合理输血 ppt课件

合合 理理 输输 血血 马鞍山市中心血站 操奇谋 2 临床输血存在的问题临床输血存在的问题 输血指征偏宽 国外情况 择期手术不必要的输血达25%。美国各医院 冠状动脉搭桥术中用血量差异很大，平均用量 为2.9单位，最高用量为6.3单位，最低用量仅 0.4单位。 3 有人对50多万例手术患者回顾性调查发现 ：女性患者术中用血量明显高于男性，原因是未 考虑女性血细胞比容（HCT）基线本来就低。国 人HCT男性0.420.49；女性0.370.43。 临床输血存在的问题临床输血存在的问题 4 国内情况 术前无贫血的手术失血600ml以下不输血有 顾虑，明知术中失血不多也要输几百毫升血以保 患者“平安”。健康报1996年7月2日报道：严格控 制输血指征，临床总用血量将可减少一半。 临床输血存在的问题临床输血存在的问题 5 北京阜外医院自1995年实施血液保护以来 ，以Hb100g/L，HCT 0.30为输血指征，手术量逐 年上升，输血量连年下降，平均每例手术用血量 减少528ml，连续5年不输血心血管手术已达1336 例。 临床输血存在的问题临床输血存在的问题 6 广州中医药大学附一院血液保护3年减少 输血64万ml。专家们强调在血液保护的基础上 制定比较保守的输血方案。 临床输血存在的问题临床输血存在的问题 7 输血指征 国内外尚有争议，10/30指征（Hb100g/L， Hct0.30）是1941年由美国提出并被长期遵循。 有人认为达不到10/30就不能接受麻醉。目前美 国国立卫生研究院（NIH）推荐的输血阈值为 Hb 100g/L，可以不输 血红蛋白正常1.5倍，创面弥漫性渗血 急性大出血输入大量库存全血或红细胞后（出 血量或输血量患者自身血容量） 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功 能障碍 紧急对抗华法令抗凝血作用 血 浆 72 附件四附件四 内科输血指南内科输血指南 新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是 因子）缺陷及严重肝病患者 普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子 血 浆 73 例例1 1：患者，男，56岁，反复右侧腰部酸痛3年入院。诊断为 “右肾结石并重度肾积水，左肾萎缩，慢性肾功能不全”， 行“右肾结石切开取石术”，术后治愈出院。 u术前：Hb 64g/L Hct 0.19 Plt 126109/L PT 17.8s APTT 45.3s Fig 1.08g/L TP 69.5g/L ALB36.1g/L 术前输血：悬浮红细胞 10U FFP 500ml u术中输血：悬浮红细胞 10U(失血1500ml) u术后第19天：Hb 6490g/L Hct 0.180.20 术后输血：悬浮红细胞 6U FFP 3000ml(每次500ml， 共6次） 术前、术后FFP的输注是否符合指征？ 血 浆 74 例2（国外病例）： 一、病例简介 一位36岁男子在一次斗殴中被刀割伤上肢、 胸部和腹部，形成多处割裂伤。 最严重的伤口在前腹壁，腹内容物暴露，当 地诊所对正在出血的伤口进行压迫止血，并用干 净湿敷料遮盖腹部。他被运货卡车送往最近的医 院，行程4h。 血 浆 75 一、病例简介 抵达医院时，初期评估气道无梗阻，呼吸40 次/min，肺部呼吸音清晰，虽然胸部伤口明显，但 未穿透胸壁。 病人神志错乱，只有在疼痛性刺激下睁开双 眼。 