周围血管和淋巴管疾病_1课件

周围血管和淋巴管疾病 w 温州医学院第一临床学院 外科教研室 第一节 概论 w 主要的病理改变：狭窄、闭塞、扩张、破 裂、静脉瓣关闭不全。 w 常见的症状、体征：疼痛（间歇性、持续 性）、肿胀、感觉异常、皮温改变、色泽 改变、形态改变、肿块和营养性改变 第二节 周围血管损伤 w 周围血管损伤(peripheral vascular trauma) 多发生在战时，四肢主要动脉损伤约占全 部伤员的13%，平时也常有发生。动脉 损伤后，能立即发出大出血而危及生命， 特别是较大的动脉，如股动脉、肱动脉等 ，即使出血停止，也可因肢体远侧供血不 足而发生坏死，其结果造成肢体丢失或功 能障碍。 病因 w （1）直接损伤，包括锐性损伤如刀伤、 刺伤、枪伤、手术及血管腔内操作等；钝 性损伤，如挤压伤、挫伤、外来压迫（止 血带、石膏固定等压迫）。 w （2）间接损伤，血管栓塞或动脉痉挛； 过度伸展引起的血管撕裂伤；快速活动中 突然减速可引起血管震荡伤。 血管损伤的病理类型 w 一、血管连续性破坏 w （一）完全断裂 w 四肢主要血管完全性断裂，多有大出血，常伴有休克；由于血管壁平滑肌和 弹力组织的作用，能使血管收缩并回缩及血栓形成，可使完全断裂的血管出血减少 或自行停止，常起到保护生命的作用，有时血管伤可形成大血肿，外出血不多，应 注意防止漏诊。 w （二）部分断裂 w 血管伤可有纵形、横形或斜形的部分断裂，由于动脉的收缩使裂口扩大，不 能自行闭合，而发生大出血。因此，有时部分断裂比完全断裂的出血更为严重。即 使出血暂时停止，也有再度出血的危险。 二、血管壁损伤，但血管连续性未中断，可表现为外膜损伤、血管壁血肿、内膜 撕裂或卷曲，继发血栓而导致管腔闭塞 w 三、血管热力烧伤，多见于枪弹伤，除引起血管破裂外，同时血管壁有广泛的烧 伤。 w 四、继发性病理改变，血管血栓形成、血管周围血肿、假性动脉瘤、损伤性动静 脉瘘。 临床表现 w 主干动、静脉行程部位的损伤 w 创伤部位创口大量出血 w 肢体明显肿胀 w 远端动脉搏动消失 诊断依据 w （1）有诊断意义的症状、体征：动脉搏动消失伴肢体 远端缺血征象；搏动性出血；进行性或搏动性血肿。 w （2）高度拟诊意义的症状、体征：与创伤不相称的局 部肿胀；邻近主干血管的穿通伤出现伴行神经损伤症状 ；不能用已知创伤解释的休克。 w （3）静脉损伤的临床诊断依据：无动脉损伤、骨折或 严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续涌出暗红色血 液；缓慢增大的非搏动性血肿等。 特殊检查 w 1、无损伤检查 创伤远侧部位光电血流描记仪检查、电 阻抗容积描记仪、多谱勒听诊及测压 w 2、血管造影指征：诊断性血管造影排除或确定有无主 干血管损伤；已明确有血管损伤，需作血管造影明确血 管损伤的部位和范围为选择手术方式提供依据。 w 3、术中检查 辨认血管壁损伤的程度和范围，挫伤的血 管壁色泽暗淡、失去弹性，或伴有血管壁血肿，外膜出 现淤斑。以上情况即使仍有搏动存在，也视为严重损伤 。 治疗 w 1、急救止血 ： w （1） 加压包扎止血 w （2）止血带压迫止血 w （3）血管钳钳夹止血 w 2、手术处理 w 1.止血清创：以无损伤血管钳钳夹，或经血管断端插入Fogarty导管 并充盈球囊阻断血流。 w 修剪已损伤且无活力的血管壁，清除血管内血栓。 w w 2.损伤血管处理：原则上 w 主干血管损伤需修复； w 非主干血管损伤（肢体的浅表静脉，膝或 肘的远侧动脉、静脉中某一支，劲外动脉、静脉和劲内静脉，髂内 动脉、静脉），或病人处于严重休克，或重要器官功能衰竭不可能 耐受血管重建术，可结扎损伤血管。 