医学败血症华中科技大学同济医院感染科课件

黄元成黄元成 同济医院感染科同济医院感染科 败败 血血 症（症（SepticemiaSepticemia） TONGJI MEDICAL COLLEGETONGJI MEDICAL COLLEGE HUAZHONG UNIVERSITY OF SCIENCE & HUAZHONG UNIVERSITY OF SCIENCE & TECHNOLOGYTECHNOLOGY 一、概述一、概述 二、病原学 三、发病机制与病理改变 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预防 败血症败血症（septicemiasepticemia） ）指病原菌及其 毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一 种严重的全身感染，临床出现畏寒、发热 、皮疹、关节痛及肝脾肿大，感染性休克 （40%为G），迁徙性病灶（金葡菌） 概 念 Conception 概 念 Conception 菌血症菌血症（bacteremiabacteremia）指细菌在血流中短 暂出现的现象，一般无明显毒性症状 脓毒血症脓毒血症（sepsissepsis）指宿主对微生物及其 毒素所产生的全身反应 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（SIRS） 指人体对各种损害因素所引起的全身性 炎症反应，临床上符合以下两条或两条 以上者：体温38或90次/分；呼吸20次/分或二氧化碳 分压12109/L或未成熟细胞10等 概 念 Conception 一、概述 二、病原学二、病原学 三、发病机制与病理改变 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预防 一、革兰阳性球菌一、革兰阳性球菌 (1)(1)葡萄球菌葡萄球菌 金葡菌：金葡菌：最常见（最常见（50%)50%) 表葡菌：表葡菌：多见于院内感染败血症多见于院内感染败血症 (2)(2)链球菌链球菌 肺炎链球菌：肺炎链球菌：见于免疫缺陷者、老人和婴幼儿见于免疫缺陷者、老人和婴幼儿 B B组链球菌：组链球菌： 常可引起新生儿败血症常可引起新生儿败血症 (3) (3) 肠球菌肠球菌 所致败血症比例逐年增加所致败血症比例逐年增加 常见的病原菌（常见的病原菌（pathogenpathogen） 金葡菌肺炎链球菌 二、革兰阴性细菌二、革兰阴性细菌 （1 1）大肠埃希菌：最常见）大肠埃希菌：最常见 （2 2）铜绿假单胞菌：院内感染败血症常见致病菌）铜绿假单胞菌：院内感染败血症常见致病菌 （3 3）肺炎克雷伯杆菌）肺炎克雷伯杆菌 （4 4）其他：阴沟肠杆菌、不动杆菌、产碱杆菌等）其他：阴沟肠杆菌、不动杆菌、产碱杆菌等 近年来，肺炎克雷伯杆菌、产气杆菌、假单胞菌属、不动杆菌近年来，肺炎克雷伯杆菌、产气杆菌、假单胞菌属、不动杆菌 属及产碱杆菌有增多趋势属及产碱杆菌有增多趋势 常见的病原菌（常见的病原菌（pathogenpathogen） 大肠杆菌绿脓杆菌 三、厌氧菌三、厌氧菌 占占5 57%7% （1 1）脆弱类杆菌：最常见）脆弱类杆菌：最常见 （2 2）梭状芽胞杆菌）梭状芽胞杆菌 （3 3）消化链状菌）消化链状菌 常见的病原菌（常见的病原菌（pathogenpathogen） 四、真菌四、真菌 （1 1）白色念珠菌：最多见）白色念珠菌：最多见 （2 2）曲霉菌）曲霉菌 （3 3）隐球菌）隐球菌 常见的病原菌（常见的病原菌（pathogenpathogen） 白色念珠菌 五、其他五、其他 条件致病菌条件致病菌 单核细胞增多性李斯特菌、单核细胞增多性李斯特菌、 凝团肠杆菌、腐生葡萄球菌凝团肠杆菌、腐生葡萄球菌 分枝杆菌分枝杆菌 可发生于免疫缺陷者如艾滋病可发生于免疫缺陷者如艾滋病 人，长期留置静脉导管的恶性肿瘤病人人，长期留置静脉导管的恶性肿瘤病人 常见的病原菌（常见的病原菌（pathogenpathogen） 复数菌败血症复数菌败血症 指临床上同一血培养标本或指临床上同一血培养标本或7272 小时内从同一病人不同血培养标本检测到小时内从同一病人不同血培养标本检测到2 2种或种或2 2 种以上种以上（含（含2 2种）致病菌种）致病菌 致病菌的种类随不同年龄、性别、感染灶、原发病、免疫功致病菌的种类随不同年龄、性别、感染灶、原发病、免疫功 能、感染场所和不同地区而有所差别能、感染场所和不同地区而有所差别 湖北省三甲医院病原菌构成的变迁 2006年湖北省三甲医院常见病原菌构成 分离株数：分离株数：1903719037（不包括儿童医院）（不包括儿童医院） GG + + 36.0%36.0% G G - - 64.0%64.0% 湖北地区MRSA 检出率（%） 湖北地区ESBLs菌株检出率（%） yearE.coliKleibsilla spp. 20006.85.9 200118.419.6 200221.926.1 200329.429.6 200437.033.5 200541.135.5 200652.133.9 一、概述 二、病原学 三、发病机制与病理改变 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预防 （一）发病机制（一）发病机制 致病菌入侵途径 人体的防御免疫 病原菌的致病力 发病机制发病机制 pathogenesispathogenesis 1.1.