血 浆 76 表 成人低血容量分类 级 级 级 级 轻度 进行性 严重 终末期 失血量 （血容量%） 40% 70kg体重成 人失血量（ml） 2000 脉率(次/min) 正常 100 120 140但在休克 终末期变异 77 表2 成人低血容量分类（续） 级 级 级 级 轻度 进行性 严重 终末期 脉压 正常 减小 显著减小 显著减小/缺如 收缩期血压 正常 正常 下降 显著下降 毛细血管再充盈 正常 延长 显著延长 缺如 呼吸速率 正常 2030 3040 45或缓慢叹气样 呼吸 神志状态 清醒 焦虑 错乱 昏迷/丧失意识 尿量 30ml/h 2030ml/h 520ml/h 100109/L，可以不输 血小板计数50109/L，不输血小板 血小板计数1050109/L，伴有出血，可输血 小板 血小板计数血浆，把组织间隙的水分吸入到血 管内发挥扩容，加重组织间隙脱水 人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿 ，医生会误认为血容量已补足 失血量30%血容量，加用胶体液 “晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1 限制急性失血患者的输血 113 三、急性贫血时的代偿机制 心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。 代偿机制有三方面： (一)氧吸取率 正常人静息时有70%的氧未被摄取 未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用 严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率 ， 氧耗量维持恒定 限制急性失血患者的输血 114 (二)心输出量 心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍 急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率；血 容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量 血液稀释血粘度外周血管阻力心输出 量 限制急性失血患者的输血 115 Fick公式： DO2 =1.34SaO2 HbCO 10 DO2：氧输送； SaO2 ：动脉血氧含量 ； CO：心输出量 影响氧输送（DO2） 的因素主要是心输 出量（CO）和血红蛋白浓度（ Hb ），而CO减 少的威胁要大于Hb 浓度的降低 限制急性失血患者的输血 116 对于急性失血病人的首要目标是维持心输出 量（CO），其次才是纠正贫血 要维持CO，输血就不是有效途径，Hb可能通 过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血 因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不 应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液晶体 或胶体液 限制急性失血患者的输血 117 加拿大危重监护实验组施行的随机对照试验 开放性输血限制性输血 人数420418 输血指征Hb 100 g/L 70 g/L Hb维持水平100-120 g/L70-90g/L 平均输注RBC5.6 U/人 2.6 U/人 118 实验显示，限制性输血的临床结果 如30天死亡率、院内死亡率、器官 功能衰竭等评分优于开放性输血， 且限制性输血策略使要接受红细胞 输注的病人数量下降了33%，接受输 血的病人所输注的红细胞量平均减 少54，降低了输血风险 限制性输血适应于大多数危重病人 ，但该策略应用于急性心肌损伤和 不稳定性贫血病人时仍需谨慎 119 (三)氧离曲线右移 Hb90100g/L开始右移 Hb65g/L明显右移，有利于组织摄氧 * 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差 * 严重创伤或感染代谢率氧耗量， 耐受力 限制急性失血患者的输血 120 四、急性失血患者的输血指征 (一)围手术期输血指征 * 传统的10/30指征于1941年提出曾被广泛认同， 即 Hb100g/L或HCT0.30 近年研究表明： 如无心肺疾患，Hb在100g/L左右不必输血； 许多Hb100g/L病人可以耐受手术； 择期手术前Hb分别为60100g/L与100g/L两组对 比，术后死亡率分别为5%和3.2%，无显著性差异， 为此，1988年美国NIH建议把输血指征降到70g/L。 