w 损伤血管重建方法： w （1）侧壁缝合术； w （2）补片移植术； w （3）端端吻合术； w （4）血管移植术。 w 合并骨折的处理： w （1）肢体处于严重缺血，宜先修复损伤 血管。 w （2）骨折极不稳定且无明显缺血症状者 可先作骨折的整复固定。 w 术后观察及处理 ： w 术后观察应严密血供情况，远侧肢体色泽 、皮温、感觉及运动的恢复； w 超声多谱勒定期检查可发现可能的吻合口 狭窄或闭塞，及时处理纠正。 w 肌间隔高压者，应及时切开减压。创口感 染应极早引流、清除坏死组织。 第三节 动脉疾病 一、血栓闭塞性脉管炎（ Burger 病） w 一种累及血管的炎症性、节段性和周期性 发作的慢性闭塞性疾病。主要侵袭四肢中 小动静脉，尤其是下肢血管。好发于男性 青壮年。 病因 w 外来因素：吸烟、寒冷与潮湿、慢性损伤 、感染 w 内在因素：自身免疫功能紊乱、内分泌失 调、遗传因素 病理特征 w 1、始于动脉，再累及静脉，一般由远端向近端 进展。 w 2、病变呈节段性分布。 w 3、活动期为血管全层非化脓性炎症（内皮细胞 和成纤维细胞增生、淋巴细胞侵润、管腔血栓 形成）。 w 4、后期血栓机化、动脉周围纤维组织增生，包 埋静脉和神经。 w 侧支循环形成，神经、肌肉和骨骼缺血性改变 临床表现 w 起病隐匿，进展缓慢，周期性发作 w 1、患肢怕冷，皮温降低 w 2、皮肤色泽苍白或发绀 w 3、感觉异常 w 4、患肢疼痛（早期炎症、晚期缺血） w 5、营养性改变 w 6、远侧脉搏减弱或消失 w 7、游走性静脉炎 w 8、坏疽、溃疡 肢体缺血程度分期 w 第一期 局部缺血期 间歇性跛行 w 第二期 营养障碍期 持续性静息痛 w 第三期 坏死期 肢端坏疽、溃疡 诊断 w 诊断要点： w 1、青壮年、男性，吸烟 w 2、患肢缺血症状 w 3、游走性静脉炎病史 w 4、患肢足背或胫后动脉搏动减弱或消失 w 5、一般无高血压、高脂血症、糖尿病史 检查 w 1、一般检查 w （1）记录跛行距离和跛行时间 w （2）皮肤温度，两侧相差2C以上 w （3）肢体抬高试验（Burger试验） w （4）减张试验 w 2、特殊检查： w （1）肢体血流图 峰值下降、降支下降速度缓慢 w （2）超声多谱勒检查 听诊、描记波形、节段侧压 踝肱指数正常值大于1.0；0.51.0之间表示缺血性疾病； 小于0.5表示严重缺血 w （3）动脉造影 中小动脉节段性狭窄或闭塞（以小腿三 支动脉最常见），侧支循环建立（动脉滋养血管） 鉴别诊断 w （1）动脉粥样硬化性闭塞 w 努力大多在45岁以上，常伴有冠状动脉粥样硬化、高血 压、高脂血症、糖尿病；大中动脉病变为主；X线见 w 动脉壁钙化 w （2）多发性大动脉炎 青年女性多见，活动期常 有血沉增速，免疫球蛋白升高，动脉造影见主动脉及分 支开口处狭窄或闭塞 w （3）糖尿病足 糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖 升高 治疗 w 原则上着重防止病变进展，改善和增进患肢血液循环 w 1、一般治疗 禁止吸烟、保暖但不加热、避免冷潮 环境、防止外伤 w 对症止痛，运动增加血液循环 w 2、药物治疗 w （1）中医中药 w （2）扩张血管、抗血小板药 前列腺素E1、妥拉苏林、 硫酸镁、低分子右旋糖酐 w （3）抗生素 w3、高压氧疗法 w4、手术疗法 w（1）腰交感神经切除术 国动脉远侧的 动脉狭窄或闭塞，病变在12期，腰交感神经阻 滞试验皮温上升2C w（2）动脉重建术 适应症：病变远侧动脉 尚通畅 w 动脉旁路转流术 w 动脉内膜剥脱术 w 广泛动脉闭塞试用下列手术： w 大网膜移植术 w 分期动、静脉转流术 w 5、创面处理、截肢 坏死界限明确 二、动脉硬化性闭塞症 w Arteriosclerosis obliterans,ASO是一种全 身性疾病，大中动脉受累，以腹主动脉远 侧及髂股国动脉最为多见的下肢动脉慢性 缺血性疾病。