入侵途径入侵途径 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌: :胆道、肠道或泌尿生殖道炎症胆道、肠道或泌尿生殖道炎症 金葡菌金葡菌: :皮肤化脓性炎症、烧伤创面感染、肺皮肤化脓性炎症、烧伤创面感染、肺 炎、中耳炎、口咽部炎症及女性生殖道炎症炎、中耳炎、口咽部炎症及女性生殖道炎症 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌: :尿路、呼吸道及皮肤创面感染尿路、呼吸道及皮肤创面感染 厌氧菌厌氧菌: :肠道、腹腔及女性生殖道炎症肠道、腹腔及女性生殖道炎症 真菌真菌: :口腔、肠道及呼吸道感染口腔、肠道及呼吸道感染 2 2 . .人体的防御功能人体的防御功能 各种原因所致的机体防御免疫各种原因所致的机体防御免疫 功能缺陷是败血症最重要诱因功能缺陷是败血症最重要诱因 中性粒细胞减少、缺乏中性粒细胞减少、缺乏 肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒类肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒类 药物、大手术药物、大手术 各种导管、插管各种导管、插管 严重的基础疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等严重的基础疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等 发病机制发病机制 pathogenesispathogenesis 3.3.病原菌的致病力病原菌的致病力 细菌毒力和数量细菌毒力和数量 金葡菌金葡菌酶、外毒素酶、外毒素 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌内毒素内毒素 铜绿假单胞菌酶、外毒素铜绿假单胞菌酶、外毒素 肺炎链球菌肺炎链球菌荚膜、毒素、酶荚膜、毒素、酶 发病机制发病机制 pathogenesispathogenesis 毛细血管内皮损伤造成皮肤粘膜瘀点、皮疹毛细血管内皮损伤造成皮肤粘膜瘀点、皮疹 单核吞噬细胞增生活跃：肝脾肿大单核吞噬细胞增生活跃：肝脾肿大 组织和脏器细胞肿胀、变性、坏死组织和脏器细胞肿胀、变性、坏死 迁徙性脓肿多见于肺、肝、肾、骨、皮下组迁徙性脓肿多见于肺、肝、肾、骨、皮下组 织等处织等处 （二）病理改变（二）病理改变 一、概述 二、病原学 三、发病机制与病理改变 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预防 u 毒血症症状 u 皮疹 u 关节症状 u 肝脾肿大 u 迁徙性损害 u 原发感染灶 主要临床表现主要临床表现 1. 1.毒血症症状毒血症症状 突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型 全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 . . 心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促 重症患者可出现重症患者可出现ARDSARDS，休克甚至中毒性脑病休克甚至中毒性脑病 新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至 低体温低体温 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 2.2.皮疹皮疹 出血点最常见，全身均可分布，甚至可至足底及甲床出血点最常见，全身均可分布，甚至可至足底及甲床 荨麻疹、猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生荨麻疹、猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 关节炎关节炎 关节肿痛关节肿痛 关节腔积液关节腔积液 3.3.