坚持循证医学原则社区心血管疾病的防治和管理 中国药物经济学网课件

迎奥运再长征；健康从“心”做起 应用循证医学新证据，做好心血管疾病预防 胡大一 社区卫生专业技术人员培训 2007年2月10日 From Intervention To Prevention 迎奥运再长征；健康从“心”做起 Atherothrombosis Global Burden / Challenge 动脉硬化血栓形成：一个疾病 Head Heart Foot 卒中 MI 间歇跛行 Developed Developing Countries N.A. + E.U. China + India 迎奥运再长征；健康从“心”做起 动脉粥样硬化的全身表现 Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16. TIA 心绞痛 脑卒中 心肌梗死 外周动脉疾病: 间歇跛行 疼痛 坏疽 坏死 肾动脉狭窄 迎奥运再长征；健康从“心”做起 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:133363. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 3339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 85763. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 3816. *Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD) Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 与普通人群相比增加的风险 (%) 第一次事件心肌梗死中风 心肌梗死 中风 外周动脉疾病 风险增加5-7倍1 (包括死亡) 风险增加34倍2 (包括TIA) 风险增加23倍2 (包括心绞痛和死亡） 风险增加9倍3 风险增加4倍4 (仅含致死性MI和心脏死 亡) 风险增加233 (包括TIA) 第二次血管事件的风险 迎奥运再长征；健康从“心”做起 多学科合作的典范：ACC/AHA联合SCAI 、SVS、SIR和SVMB更新了PAD指南 SVS：美国血管外科委员会和血管外科协会 SCAI：血管造影和干预学会 SIR：放射介入学会 SVMB：血管医学和生物学学会 迎奥运再长征；健康从“心”做起 严重外周疾病患者的死亡率 5年的相对死亡率 1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (suppl 1): 37. 2. McKenna M et al. Atherosclerosis 1991; 87: 11928. 3. Ries LAG et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 19731997. US: National Cancer Institute; 2000. 患者 (%) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 结肠/直肠癌1乳腺癌1严重外周 动脉疾病2 非何杰金氏病3 15 38 44 48 迎奥运再长征；健康从“心”做起 Newman AB et al. Circulation 1993; 88: 837-845. TASC Working Group. J Vasc Surg 2000; 31 (1, pt 2): S1-S288. Djousse PM et al. Circulation 2000; 102: 3092-3097. PADPAD和冠心病具有相似的危险因素和冠心病具有相似的危险因素 吸烟 糖尿病 高血压 高脂血症 饮酒 0.75 1 2 3 4 56 相对风险 降低增加 迎奥运再长征；健康从“心”做起 外周动脉疾病患者的远期预后外周动脉疾病患者的远期预后 1. Ouriel K. Lancet 2001; 358: 125764. 0 20 40 60 80 100 012345678910 时间 (年) 患者比例 (%) 存活 心肌梗死 干预 截肢 死亡原因: 55% 冠心病 10% 脑血管疾病 25% 非血管性 0.90 跛行 0.50-0.90 静息痛0.21-0.49 组织坏死1.25 为假性正常化; 常见于糖尿病 Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D NEJM 2001; 344: 1608-1621 迎奥运再长征；健康从“心”做起 ABIABI和死亡率和死亡率 70 75 80 85 90 95 100 105 1234 随访的年限随访的年限 存活率，% 1 1.0-0.9 .09-0.8 65岁. 5.5%的患者ABI50岁常规检测ABI 若静息ABI正常，应进 行运 动ABI检查 每隔5年进行一次检测 Foot care is also important in diabetic patients as PAD is a major contributor to diabetic foot problems2 迎奥运再长征；健康从“心”做起 心血管疾病死亡 World Health Report 17,000,000 1/3全球死亡 80分布在低中等收入国家 2020年 预计死亡增加50 25,000,000 19,000,000在发展中国家 迎奥运再长征；健康从“心”做起 心血管疾病死亡 2000-2020 死因排序 心肌梗死 第5位 第1位 脑卒中 第6位 第4位 心血管死亡率 北美、欧洲、澳大利亚/新西兰 东欧、俄罗斯、中国、印度 迎奥运再长征；健康从“心”做起 全世界 吸烟者 12亿 超重或肥胖 10亿 静息生活方式 亿万 人 迎奥运再长征；健康从“心”做起 心血管疾病威胁欧洲 74岁以前死亡的欧洲人中40%被CVD夺去生命 CVD = Black