男性多见，发病多在45岁以 上。 病因 w 易患因素：高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病、肥胖和高密度 脂蛋白低下 w 发病机制 w （1）“对损害的反应”假说，即动脉粥样硬化是 对内膜持续损害的反应造成的持续修复。根据 这一假说，动脉内皮可被以下因素损害：高脂 血症、剪切力、高血压症、内分泌失调。 从血小板和动脉壁巨噬细胞释放的生长因子影响 该过程。 w （2）动脉壁脂代谢紊乱学说 w （3）剪切力损伤 病理 w 动脉内膜粥样硬化斑块，中膜变性钙化， 腔内血栓形成 w 病变分型： w 主-髂型 w 股-国型 w 多节段型 病理生理 w 动脉供血不足: w 动脉粥样斑块逐渐增大致动脉腔狭窄,在大 中动脉截面积75%(相当于直径减少50%) 被堵塞,即可引起血流减少和血压降低。此 既“临界动脉狭窄”（Critical Arterial Stenosis). 狭窄段长度、血液粘稠度、外周动脉阻力 会影响远端血流。 临床表现 w 下肢动脉硬化性闭塞症早期无症状 w 间歇性跛行最常见 运动后小腿肌肉痉挛性疼痛；大腿、臀 部肌肉痉挛性疼痛和疲劳。 w 肢体慢性缺血：皮肤发绀、皮温低下、萎缩变薄， 皮下脂肪消失，骨质疏松，肌肉变性萎缩，指甲变形增 厚，毛发脱落，溃疡和坏疽。 w 检查：一般检查 血脂、心电图、心功能、眼底镜 w 无创伤检查 超声多谱勒血流检查、duplex w X线检查 w 动脉造影、MRA、DSA DSA表现动脉不显影 治疗 w 控制易患因素、纠正缺血状态 w 1、非手术治疗 目的：降低血脂和血压，解除 高凝状态，促进侧支循环形成 w （1）.戒烟、控制高血压、控制血脂（低密度脂 蛋白）、减轻体重。 w （2）.适当的运动、 w （3）.保持足部清洁、干燥，防止机械性损伤 w （4）抗血小板药物、己酮可可碱（增加红细胞 变形性）烟酸肌醇脂、PGE、 w 2、血管腔内治疗 经皮腔内动脉成形术 髂总动脉1年成功率为85% ，髂外动脉70%，股动脉50%。病变长度5cm以 下效果好，10cm以上很容易闭塞。 血管内支架（stent) 预防再狭窄 激光消融斑块 斑块旋切术 3、手术治疗按不同部位的动脉闭塞，选择不同的 动脉旁路术（Bypass)或内膜剥脱术。必需有良 好的流出道。 主动脉-股动脉旁路术 治疗主、髂动脉闭塞的标 准手术 人工血管 股动脉-股动脉旁路术 人工血管或自体静脉 髂动脉-股动脉旁路术 股动脉-腘动脉旁路术 股动脉-胫动脉旁路术 自体静脉 三、动脉栓塞 w 定义：指血块或进入血管内的异物成为栓 子，随着血流冲入并停留在口径与之相似 的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血 的临床表现。 w 特点：起病急骤，症状明显，进展迅速， 预后严重。 病因和病理 w 栓子的性质：血栓、空气、脂肪、癌栓和 导管等异物 w 栓子的来源 w （1）心源性 w （2）血管源性 w （3）医源性 脑、内脏、肢体动脉的分叉部位 主要病理：早期动脉痉挛、内皮细胞变性、 动脉壁退行性变； 动脉腔内血栓形成； 组织坏死（严重缺血612小时后 ），肌肉、神经功能丧失。 临床表现 w Pain 动脉痉挛、压力增高；缺血 w Paresthesia感觉异常、麻木、消失 w Paralysis 运动障碍 w Pulseless 闭塞远侧动脉搏动减弱或消失 w Pallor 苍白、岛状紫斑；皮温改变、 变温带 w 全身影响：高钾、酸中毒、肾衰 诊断 w 凡有心脏病史伴有心房颤动或上述原因者 ，突然出现5“P”症状，即可作出临床诊断 。 