；恶恶性肿肿瘤；骨质质疏松症等。 11. 11. 脂蛋白脂蛋白-X-X 参考区间为间为 ：乙醚醚提取测测磷法：15%15%。 血脂异常患者开始血脂异常患者开始调调调调脂治脂治疗疗疗疗的的TCTC和和LDL-CLDL-C值值值值及目及目标值标值标值标值 危险等级TLC（mmol/L） 开始药物治疗（mmol/L）目标值 （mmol/L） 低危：10年危险性5% TC6.22 LDL-C4.14 TC6.99 LDL-C4.92 TC6.22 LDL-C4.14 中危：10年危险性5% 10% TC5.18 LDL-C3.37 TC6.22 LDL-C4.14 TC5.18 LDL-C3.37 高危：10年危险性10% 15% TC4.14 LDL-C2.59 TC4.14 LDL-C2.59 TC4.14 LDL-C2.59 极高危：ACS，或缺血性 心血管病合并糖尿病 TC3.11 LDL-C2.07 TC4.14 LDL-C2.59 TC4.14 LDL-C2.59 * TLC=治疗性生活方式改变; ACS=急性冠脉综合症 国外血脂异常防治目标标 七、血脂测测定项项目的合理选择选择 我国的指南建议议以下几类类人群为为血脂检测检测 的