人格障碍精神科课件

人格障碍 讲者：姚晓波 四川省精神科医师转岗培训 内容与要求 n了解 p人格障碍的病因及发病机制 n熟悉 p人格障碍的基本概念、各型的临床特点 p人格障碍的诊断与治疗 定义 n指人格特征明显偏离正常，使病人形成了 一贯的反映个人生活风格和人际关系的异 常行为模式。 n显著偏离特定的文化背景和一般认知方式; n明显影响其社会功能与职业功能; n病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。 n人格结构某些方面过分和畸形发展或严重 发展不足。 定义 n人格障碍的共同特征 n（一）功能性而非器质性障碍 n（二）智力正常，认识能力完整, 但认知、 情绪、行为、交往出现障碍 n（三）稳定不易改变 n（四）儿童开始，持续，中老年时可减弱 n（五）危害社会不能免除责任 定义 n不具有中枢神经系统的功能障碍 ; n缺少起病、发展过程转归等为疾病所具有的特征; n不符合医学所规定的疾病定义; n处理方法也不属于医学的范畴; n人格偏离正常的强度远超过一般人的范围; n可导致个体社会功能下降或个体感到精神痛苦。 n18岁以前出现的人格偏离，不诊断为人格障碍。 定义 n如果人格偏离正常系由躯体疾病引起或继 发于各种精神障碍，则称之为人格改变（ personality changes）。 n如果人格某些或若干方面存在缺陷，但达 不到人格障碍称之为人格偏移。 n正常人格人格偏移人格障碍 定义 n如果一个人以前行为正常，以后产生了异 常行为，他被认为有病。 如果他的行为以往和现在一样反常，他被 认为可能有人格障碍。 流行病学 n关于人格障碍的流行病学资料甚少，因为 对人格障碍的调查比对精神疾病的调查更 为困难。从目前所能得到的为数不多的资 料看，结果也不尽一致。Weissman(1993 年)采用DSM-作为工具进行调查发现，整 个人格障碍的终生患病率为10%-13%；美 国通科医师估计在其诊治的患者中，人格 障碍为30%。 流行病学 n美国曾经做过较大范围的调查发现，反社 会人格障碍的终生患病率为1.5%-3.2%，分 裂样人格障碍为0.5%-0.9%，依赖性人格障 碍为1.6%-6.7%，表演性人格障碍为1.4%- 3%。台湾资料则表明反社会人格障碍为 0.1%左右，此外，有资料显示男性人格障 碍的发生率明显高于女性 病因 n1.生物学因素 n2.心理因素 n3.社会文化因素 n产生于童年早期时并未注意 n引起注意时已经进入到成年 病因 n1.生物学因素 n正常人格遗传度:30%50% n异常人格遗传度:30%50% n5-HT 冲动控制不良。 n反社会人格，皮质抑制功能降低,脑电慢波 较多。 nNE 5-HT 易攻击。 病因 n2.心理因素 n母爱被剥夺：儿童早期母爱被剥夺可形成 缺乏感情的性格。（幼儿在3岁以内缺乏与 母亲（或起母亲作用的一个人）接触的机 会，或在3岁内有一段时间完全被隔离或频 繁地更换乳母。）容易形成动作过分活跃 或过分被动。易表现爱挑衅、易冲动和反 社会行为。 病因 n2.心理因素 n父母过于严厉：儿童往往形成焦虑、胆怯 的性格；而过于溺爱，往往形成被动依赖 的脆弱性格。 病因 n2.心理因素 n反社会行为是社会学习的结果： n（1）出生于一个反社会性人格的家庭中，获得了与一般 社会标准不符的行为模式。 n（2）没有学到适宜行为的机会，家庭中行为没有确定 的、始终如一的原则。 