关节症状关节症状 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 一般轻度肿大一般轻度肿大 并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显 4. 4.肝脾肿大肝脾肿大 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及 以以金葡菌金葡菌及厌氧菌败血症常见及厌氧菌败血症常见 5.5.迁徙性损害迁徙性损害 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations 6.6.原发感染灶原发感染灶 大多数败血症有原发灶，病原菌随原发部大多数败血症有原发灶，病原菌随原发部 位不同而不同位不同而不同 确定原发灶对选用抗生素具有重要意义确定原发灶对选用抗生素具有重要意义 临床表现临床表现 clinical situationsclinical situations （二）不同致病菌败血症 临床特点 原发病灶：皮肤粘膜、肺部化脓性炎症原发病灶：皮肤粘膜、肺部化脓性炎症 起病急，原发病灶出现后一周内发生起病急，原发病灶出现后一周内发生 皮疹形态多样化，瘀点最常见，脓胞疹有利诊断皮疹形态多样化，瘀点最常见，脓胞疹有利诊断 感染性休克少见感染性休克少见 关节症状明显关节症状明显 易发生易发生迁徙性病灶迁徙性病灶，如肺炎、脑膜炎、心内膜炎等，如肺炎、脑膜炎、心内膜炎等 1.革兰阳性菌（金黄色葡萄球菌）败血症 的临床特点 慢性病基础，病前状况差，女性和老年患者常见慢性病基础，病前状况差，女性和老年患者常见 原发炎症：胆道、泌尿道、肠道感染、女性生殖道与原发炎症：胆道、泌尿道、肠道感染、女性生殖道与 呼吸道感染呼吸道感染 间歇热或弛张热双峰热常见，伴寒战、大汗间歇热或弛张热双峰热常见，伴寒战、大汗 早期出现早期出现感染性休克感染性休克 关节痛、皮疹及迁徙病灶较关节痛、皮疹及迁徙病灶较G G 败血症少见 败血症少见 部分患者可出现相对缓脉部分患者可出现相对缓脉 2.革兰阴性菌（大肠杆菌）败血症 的临床特点 高胆红素血症高胆红素血症 易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染 局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有 特殊腐臭气味特殊腐臭气味 婴幼儿发生率高婴幼儿发生率高 3.厌氧菌败血症的临床特点 多为院内感染，常发生于有严重基础疾病、免疫功能低下多为院内感染，常发生于有严重基础疾病、免疫功能低下 或长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、化疗及静脉插或长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、化疗及静脉插 管输液（特别是高营养治疗）、透析疗法等患者管输液（特别是高营养治疗）、透析疗法等患者 大多发生在严重原发疾病的后期，病情进展缓慢，其毒血大多发生在严重原发疾病的后期，病情进展缓慢，其毒血 症状轻，往往被原发病掩盖，因此免疫缺陷者在应用足量症状轻，往往被原发病掩盖，因此免疫缺陷者在应用足量 抗生素后感染未被控制应考虑本病的可能抗生素后感染未被控制应考虑本病的可能 4.真菌性败血症的临床特点 （三）特殊类型败血症（三）特殊类型败血症 新生儿败血症新生儿败血症 老年人败血症老年人败血症 烧伤后败血症烧伤后败血症 医院内感染败血症医院内感染败血症 一、概述 二、病原学 三、发病机制与病理改变三、发病机制与病理改变 四、临床表现 五、实验室检查五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预防 1.1.血常规血常规 白细胞总数增多，一般在白细胞总数增多，一般在101030103010 9 9 /L/L，中性中性 升高，严重者可出现核左移及中毒性颗粒；升高，严重者可出现核左移及中毒性颗粒； 机体反应较差者及少数革兰阴性杆菌败血症白机体反应较差者及少数革兰阴性杆菌败血症白 细胞可正常或降低，但中性增多。细胞可正常或降低，但中性增多。 实验室检查实验室检查 2.2. 病原学检查：确诊依据病原学检查：确诊依据 血培养：最重要血培养：最重要 骨髓培养：阳性率较血培养高骨髓培养：阳性率较血培养高 厌氧菌败血症作厌氧培养厌氧菌败血症作厌氧培养 真菌败血症作真菌培养真菌败血症作真菌培养 L-L-型细菌败血症作高渗盐水培养型细菌败血症作高渗盐水培养 实验室检查实验室检查 3.3.