w 检查 w 皮肤测温 w 超声多谱勒检查 w 动脉造影 w 心电图、X线检查、心肌酶谱 治疗 w 1、非手术治疗 w 适应症：（1）小动脉栓塞，胫腓干以远，肱动脉以远 （2）全身情况严重，不能耐受手术； w （3）肢体已坏死，手术不能挽救肢体。 w 方法：纤溶，发病后3天内开始效果好（愈早愈好）， IV、动脉给药。 w 抗凝，肝素化35天，香豆素类36个月 w 扩血管药 w 2、手术治疗 w 切开动脉直接取栓； w Fogarty球囊导管取栓 w 3、肌病肾病性代谢综合征防治 w 4、肌筋膜室综合征-切开减压 w 5、坏死-截肢 第四节 静脉疾病 w w 下肢静脉疾病分类下肢静脉疾病分类 倒流性病变：瓣膜病变，倒流性病变：瓣膜病变， 包括瓣膜关闭不全（包括瓣膜关闭不全（PDVIPDVI） 、瓣膜损坏（血栓再通等）、先天性无瓣或发育不全等瓣膜损坏（血栓再通等）、先天性无瓣或发育不全等 PDVIPDVI占占9090以上以上 w w 回流障碍性病变：回流通道受阻或闭塞，包括急性血回流障碍性病变：回流通道受阻或闭塞，包括急性血 栓形成、血栓后遗症、栓形成、血栓后遗症、KTSKTS、髂静脉压迫综合征、下腔髂静脉压迫综合征、下腔 静脉阻塞、盆腔肿瘤等静脉阻塞、盆腔肿瘤等 w 下肢静脉的解剖与生理特点 w 下肢静脉分为深静脉与浅静脉两组。 w （1）浅静脉 在筋膜浅面，分大隐静脉与小隐 静脉。大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内 踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股 静脉。在入股静脉之前的57cm一段中，有3 7个分支，而以5支最为多见，其分别为腹壁浅 静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉 和股内侧静脉。小隐静脉起自足背静脉网的外 侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过 深筋膜汇入腘静脉（图2-114）。 w （2）深静脉 在肌肉之间与同名动脉伴行 ，在小腿深静脉由胫前，胫后和腓静脉组 成，胫后静脉与腓静脉合干再和胫前静脉 汇合形成腘静脉。 w （3）小腿肌肉静脉，腓肠肌静脉和比目 鱼肌静脉。 w 4）交通支 在深、浅静脉之间，以及大、小隐 静脉之间，有许多交通支静脉相互勾通。大腿 部深浅静脉的交通支，主要有位于缝匠肌下、 内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉 与外踝交通静脉汇合组成最为重要。内踝交通 静脉有3支，引流小腿下1/3内侧面的静脉血，直 接进入胫后静脉。外踝交通静脉较粗大，引流 小腿下1/3外侧面的静脉血，直接进入腓静脉。 其瓣膜功能不全，与大、小隐静脉曲张的发生 和静脉瘀积性溃疡的形成有密切关系。大、小 隐静脉之间的交通支，主要位于膝部附近。 w （5）静脉瓣膜 在下肢深、浅静脉和交通支静 脉内，都有瓣膜存在。多为双瓣型，每一瓣膜 由瓣叶、游离缘、附着缘和交汇点及瓣膜袋组 成。 大隐静脉进入股静脉附近，小隐静脉汇入 腘静脉的开口，以及深浅静脉交通支静脉内， 均有较坚强的瓣膜存在。这些瓣膜呈单向开放 ，保持血流从远端向近端或由浅向深部流动。 若瓣膜发生功能不全，则血液逆流而出现静脉 曲张。 w （6）血流动力学 在正常情况下，下肢 静脉血的向心回流，依靠： w 小腿肌肉舒缩的泵作用、 w 心脏搏动所产生的舒缩力、 w 呼吸时胸腔内负压吸力等三者的组合作用 。