n（3）习得的反社会行为与克服某种情绪问题的需要有 关。如一个青年男子为了掩盖自卑采取了攻击行为。 n（4）学习过程本身不正常，不能学到正常的行为模式。 （Scott，1960） 病因 n3.社会-文化因素 n恶劣的社会环境和不合理的社会制度是造 成人格障碍的温床。 n观察 n模仿 n教唆 n潜移默化 临床表现 n偏执性人格障碍 n也称妄想性人格 n主要特点:猜疑和偏执 n始于成年早期 n男性多于女性 临床表现 n偏执性人格障碍 n至少有下列3项 n对挫折和遭遇过度敏感； n对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀 ； n多疑，容易将别人的中性或友好行为误 解为敌意或轻视； 临床表现 n偏执性人格障碍 n明显超过实际情况所需的好斗，对个人权利执 意追求； n易有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣 不忠，但不是妄想； n过分自负和自我中心的倾向，总感觉受压制、 被迫害，甚至上告、上访，不达目的不肯罢休； n具有将其周围或外界事件解释为“阴谋”等的非 现实性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意。 临床表现 n分裂样人格障碍 n也称自闭性人格 n主要特点: n观念行为外貌奇特 n情感淡漠 n人际关系缺陷 n男性略多于女性。 临床表现 n分裂样人格障碍 n至少符合下述三项 n 有奇异的信念，或与文化背景不相称的行为（如相信 透视力、心灵感应、特异功能和第六感官等） 奇怪的、反常的或特殊的行为或外貌（如服饰奇特、 不修边幅、行为不合时宜、习惯或目的不明确） 言语怪异（如离题、用词不要、繁简失当、表达意见 不清，并非文化程度或智能障碍等因素所引起） 临床表现 n分裂样人格障碍 n不寻常的知觉体验（如一过性的错觉、幻觉、看见不存 在的人） 对人冷淡，对亲属也不例外，缺少温暖体贴。 表情淡漠，缺乏深刻或生动的情感体验。 多单独活动，主动与人交往仅限于生活或工作中必需的 接触，除一级亲属外无亲密友人。 临床表现 n反社会性人格障碍 n（悖德型、违纪型、无情型） n主要特点：行为不符合社会规范 n高度攻击性 n对人冷酷无情 n缺乏羞惭感 n偶然动机驱使 n社会适应不良 n男性多于女性 临床表现 n反社会性人格障碍 n缺乏：责任感、羞耻感、内疚感 n童年或少年期就出现品行问题，18岁后习性不改，表现至 少有下列3项： n严重和长期不负责任，无视社会常规、准则、义务等， 如不能维持长久的工作或学习，经常旷工/旷课、多次无 计划地变换工作；有违反社会规范的行为，且这些行为已 构成拘捕的理由（不管拘捕与否）； n行动无计划或有冲动性，如进行事先未计划的旅行； 临床表现 n反社会性人格障碍 n不尊重事实，如经常撒谎、欺骗他人，以获得 个人利益； n对他人漠不关心，如经常不承担经济义务、拖 欠债务、不赡养子女或父母； n不能维持与他人长久的关系，如不能维持长久 （1年以上）的夫妻关系； n很容易责怪他人，或对其与社会相冲突的行为 进行无理辩解； 临床表现 n反社会性人格障碍 n对挫折的耐受性低，微小刺激便可引起 冲动，甚至暴力行为； n易激惹，并有暴力行为，如反复斗殴或 攻击别人，包括无故殴打配偶或子女； n危害别人时缺少内疚感，不能从经验， 特别是在受到惩罚的经验中获益。 