内毒素检测：内毒素检测：鲎溶解物试验（鲎溶解物试验（LLT)LLT) 检测革兰阴性杆菌的内毒素，有助于革兰阴性杆检测革兰阴性杆菌的内毒素，有助于革兰阴性杆 菌败血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌菌败血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌 实验室检查实验室检查 一、概述 二、病原学 三、发病机制与病理改变 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预防 疑诊疑诊 急性发热，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局急性发热，白细胞及中性粒细胞明显增高，而无局 限于某一系统的急性感染限于某一系统的急性感染 某一局灶感染经有效治疗后病情加重。某一局灶感染经有效治疗后病情加重。如出现皮疹如出现皮疹 、关节炎、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床、关节炎、肝脾肿大、迁徙性脓肿等，则败血症的临床 诊断成立。诊断成立。确诊有赖于血培养或骨髓培养出病原菌确诊有赖于血培养或骨髓培养出病原菌 诊断诊断 diagnosisdiagnosis 诊断诊断 原发病灶原发病灶 临床感染中毒症状临床感染中毒症状 血培养血培养 骨髓培养骨髓培养 皮肤感染皮肤感染 急性发热、寒战急性发热、寒战 外伤史外伤史 皮疹皮疹 肠道感染肠道感染 关节炎关节炎 尿路感染尿路感染 肝脾肿大肝脾肿大 阳性阳性 胆道感染胆道感染 迁徙性损害迁徙性损害 肺部感染肺部感染 白细胞、中性粒细胞增多白细胞、中性粒细胞增多 临床诊断临床诊断 确诊确诊 诊断诊断 diagnosisdiagnosis 伤寒与副伤寒伤寒与副伤寒 粟粒性肺结核粟粒性肺结核 恶性组织细胞病恶性组织细胞病 变应性亚败血症变应性亚败血症 鉴别诊断 differential diagnosis 一、概述 二、病原学 三、发病机制与病理改变 四、临床表现 五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断 七、治疗 八、预防 抗生素应用原则抗生素应用原则 经验治疗经验治疗: :降阶梯治疗、序贯治疗降阶梯治疗、序贯治疗 联合治疗联合治疗 静脉给药、剂量要足够静脉给药、剂量要足够 应选用杀菌剂、疗程宜较长应选用杀菌剂、疗程宜较长 （一）病原学治疗（一）病原学治疗 治治 疗疗 TreatmentTreatment 1.1.葡萄球菌败血症葡萄球菌败血症 首选苯唑西林或氯唑西林，也可选用头孢噻吩或首选苯唑西林或氯唑西林，也可选用头孢噻吩或 头孢唑林头孢唑林 耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSA)MRSA)和耐甲氧西林表葡菌和耐甲氧西林表葡菌 （MRSE):MRSE):可选用万古霉素（或去甲万古霉素）可选用万古霉素（或去甲万古霉素） 治治 疗疗 TreatmentTreatment 2.2.链球菌败血症链球菌败血症 A A组链球菌败血症：青霉素、第一代头孢、红霉素组链球菌败血症：青霉素、第一代头孢、红霉素 B B组链球菌败血症：上述抗生素加用氨基糖苷类组链球菌败血症：上述抗生素加用氨基糖苷类 肺炎链球菌：首选青霉素，可选第一代头孢、红肺炎链球菌：首选青霉素，可选第一代头孢、红 霉素霉素 肠球菌：首选青霉素或氨苄西林加氨基糖苷类，肠球菌：首选青霉素或氨苄西林加氨基糖苷类， 也可用万古霉素、去甲万古霉素、亚胺培南也可用万古霉素、去甲万古霉素、亚胺培南 治治 疗疗 TreatmentTreatment 3.3.革兰阴性菌败血症革兰阴性菌败血症 首选：第首选：第2 2、3 3代头孢菌素或哌拉西林联合氨基代头孢菌素或哌拉西林联合氨基 糖苷类糖苷类 铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头孢哌铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头孢哌 酮联合氨基糖苷类酮联合氨基糖苷类 碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南 治治 疗疗 TreatmentTreatment 4.4.厌氧菌败血症厌氧菌败血症 改变厌氧环境（清除病灶，切开引流）改变厌氧环境（清除病灶，切开引流） + + 甲硝唑、替甲硝唑、替 硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、亚胺培南等硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、亚胺培南等 治治 疗疗 TreatmentTreatment