瓣膜在血液回流过程中，使之单向流动 ，不致发生返流。 w 静脉瓣膜和静脉壁离心愈远，强度愈低，但静 脉压力则是离心愈远则愈高，因此，下肢静脉 曲张的远期进展，要比开始阶段迅速，而扩张 迂曲的浅静脉，在小腿部远比大腿明显。在单 纯性下肢静脉曲张中，小隐静脉还受到股浅和 股腘静脉瓣的保护，不致受到血柱重力作用的 直接影响，只有在大隐脉曲张进展到相当程度 后，通过分支而影响小隐静脉，才会在小隐静 脉分布区域，呈现浅静脉曲张。 w 下肢静脉纡曲、扩张，血液回流缓慢，甚至逆 流而发生瘀滞，静脉压力增高。静脉壁发生营 养障碍和退行性变，尤其是血管中层的肌纤维 和弹力纤维萎缩变性，被结缔组织替代。部分 静脉壁呈囊性扩张而变薄，有些部位因结缔组 织增生而增厚，因而血管可呈结节状。静脉瓣 膜萎缩、机化，功能丧失。因血流郁滞、静脉 压增高和毛细血管壁的通透性增加，血管内液 体、蛋白质、红细胞和代谢产物渗出至皮下组 织，引起纤维增生和色素沉着。局部组织缺氧 而发生营养不良，抵抗力降低，易并发皮炎、 湿疹、溃疡和感染。 一、单纯性下肢静脉曲张 w 定义：下肢浅静脉伸长、迂曲、而呈曲张 状态。 w 病因：静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷-遗 传因素 w 血柱重力+循环血量超负荷-静脉内压升 高-相对关闭不全。 （一）临床表现 w 早期轻度下肢静脉曲张，可无明显症状。 静脉曲张较重时，患者在站立稍久后，病 肢有酸胀、麻木、困乏、沉重感，容易疲 劳，平卧休息或抬高患肢后，上述症状消 失。患者站立时，病肢浅静脉隆起、扩张 、纡曲、甚至卷曲成团，一般小腿和足踝 部明显，常无肿胀。 w 若并发血栓性浅静脉炎，局部疼痛，皮肤 红肿，局部压痛，同张静脉呈硬条状。血 栓机化及钙化后，可形成静脉结石。病程 长、静脉曲张较重者，足靴区皮肤可出现 萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡 等。静脉曲张因溃疡侵蚀或外伤致破裂， 中发生急性出血。 （二）下肢静脉功能检查 w 1.大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交 通支瓣膜功能试验（Trendelenburg试验） w 2.深静脉通畅试验（Perthes试验） w 3.交通支瓣膜功能试验 w 4.超声多谱勒、容积描记、静脉测压 w 5.静脉造影 w 顺行造影，单纯性下肢静脉曲张，见浅静 脉明显扩张，交通支静脉可有扩张及逆流 ，深静脉正常； w 逆行造影，可见造影剂逆流通过隐股静脉 瓣，并显示大隐静脉近端呈囊状扩张，而 股静脉瓣膜无逆流。 鉴别 w （一）原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全 w 特点：患肢有较严重的重垂不适及肿胀，行 走时因瓣膜失去单开放功能而症状加重，只有 在平卧时才能缓解；因早期破坏小腿交通支 静脉瓣膜，常迅速出现皮肤营养不良性变化； 小隐静脉瓣膜破坏的发病率，远比单纯性下 肢静脉多见；顺行静脉造影，深静脉主干呈 筒状扩张，失去竹节状外形，瓣膜影模糊。 逆行造影示造影剂逆流，根据造影剂逆流到达 的部位，可以判断病变的严重程度。 w （二）下肢深静脉血栓形成后综合征 主要为 下肢深静脉回流障碍，待病程进入后期，血栓 机化而完全再通后，也可变为深静脉逆流性病 变，浅静脉曲张多为代偿性表现，下肢肿胀， 酸胀不适，常在短期内即出现踝部交通支瓣膜 功能不全，迅速出现皮肤营养不良性改变。在 深静脉血栓形成的闭塞期，深静脉通畅试验阳 性，静脉压升高，运动后更加明显。