限制急性失血患者的输血 121 目前认为，输血指征应根据病情综合考虑： * 有心肺疾患或低氧血症的病人，输血指征定 在100g/L； * 无心肺疾患的年轻病人,Hb在80100g/L可 以耐受手术。 限制急性失血患者的输血 122 (二)急性失血病人的输血指征 * 大量失血后，补液扩容只能恢复心输出量和 组织血流灌注 * 如有明显贫血，必须输注红细胞，才能纠正 组织缺氧 * 失血量20%血容量，只要输液，不必输血 * 失血量20%血容量，HCT0.30可考虑输血 限制急性失血患者的输血 123 * 部分病人需要大量输血 * 严重创伤或合并感染，代谢率和氧耗量， Hct提高到0.35可降低死亡率 限制急性失血患者的输血 124 认识上的误区是： 术前无明显贫血的手术失血600ml不输血有顾虑； 明知术中失血不多也要输点血以保“平安”。 必须明确的问题是： 如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强； 对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理； 骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复； 输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。 限制急性失血患者的输血 125 (三)全血输注指征 仅适用于既需要提高血液携氧能力，又需要补充血容量的患 者；而不适用于血容量正常或低血容量已被纠正的患者。 * 全血可用于失血量大且有进行性失血的休克病人； * 急性失血失掉的是全血，补充的全血并不“全”； * 全血中粒细胞和血小板已丧失功能； * 全血中因子 和不稳定，离体后活性逐渐衰减； * 全血中细胞碎片多，“保存损害产物”多； * 全血输入越多，病人的代谢负担越重； * 全血比红细胞更容易产生同种免疫； * 全血比红细胞不良反应多。 限制急性失血患者的输血 126 (四)红细胞输注指征 * 血容量补足后，输血目的是提高血液的携氧 能力； * 提高血液的携氧能力输红细胞为好； * 红细胞用于血容量已被纠正的病人，不良反 应少； * 添加剂红细胞（悬浮红细胞）列为首选； * 一般成人输注2U悬浮红细胞可提高Hb10g/L， 或 Hct 0.03。 限制急性失血患者的输血 127 红细胞输注用于大量失血 * “晶”或并用“胶”扩容加红细胞输注是治疗失血 性休克的主要输血方案； * 有人顾虑这样治疗会引起外周组织水肿或低蛋 白血症，并认为输全血可避免低蛋白血症，进而 避免外周组织水肿和肺水肿，甚至用输血浆的办 法来纠正低蛋白血症。 限制急性失血患者的输血 128 “不可避免”的外周组织水肿 1. 失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段： ：出血期 特点：血容量，组织间液， 细胞内水。 治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。 限制急性失血患者的输血 129 ：止血后的继续扩容期 特点：组织间液（水肿），细胞内液 ，血容量。 治疗：继续用晶体液扩容。 水肿在止血后1836h达高峰。 ：利尿期 特点：尿量逐渐，水肿多在34天内 消退。 治疗：限制钠盐和液体。 限制急性失血患者的输血 130 2.水肿发生机制 * 大量晶体液扩容血浆蛋白被稀释COP； * 组织水肿的严重程度明显大于COP程度，说明 COP不是组织水肿的主要原因; * 水肿与严重感染、低血压组织间隙基质结构 改变大量白蛋白滞留有关； 限制急性失血患者的输血 131 * 补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减 轻组织水肿； * 水肿的原因也并非晶体液过量； * 限制晶体液、强制性利尿不能阻止水肿; * 补足晶体液后组织间隙静水压间隙中的 白蛋白随淋巴液向血管内返流；加上肝脏合 成白蛋白和白蛋白降解速度；组织水肿和 低蛋白血症将在数天内消失。 