临床表现 n反社会性人格障碍 n在18岁前有品行障碍的证据，至少有下列3项： n反复违反家规或校规； n反复说谎（不是为了躲避体罚）； n习惯性吸烟，喝酒； n虐待动物或弱小同伴； n反复偷窃； 临床表现 n反社会性人格障碍 n经常逃学； n至少有2次未向家人说明的外出过夜； n过早发生性活动； n多次参与破坏公共财物活动； n反复挑起或参与斗殴。 临床表现 n冲动性人格障碍 n（也称暴发型、冲动型、攻击型） n主要特点：情感爆发、行为冲动 n缺乏三性：缺乏目的性、缺乏计划性、缺 乏预见性 n男性明显多于女性 临床表现 n冲动性人格障碍 n至少有下列3项表现 n易与他人发生争吵和冲突，特别在冲动行为 n 受阻或受到批评时； n有突发的愤怒和暴力倾向，对导致的冲动行 n 为不能自控； n对事物的计划和预见能力明显受损； n不能坚持任何没有即刻奖励的行为； 临床表现 n冲动性人格障碍 n至少有下列3项表现 n不稳定的和反复无常的心境； n自我形象、目的及内在偏好（包括性欲望） n 的紊乱和不确定； n容易产生人际关系的紧张或不稳定，时常导 n 致情感危机； n经常出现自杀、自伤行为。 临床表现 n癔症性人格障碍 n也称表演型 n主要特点： n过分感情用事 n言行夸张 n吸引他人注意 n暗示性高 临床表现 n癔症性人格障碍 n至少有下列3项 n富于自我表演性、戏剧性、夸张性地表 达情 n 感； n肤浅和易变的情感； n自我中心、自我放纵和不为他人着想； 临床表现 n癔症性人格障碍 n追求刺激和以自己为注意中心的活动； n不断渴望受到赞赏，情感易受伤害； n过分关心躯体的性感，以满足自己的需 要； n暗示性高，易受他人影响。 临床表现 n强迫性人格障碍 n主要特点： n过分谨小慎微 n过分严格要求 n完美主义 n内心不安全感 n男性多于女性2倍 n约70%强迫症病人有强迫性人格障碍 临床表现 n强迫性人格障碍 n至少有下列3项 n因个人内心深处的不安全感导致优柔寡断、怀 疑及过分谨慎； n需在很早以前就对所有的活动作出计划并不厌 其烦； n凡事需反复核对，因对细节的过分注意，以致 忽视全局； 临床表现 n强迫性人格障碍 n经常被讨厌的思想或冲动所困扰，但尚 未达到强迫症的程度； n过分谨慎多虑、过分专注于工作成效而 不顾个人消遣及人际关系； n刻板和固执，要求别人按其规矩办事； n因循守旧、缺乏表达温情的能力。 临床表现 n焦虑性人格障碍 n也称回避性人格 n主要特点： n懦弱胆怯 n自卑 n不安全感 n对负性评价过于敏感 n具回避倾向 临床表现 n焦虑性人格障碍 n至少有下列3项 n一贯的自我敏感、不安全感，及自卑感 ； n对遭排斥和批评过分敏感； n不断追求被人接受和受到欢迎； 临床表现 n焦虑性人格障碍 n除非得到保证被他人所接受和不会受到批 n 评，否则拒绝与他人建立人际关系； n惯于夸大生活中潜在的危险因素，达到回避 n 某种活动的程度，但无恐惧性回避； n因“稳定”和“安全”的需要，生活方式受到 n 限制。 临床表现 n依赖性人格障碍 n主要特点：过分依赖 n缺乏自信 n怕人遗弃 n难以独立 n深感孤独无助 n意志薄弱 n回避责任 n从属依附他人 临床表现 n依赖性人格障碍 n至少有下列3项 n要求或让他人为自己生活的重要方面承 担责任； n将自己的需要附属于所依赖的人，过分 地服从他人的意志； n不愿意对所依赖的人提出即使是合理的 要求； 临床表现 n依赖性人格障碍 n感到自己无助、无能，或缺乏精力； n沉湎于被遗忘的恐惧之中，不断要求别 人对此提出保证，独处时感到很难受； n当与他人的亲密关系结束时，有被毁灭 和无助的体验； n经常把责任推给别人，以应对逆境。 