血栓再通 后，深静脉通畅试验也可阴性，与原发性深静 脉瓣膜功能不全表现相似。 w （三）动、静脉瘘 常有明显浅静脉曲张，后 天性动静脉瘘多由创伤引起，患者有受伤史， 局部可以扪及持续性震颤，听诊时可闻及连续 性杂音；先天性动静脉瘘，患肢常较健肢明显 增长、粗大。动静脉瘘无论先天性或创伤性， 静脉内因有动脉血灌注，体表温度升高，静脉 压明显升高，抬高患肢后，不象单纯性浅静脉 曲张容易瘪缩，穿刺静脉时为鲜红色氧合血。 w （四）先天性静脉畸形骨肥大综合征（ Klippel Trenaunay w Syndrome，简称KTS） 为一种 先天性静脉畸形病变，由于胚胎发育过程 中坐骨静脉系统残留而形成，具有浅静脉 曲张、患肢增长增粗及皮肤呈现大片血管 瘤样红斑三个主要体征，体征常局限于下 肢的外侧面。 治疗 w （一）手术疗法 w 手术方法有：大（小）隐静脉高位结扎 术 适用于大（小）隐静脉瓣膜功能不全 ，而大（小）隐静与深静脉间交通支瓣膜 功能正常者；交通支结扎术 适用于大 （小）隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能 不全，而大（小）隐静脉瓣膜功能正常者 ；大（小）隐静脉剥脱术 w （二）注射疗法 将硬化剂注入曲张的静 脉内，静脉内膜发生无菌性炎症反应，使 血管腔粘连闭塞，曲张静脉变成硬索条状 物。适用于局限性静脉曲张而瓣膜功能健 全及术后残留的曲张静脉。 w （三）弹力袜压迫疗法 适用于范围小、 程度轻又无症状者；妊娠期妇女；全身情 况很有差，重要生命器官有器质性病变， 估计手术耐受力很差者。 并发症及其处理 w （一）血栓性静脉炎 曲张静脉内的血流缓慢 ，易发生血栓性静脉炎。表现局部疼痛，静脉 表面皮肤潮红、肿胀，静脉呈索条状，压痛， 范围较大者可发烧。治疗应抬高患肢，局部热 敷或理疗，穿弹力袜，全身使用抗生素。治疗 期间，若发现血栓扩展，有向深静脉蔓延趋向 者，应施行高位结扎术。待炎症消退后，经适 当准备，再行手术，切除受累静脉，而且能解 决浅静脉曲张的根本问题。 w （二）慢性溃疡 w 治疗宜控制感染和改善静脉高压。应用 等渗盐水或3%硼酸溶液湿敷，局部应用高压氧 ，抬高患肢，缠扎小腿弹力绷带或穿弹力袜， 急性炎症加用抗生素，可使溃疡缩小或愈合。 若溃疡病程长，面积大，疤痕多而且底面纤维 化，溃疡难以愈合，应手术切除溃疡，进行植 皮，覆盖创面，并结扎和切断功能不全的交通 支。 w (三）急性出血 由曲张静脉破裂引起， 因静脉压力较高，静脉壁又无弹性，出血 很难自行停止，必须紧急处理：抬高患肢 ，加压止血，如有明显破裂的静脉清晰可 见，可予缝扎止血。以后再做正规的手术 治疗。 二、原发性下肢深静脉瓣膜不全 w 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（ primary lower extremity deep vein valve insufficiency)）指深静脉瓣膜不能紧密关 闭，引起血液逆流。 w 病因和病理生理 可能的发病因素有：（1 ）瓣膜结构薄弱；（2）超负荷回血，管 腔扩展；（3）瓣膜发育异常，单瓣或缺 如；（4）小腿肌肉泵无力 临床表现与诊断 w 1、轻度：病肢有酸胀、麻木、困乏、沉 重感，容易疲劳 w 2、中度：足靴区皮肤可出现萎缩、脱屑 、色素沉着、皮下纤维化、肿胀 w 3.