限制急性失血患者的输血 132 (五)血小板输注指征 大量失血并输入大量库血稀释性血小板 * 输血量达1、2、3个自身血容量时，身血剩余 量分别为37%、15%和5%，故认为输血量1.5 个自身血容量时血小板很少 50109/L * 血小板50109/L伴微血管出血应输血小板 限制急性失血患者的输血 133 (六)新鲜冰冻血浆(FFP)输注指征 输血量2个自身血容量凝血因子稀释出血 * 凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓 度的30%，稀释性凝血因子比稀释性血小板 更为少见； * PT或APTT正常对照1.5倍应输FFP； * FFP剂量要足，1015ml/kg。 限制急性失血患者的输血 134 (七)冷沉淀凝血因子输注指征 * 主要用于补充纤维蛋白原 * 纤维蛋白原浓度0.8g/L应输冷沉淀 * 输注剂量约为11.5U/10kg，也可输注经 灭活病毒的纤维蛋白原浓缩剂 限制急性失血患者的输血 135 慢性贫血病人无须紧急处理，应积极寻找病 因，针对病因治疗比输血更为重要。 慢性贫血病人的贫血是缓慢发生的，多数病 人已通过代偿能够耐受Hb的降低。 Hb及Hct的高低不是决定是否输血的最好 指标，而要以症状为主； 无明显贫血症状者可暂不输血。 限制慢性贫血患者的输血 136 慢性贫血不存在血容量不足的问题，有输血指 征者只能输红细胞，无须输全血。 选择何种红细胞制品要根据病情决定，如： （1）有输血后发热者选用少白细胞的红细胞； （2）有输血后过敏者选用洗涤红细胞。 慢性贫血病人的输血指征： （1）Hb60g/L或Hct0.18伴有明显贫血 症状者； （2）贫血较重，虽无症状，但需要手术或待 产孕妇。 *贫血越重，输血速度要越慢。 137 减少医源性失血 减少手术失血 尽量减少输血 138 一、医源性失血 是指因诊断疾病而反复做各种化验所引起的血液 丢失。 * 多见于婴幼儿，反复采集血样所损失的血液能 快速移去婴儿总血量的5%10%；抽血使患病婴儿失 血量超过自身血容量的10%或达57ml/Kg就应考虑 输血治疗； * 住在重症监护病房的成年患者有时也会频繁采 集血样而导致过多失血。 减少医源性失血 139 二、减少医源性失血 * 采集血样应有计划性，尽可能减少化验血液的 次数； * 建立床边卡，记录化验项目及采集的血量； * 使用较小的实验室取样试管；可避免成年患者 由静脉采血导致的失血性贫血； * 严重心肺疾患的婴儿(需要机械通气、充血性 心力衰竭、发绀性心脏病等)不论抽血损失多少血 量，都应给予输血以维持Hb120130g/L。 减少医源性失血 140 一、手术中控制性低血压 是指在全身麻醉手术期间，在保证重要脏器 氧供情况下，人为地将平均动脉压降低至一定水 平，使手术野出血量随血压的降低而相应减少， 避免输血或使输血需要量降低，并使术野清晰， 有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时 间的一种技术方法。 足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血 30%。 减少手术失血 141 主要用于： * 血供丰富区域的手术，如头颈部、盆腔手术 * 血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内 血管畸形 * 创面较大且出血可能难以控制的手术，如癌根 治术、脊柱侧弯矫正术、颅面整形术 * 区域狭小的精细手术，如中耳成形术、腭咽成 形术 麻醉医师对本技术不熟练应视为绝对禁忌 减少手术失血 142 二、止血 常用方法： * 压迫止血 * 结扎止血 * 电凝止血 * 局部药物止血 * 血管阻断和修复 * 激光止血 减少手术失血 143 自体输血：是用患者自己的血液或血液成分满足 本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法。 有三种方式： 稀释式自体输血 贮存式自体输血 回收式自体输血 大力提倡自体输血 144 ANH(acute normovolemic hemodilution)是 指急性正常血容量血液稀释，即患者在术前快 速放血，同时补充晶体液和/或胶体液以达到 正常血容量的血液稀释。 