Death of Middle Ages But Black death came and went in a few years ,CVD has been with us for at least 100 years and is getting worse. Berlin, ESC Congress 2002 迎奥运再长征；健康从“心”做起 中国城乡居民健康营养调查 高血压患病率 1.6亿（18.8%） 血脂异常 1.6亿（18.8%） 糖尿病 2000万 空腹血糖受损 2000万 肥胖 6000万 超重2 亿 烟民 3.5亿 被动吸烟9 亿 中国1998年 260万人死于心脑血管疾病 每13秒钟死亡1人 迎奥运再长征；健康从“心”做起 北京市1984-1999年 成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl) 心肌梗死死亡率(男性35-44岁) l增加154% lImpact Model-77%归因于胆固醇增 高 迎奥运再长征；健康从“心”做起 北京 1984-1999年冠心病死亡的增加，77%归因于胆固醇的增加 Critchley J. Circulation, 2004;110:1236-1244 2000 2000 1000 500 0 -500 -1000 1984 1999 胆固醇升高77% 1822例新增死亡由以下危险 因素的改变造成 糖尿病19% 肥胖4% 吸烟1% 医药治疗避免了642例死亡事 件 急性心梗治疗41% 高血压治疗24% 二级预防11% 心力衰竭10% 阿司匹林治疗心绞痛10% CABG CARDSASCOT;CARDS 防复发4S, CARE, LIPID, HPS, LIPS 防事件PTT, L-CAD, MIRACL, PROVE- IT, A TO Z 高危患者强化降脂：TNT, IDEAL 逆转斑块 ： ESTABLISH、REVERSAL ， ASTEROID 他汀革命：他汀干预贯彻防线始终 迎奥运再长征；健康从“心”做起 基线时 斑块面积8.6mm2 阿托伐他汀治疗后 斑块面积6.4mm2 管腔面积 10.0mm2 血管截面 18.6mm2 管腔面积 10.5mm2 血管截面 16.9mm2 斑块面积 8.6mm2 斑块面积 6.4mm2 Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068 ESTABLISH:阿托伐他汀20mg/天6个月 逆转亚洲ACS患者动脉粥样硬化斑块 迎奥运再长征；健康从“心”做起 他汀降胆固醇 早用药 早获益 (ACS) 强化降脂更多获益(高危和极高危患者) 持续用药 持续获益 他汀干预贯彻防线始终 迎奥运再长征；健康从“心”做起 长期强化降脂给病人带来更大的获益 58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示： LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多 Law MR. BMJ, 2003;326:1423 迎奥运再长征；健康从“心”做起 Trials/Evidence: Statins MI 1/3 But Too late 3-6 months after MI Too few 15 million / 55 million Too short 50% stop within 6 months 90% stop within 3 years Brown 迎奥运再长征；健康从“心”做起 Ezetimibe 胆固醇吸收抑制剂 New Hope ！ 迎奥运再长征；健康从“心”做起 CETP 抑制剂在健康个体中的作用 Torcetrapib vs 安慰剂为期两周的研究 * P 20%) 糖尿病合并高血压的干预目标(UKPDS) BP 130/80 mmHg 糖尿病合并血脂异常的干预目标(CARDS) LDL-C 100mg / dl 迎奥运再长征；健康从“心”做起 CHINA HEART SURVEY 关注冠心病患者的糖代谢 l常规询问糖尿病史 l常规检查空腹血糖 lOGTT试验 迎奥运再长征；健康从“心”做起 冠心病患者的初次临床表现 男性：60；女性：45 急性心肌梗死和猝死 等待患者出现症状或事件再干预是失败的 策略 冠心病的干预必须强调预防第一 早期一级预防策略 迎奥运再长征；健康从“心”做起 血管疾病的预防 从青少年开始 中年强化 老年持续 珍爱生命,关注健康! 健康从”心”做起! 迎奥运再长征；健康从“心”做起 一级预防的重要性 女性 0 患者比例 (%) 男性 204060 Murabito et al Circ 1993 88: 2548 Framingham Heart Study (n=5144) 首次事件为心梗或猝死的患者 比例 迎奥运再长征；健康从“心”做起 迎奥运再长征；健康从“心”做起 坐 堂 医 生 迎奥运再长征；健康从“心”做起 终生危险的重要性 50 岁男性无糖尿病 不吸烟 TC 6.47 mmol/l (259md/dl) HDL 1.55 mmol/l (60mg/dl) BP 160 mmHg 10年CVD危险 7% 终生CVD危险 70% 平均生存时间比同年龄、各危险因素均在理想水 平的男性至少低 11年 迎奥运再长征；健康从“心”做起 如果到“高危”才治疗（50岁）：寿命延长2.59年 SexF Age30 SBP160 DBP90 LVH- Chol5.6 HDL1.0 Smoker+ 10y CVD risk (%) 1 迎奥运再长征；健康从“心”做起 如果进行早期（40岁）干预：寿命 延长5.17年 SexF Age30 SBP160 DBP90 LVH- Chol5.6 HDL1.0 Smoker+ 10y CVD risk (%) 1 迎奥运再长征；健康从“心”做起 心血管疾病防治的战略转移 1. 下游干预 上游预防 （PTCA/CABG) （从源头治理 / 从青少年抓起 ） 2. 经验医学 循证医学 3. 危