重度：站立稍久后疼痛、肿胀更明显、 湿疹及慢性溃疡 特殊检查特殊检查 容积描记容积描记 双功彩超双功彩超 深静脉造影：顺行造影（通畅情况）；深静脉造影：顺行造影（通畅情况）； 逆行或逆行或静脉插管造影静脉插管造影 （倒流情况）（倒流情况） 深静脉倒流分级（深静脉倒流分级（KistnerKistner） 0 0级级 止于大腿上段止于大腿上段 1 1级级 止于大腿中段止于大腿中段 2 2级级 止于大腿下段止于大腿下段 3 3级级 止于膝部止于膝部 4 4级级 止于膝下、小腿甚至踝部止于膝下、小腿甚至踝部 3 3级和级和4 4级是手术适应证级是手术适应证 w 静脉测压：正常足背静脉压12.0kPa,活动 后降为5.9 kPa,停止活动后压力回升时间超 过20秒 治疗 w DVI诊断明确功能不全2级以上考虑行深静 脉瓣膜重建术 w w 瓣膜重建术（一般以股浅静脉第瓣膜重建术（一般以股浅静脉第 1 1 对瓣膜为中心对瓣膜为中心 ） 瓣膜修复术：腔内缝合缩短松弛的游离缘瓣膜修复术：腔内缝合缩短松弛的游离缘 瓣膜替换或替代术：瓣膜替换或替代术： 自体带瓣静脉段（肱）股浅静脉移植术自体带瓣静脉段（肱）股浅静脉移植术 腘腘静脉外肌袢形成术静脉外肌袢形成术 瓣膜移位术瓣膜移位术 静脉管腔缩窄术静脉管腔缩窄术 瓣膜带戒术瓣膜带戒术 瓣膜下管壁荷包缝合瓣膜下管壁荷包缝合 瓣膜包窄术等瓣膜包窄术等 三、下肢深静脉血栓形成 w 一、病因 w 19世纪中期（19461956），Virchow提 出静脉血栓形成的三大因素，即静脉血流滞缓 、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来，通过 大量临床与实验观察，不仅使各因素有了具体 内容，而且可用检测方法予以证实。但在上述 三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以 致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓 慢和高凝状态，才可能引起血栓形成。 w 二、 病理和病理生理，主要是由于血液高凝状 态和血流滞缓而发生血栓，血栓与管壁一般仅 有轻度粘连，容易脱落，可引起肺栓塞。按照 血栓的组成，静脉血栓有三种类型：红血栓 最为常见，组成比较均匀，血小板和白细胞 散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内； 白血栓 基本由纤维素、白细胞和成层的血小 板组成，只有极少量红细胞；混合血栓 由 白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构 成体部、红血栓或板层状的血栓构成尾部。 w 静脉血栓形成引起静脉回流障碍，其程度取决 于受累血管的大小和部位，以及血栓的范围和 性质。阻塞远端静脉压升高，毛细血管瘀血， 内皮细胞缺氧，使毛细血管渗透性增加，阻塞 远端肢体出现肿胀。深静脉压升高及静脉回流 障碍，使交通支静脉扩张开放，阻塞远端血流 经交通支而入浅静脉，出现浅静脉扩张。血栓 可沿静脉血流方向向近心端蔓近，小腿血栓可 继续伸延到下腔静脉，甚至对侧。 w 当血栓完全阻塞静脉主干后，血栓还可逆 行向远端伸延。血栓可脱落，随血流经右 心，栓塞于肺动脉，而并发肺栓塞。另一 方面血栓可以机化、再管化和再内膜化， 使静脉管腔能恢复一定程度的通畅。因管 腔受纤维组织收缩作用影响，以及瓣膜本 身的破坏，可致静脉瓣膜功能不全。 w 三、临床表现 w 下肢深静脉血栓形成，可发生在下肢深 静脉的任何部位。临床常见的有两类：小腿肌 肉静脉丛血栓形成和髂股静脉血栓形成。前者 位于末稍，称为周围型；后者位于中心，称为 中央型。无论周围或中央型，均可通过顺行繁 衍或逆行扩展，而累及整个肢体者，称为混合 型，临床最为常见 w 小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术 后深静脉血栓形成的好发部位。