稀释式自体输血(ANH) 145 一、适应证 凡估计术中失血过多，术前Hb110g/L，无明显 肝功能障碍及心肺疾患。 ANH患者的选择标准： * 估计失血量1500ml(相当于血容量的30%) * 术前Hb120g/L(在正常血容量条件下) * 心电图正常及心肌功能正常 * 无限制性/阻塞性肺部疾患 * 无肾脏疾病 * 无未经治疗的高血压及肝硬化 * 无凝血异常 * 无感染 稀释式自体输血(ANH) 146 二、禁忌证 * 充血性心力衰竭，近期有过心肌梗塞、严重肺疾患 及严重高血压患者 * 急性或慢性肺疾患患者 * 严重贫血、脓毒血症患者 * 肝肾功能障碍患者 * 冠状动脉病不是绝对禁忌，除非患者有不稳定型心 绞痛或射血分数50%，左室舒张终未压2.666kPa 稀释式自体输血(ANH) 147 PABD(Preoperative autologous blood donation)是自身输血的方式之一，即把自 己本身的血液预先贮存起来，以备将来需要 时应用。 贮存式自体输血(PABD) 148 贮存式自体输血(PABD) 一、适应证 * 美国血库协会(AABB)标准规定只要术前Hb110g/L， Hct0.33的患者均可应用PABD * 常用于全髋关节置换术，血管外科手术，心脏外科手术 或胸外科手术 * PABD无年龄及体重限制，无并发症的孕妇也可应用(但 不建议常规应用) * 儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调 整后可进行PABD 149 贮存式自体输血(PABD) 二、禁忌证 * 并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者 * 主动脉狭窄者 * 不稳定型心绞痛者 * 癫痫发作活动期患者 * 最近6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者 * 有术前未治愈的明显心肺疾病者 * 重度左主冠状动脉疾病患者 * 发绀型心脏病患者 * 未控制的高血压患者 150 回收式自体输血 回收式自体输血(salvaged blood autotransfusion)是自身输血的方式之一，即将 术中和术后的出血经过处理再回输给患者。 按回收时间不同分为： * 术中回收式自体输血 * 术后回收式自体输血 * 创伤时回收式自体输血 151 回收式自体输血 一、适应证 * 预计术中出血1000ml的择期手术 * 肝脾闭合性损伤破裂、宫外孕破裂等内脏 大出血 * 血源供应不足时的战伤、外伤手术 152 回收式自体输血 二、禁忌证 * 恶性肿瘤手术，术野中有恶性肿瘤细胞污染 * 手术创面有感染或胃肠液、胆汁污染 153 输血的替代物包括能替代血液扩充血容量的 液体，以及能改善止血效果和加强内源性红细胞 生成的药物。 血浆容量扩充剂 红细胞的药物替代治疗 血小板的药物替代治疗 白细胞的药物替代治疗 用药物替代输血(供参考) 154 一、扩容应尽可能用非血液液体，即晶体液和胶体液 (一)晶体液：几种晶体液的比较 血浆容量扩充剂 Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根 葡萄糖 生理盐水 154 154 (0.85-0.9%) 林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 钠液(平衡液） 5%葡萄糖 154 154 5 氯化钠溶液 正常血浆 142 103 27 5 5 电解质浓度 155 (二)胶体液： * 人造胶体液（血浆代用品，代血浆） 右旋糖酐（中分子、低分子） 明胶制剂： 琥珀酰明胶（佳乐施） 脲联明胶（海脉素，菲克血隆） 羟乙基淀粉（706代血浆，贺斯、万汶） * 血浆蛋白制品（白蛋白，PPF） 新鲜冰冻血浆不应用于扩容治疗，原因是输血浆有引起过 敏反应和传播肝炎、艾滋病等疾病的危险。 