临床表现 n其他人格障碍 n被动攻击性人格障碍 n抑郁性人格障碍 n自恋性人格障碍 诊断 n1.症状标准 个人的内心体验与行为特征（ 不限于精神障碍发作期）在整体上与其文 化所期望和所接受的范围明显偏离，这种 偏离是广泛、稳定和长期的，并至少表现 有下列1项： 诊断 n认知（感知及解释人和事物，由此形成 对自我及他人的态度和形象的方式）的异 常偏离； n情感（范围、强度及情感唤起和反应） 的异常偏离； n控制冲动及对满足个人需要的异常偏离 ； n人际关系的异常偏离。 诊断 n2.严重程度标准 特殊行为模式的异常偏离，使病 人或其他人(如家属)感到痛苦或社会适应不良。 n3.病程标准 开始于童年、青少年期，现年18岁以 上，至少已持续2年。 n4.排除标准 人格特征的异常偏离并非躯体疾病或 精神障碍的表现或后果。 鉴别诊断 n一是和某些精神疾病相鉴别，例如偏执型 人格障碍和偏执型精神障碍的鉴别，分裂 样人格障碍和精神分裂症的鉴别，强迫型 人格障碍和强迫症的鉴别等。应知道人格 障碍是发生在青春期，并持续到成年期， 而任何精神疾病均有疾病时期和非疾病时 期的明确界限。 鉴别诊断 n妄想性障碍（偏执性精神障碍） n病因未明，以系统妄想为主要症状的精神 病，无幻觉或有幻觉而短暂不突出，不涉 及妄想时，不表现明显的精神异常。病程 缓慢，基本无社会功能衰退。 n患病率约0.025%-0.03%，女略多于男，发 病年龄平均40岁 鉴别诊断 n妄想性障碍（偏执性精神障碍） n诉讼狂 n较多，患者坚持认为受到威胁和迫害，名誉被玷 污，权利被侵犯等，因得不到公正的解决，而诉 诸法庭。威胁和迫害可能来自某个人或组织，患 者的信念非常牢固，随时间情节更加复杂，诉讼 有逻辑性，见不到什么破绽。如遇阻力，则毫不 后退，反而更增加必胜信心，并寻求社会上的声 援，可表现明显焦虑或易激惹。 鉴别诊断 n妄想性障碍（偏执性精神障碍） n色情狂 n女性多见，尤其是未婚年纪大的女性。患者表现 对某一男性有强烈的色情感觉和持续的没有事实 根据的信念，认为对方在深深地爱着自己。患者 爱慕的对象可能是有较高的社会地位，或者是著 名的人士，但碍于客观情况，不敢公开表达心意 而眉目传情。患者去大胆试探而遭拒绝时，反认 为是在考验自己的忠贞，更加坚信自己的推断是 正确地。 鉴别诊断 n妄想性障碍（偏执性精神障碍） n嫉妒狂 n患者坚信自己的配偶不忠诚，另有新欢。妄想常 伴有强烈的情感和相应的行为。往往采取跟踪尾 随，偷偷检查信件手机或私人物品，千方百计搜 寻不合逻辑的证据和线索。甚至限制其日常活动 ，不许单独外出，尤其在周末或晚间。有时对配 偶进行粗暴的质问或虐待殴打。男性可能可能伴 酒精可卡因等物质滥用。 鉴别诊断 n妄想性障碍（偏执性精神障碍） n夸大狂 n患者自命不凡，自认才华出众。声称自己有惊人 的发明或创造，不久将成为世界上的首富。患者 自感智能超群，学识渊博，与权势人物是密友。 n有的患者表现为坚信自己有某一躯体缺陷或疾病 ，反复求医，反复检查，客观事实无法纠正其信 念。 鉴别诊断 n妄想性障碍（偏执性精神障碍） n妄想是突出或唯一表现，病程至少三个月 n治疗棘手，大多无求治心，治疗依从性差。药物 可对症支持治疗。 n心理干预最重要是看能否建立良好的治疗关系， 治疗者不支持，不反对，