临床症状并不 明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感 ，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。腓肠肌与 比目鱼肌伸长激发血栓所引起炎症性疼痛，而 出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。因不 影响血液回流，浅静脉压一般并不升高。血栓 若继续向近侧繁衍，临床表现则日益明显，小 腿肿胀，浅静脉扩张，腘窝部沿腘静脉压痛。 w 髂股静脉血栓形成（中央型），；腹股沟 韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤 腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可 扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物； 伴有发烧，但一般不超过38.5。顺行扩 展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形 成肺栓塞，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难， 严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。 w 凡发病急骤，无论髂股静脉血栓逆行扩展或小 腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，只要血栓滋长， 使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态 ，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。 疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、 发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显 降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明 显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静 脉性坏疽。 w 辅助检查 （一）放射性同位素检查 w 目前有同位素静脉造影和放射性纤维蛋 白原试验两种方法。后者是应用125碘标记人体 纤维蛋白元，能被正在形成的血栓所摄取，可 以发现较小静脉隐匿型血栓。 （二）超声波检查 w 可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞 的大小及其所在部位。 （三）电阻抗体积描记检查 w 采用各种容积描记仪，测定气囊带阻断 股静脉回流后小腿容积增加程度，以及去除阻 断后小腿容积减少速率，从而可判断下肢静脉 通畅度，以确定有无静脉血栓形成。 w （四）静脉测压 w 站立位足背静脉正常压力一般为 130cmH2O，踝关节伸屈活动时，一般下降为 60cmH2O，停止活动后，压力回升，回升时间 超过20秒钟。主干静脉有血栓形成时，站立位 无论静息或活动时压力，均明显升高。回升时 间增快，一般为10秒钟左右。 w （五）静脉造影 为最准确的检查方法 ，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓 ，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环 情况。后期行逆