血浆容量扩充剂 156 二、急性失血病人的液体复苏 1 液体复苏的目的是快速恢复循环血量，以维持组 织灌注 2 初期补液选择晶体液和胶体液都可以，但不能用 葡萄糖液 3 急性失血不仅血容量锐减，而且有组织间液的减 少 4 组织间液是含钠液，初期补液选用晶体液为最佳 选择 血浆容量扩充剂 157 5晶体液离开血循环速度快，所用剂量是失 血量的3倍，初次给2030ml/kg 6胶体液停留在循环中时间长，用量和失血 量相等，初次给1020ml/kg 7失血性休克病人的输液速度越快越好，最好输注 加温过的液体 8. 复苏后患者的收缩压维持在80mmHg即可，避免循 环过度复苏 9. 手术止血前不主张过量输注晶体液和应用作用于 血管的药物来试图人为升高血压 血浆容量扩充剂 158 晶体液和胶体液的优点和缺点 优点 缺点 晶体液 副作用少 作用时间短 成本低 可能引起水肿 容易获得 重，体积大 胶体液 作用时间较长 成本高 补充血容量时 可能引起循环超负荷 需要输入量较少 重量和体积较小 可能对凝血产生干扰 有过敏反应的危险 没有证据表明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液 和 生理盐水 159 一、红细胞生成素(EPO) 基因重组人EPO可结合具有与天然EPO相同的特点，对 红细胞的生成有促进作用，可大大减少输血次数，甚至不需 要输血治疗。 * 在外科术前自体输血的应用：可明显降低异体输血， 但首先需要静脉注射或口服铁剂补充足够的铁。 * 对贫血患者的治疗：对肾功能不全的贫血患者疗效非 常显著，在改善贫血的同时也提高患者的红细胞免疫功能； 用于癌性贫血和ICU中的贫血急诊患者可刺激红细胞生成， 减少异体输血。 红细胞的药物替代治疗 160 * EPO联合铁剂治疗的应用：静脉注射铁剂(右旋糖酐铁 、蔗糖铁、葡萄糖铁)补充吸收快，被认为是临床上最好 的补充方式。 * EPO的副作用：诱发或加重高血压，有可能导致凝血功 能异常，通常在肾透析时增加肝素的用量；其他不良反应 包括高钾血症、畏寒、发热、皮疹、头痛、头胀等，但一 般不影响治疗。 * EPO具有神经细胞保护功能：动物脑损伤的实验研究表 明，EPO可以通过脑屏障，有保护神经细胞功能，但机制 目前尚不清楚。 红细胞的药物替代治疗 161 二、长效型红细胞生成素(NESP) * 与EPO相比，NESP含有额外的糖基和部分涎酸成分， 血清半衰期长，生物学活性增强； * NESP目前用于肾性贫血治疗已被广泛认可，也可用 于癌性贫血患者的治疗； * 患者对NESP具有很强的耐受性，目前没有产生抗药 性的报道。 红细胞的药物替代治疗 162 三、人工氧载体(AOCs) * 作用：行使红细胞携氧、送氧、增加血容量、调节胶体渗 透压的主要生理功能； * 2种AOCs(处于应用研究中)：无细胞血红蛋白液(HBOC)和 全氟碳乳剂； * 在血液稀释应用中的注意事项： 当细胞内Hb被释放出后，可以通过血液稀释收集，该Hb可 以代替Hb溶液或其它AOCs；AOCs使患者比可能的耐受限度承受 更大的血液稀释，Hb耐受更低限度的细胞浓度；AOCs可以作为 失血后的一种替代液。 但贫血患者因为一开始红细胞内Hb水平已经明显降低。应 用AOCs治疗的作用有限。 红细胞的药物替代治疗 163 一、血小板生成素(TPO或MGDF或c-Mpl配体) * 由332个氨基酸组成，其N端与EPO相似，主要由肝合成 ，主要受外周血小板数量调节，是与巨核细胞生长、发育、 血小板的生成相关的造血生长因子。 * TPO能够促进三系造血，但在造血干细胞移植和白血病 化疗的治疗中无效，对慢性非药物性血小板减少性紫癜相关 的骨髓增生异常综合征、先天性血小板减少性紫癜、免疫缺 陷病毒引起的血小板减少症和肝病治疗有效。 * TPO应用于药物性或其他原因导致的低增生性血小板减 少症的疗效仍在临床研究中。 血小板的药物替代治疗 164 (一)重组人血小板生成素(rhTPO) * 是人细胞系遗传产生的经过修饰的糖基化分子，与 天然TPO极为相似； * 临床实验：应用rhTPO能够缓解与癌症治疗有关的血 小板减少症，减少血小板的输注次数，联合粒细胞集落刺 激因子治疗能够增强外周血干细胞的动员作用； * 临床观察：rhTPO对人