厥阴病的临床解读_ 2013年《伤寒论》名师精讲系列ppt课件

厥阴病篇的临床解读厥阴病篇的临床解读 肖相如肖相如 北京中医药大学北京中医药大学 n n 一一 厥阴厥阴 n n 厥阴包括足厥阴肝与手厥阴心包两经两脏厥阴包括足厥阴肝与手厥阴心包两经两脏 。 n n 肝：主疏泄、喜条达、藏血、舍魂、在体肝：主疏泄、喜条达、藏血、舍魂、在体 合筋。合筋。 n n 心包：为心之宫城，代心用事。心包：为心之宫城，代心用事。 n n 素问至真要大论素问至真要大论有：有：“ “厥阴何也？岐厥阴何也？岐 伯曰：两阴交尽也。伯曰：两阴交尽也。” ” n n 高土宗高土宗素问直解素问直解解释为：解释为：“ “由太而少由太而少 ，则终有厥阴，有太阴之阴，少阴之阴，两，则终有厥阴，有太阴之阴，少阴之阴，两 阴交尽，故曰厥阴。阴交尽，故曰厥阴。” ” n n 说明厥阴为三阴之尽。说明厥阴为三阴之尽。 n n 素问阴阳类论素问阴阳类论有：有：“ “一阴至绝，作朔一阴至绝，作朔 晦晦” ”。 n n 厥阴为阴至尽，故算至绝，阴尽则阳生厥阴为阴至尽，故算至绝，阴尽则阳生 ，阳生是朔，阴尽是晦，故曰作朔晦，指，阳生是朔，阴尽是晦，故曰作朔晦，指 厥阴具有阴中有阳，阴尽阳生的特点。厥阴具有阴中有阳，阴尽阳生的特点。 n n 灵枢灵枢. .阴阳系日月阴阳系日月“ “戌者九月，主右足戌者九月，主右足 之厥阴。亥者十月，主左足之厥阴。此两阴之厥阴。亥者十月，主左足之厥阴。此两阴 交尽，故曰厥阴。交尽，故曰厥阴。” ” n n 戌亥为地支之尽，遇子则阳气来复，故曰戌亥为地支之尽，遇子则阳气来复，故曰 厥阴。厥阴。 n n 厥阴为人体阴阳之气交替转换的阶段，厥阴为人体阴阳之气交替转换的阶段， 可以将其概括为：两阴交尽，谓之厥阴；可以将其概括为：两阴交尽，谓之厥阴； 阴极阳生，极而复返。阴极阳生，极而复返。 n n 这是厥阴的生理。这是厥阴的生理。 n n 二二 厥阴病厥阴病 n n 厥阴病是伤寒最后的厥证阶段。厥阴病是伤寒最后的厥证阶段。 n n 六经辨证是张仲景对外感病不同病理阶段六经辨证是张仲景对外感病不同病理阶段 的特征概括。的特征概括。 n n 太阳病是伤寒初期的表证阶段；太阳病是伤寒初期的表证阶段； n n 阳明病是伤寒过程中表现为胃热炽盛的阳明病是伤寒过程中表现为胃热炽盛的 阶段；阶段； n n 少阳病是伤寒过程中正气已显不足，正少阳病是伤寒过程中正气已显不足，正 邪均呈衰减之势，正邪相持的阶段；邪均呈衰减之势，正邪相持的阶段； n n 太阴病是脾阳虚弱的阶段；太阴病是脾阳虚弱的阶段； n n 少阴病是心肾虚衰的阶段；少阴病是心肾虚衰的阶段； n n 厥阴病则伤寒最后的厥证阶段。厥阴病则伤寒最后的厥证阶段。 n n 伤寒的过程是始于太阳，终于厥阴。伤寒的过程是始于太阳，终于厥阴。 n n 外感病的发生是从太阳开始的，因为太外感病的发生是从太阳开始的，因为太 阳主表，外邪不经太阳则无由进入人体。阳主表，外邪不经太阳则无由进入人体。 n n 外感病的死亡则在厥阴。外感病的死亡则在厥阴。 n n 厥阴：两阴交尽，谓之厥阴。厥阴：两阴交尽，谓之厥阴。 n n 厥阴病：阴阳气不相顺接的厥阴病：阴阳气不相顺接的“ “厥厥” ”。 n n 死亡：阴阳离决。死亡：阴阳离决。 n n 所以从伤寒的过程来看，厥阴病是伤寒的所以从伤寒的过程来看，厥阴病是伤寒的 最后阶段。最后阶段。 n n 三三 厥厥 n n 从伤寒的发病过程看，厥阴病是伤寒的最从伤寒的发病过程看，厥阴病是伤寒的最 后阶段。后阶段。 n n 从临床表现而言，厥阴病的特征性证候就从临床表现而言，厥阴病的特征性证候就 是厥。是厥。 n n 在在伤寒论伤寒论的厥阴病篇共的厥阴病篇共5555条原文，条原文， 其中有其中有3232条原文条原文5454次提到次提到“ “厥厥” ”。 n n 没有没有“ “厥厥” ”就不是厥阴病。就不是厥阴病。 n n 1 1 厥的病机和定义厥的病机和定义 n n 337337条：条：“ “凡厥者，阴阳气不相顺接，便为凡厥者，阴阳气不相顺接，便为 厥。厥者，手足逆冷者是也。厥。厥者，手足逆冷者是也。” ” n n 病机：阴阳气不相顺接。病机：阴阳气不相顺接。 n n 临床特征：手足逆冷。临床特征：手足逆冷。 n n 为什么阴阳气不相顺接的临床表现是手为什么阴阳气不相顺接的临床表现是手 足逆冷呢？足逆冷呢？ n n 2 2 手足逆冷与手足冷的区别手足逆冷与手足冷的区别 n n 厥者，逆也，乱也。厥者，逆也，乱也。 n n 厥，就是手足逆冷。厥，就是手足逆冷。 n n 逆冷，是指手足冷逆向发展，即手足冷由逆冷，是指手足冷逆向发展，即手足冷由 肢端向肘膝关节方向发展。肢端向肘膝关节方向发展。 n n 逆冷的发展后果？逆冷的发展后果？ n n 灵枢灵枢. .厥病厥病中有中有“ “真心痛，手足青至节真心痛，手足青至节 ，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。” ”与与伤伤 寒论寒论中所说的中所说的“ “厥厥” ”相似。相似。 n n 伤寒论伤寒论中，厥、逆冷、厥冷、厥逆中，厥、逆冷、厥冷、厥逆 、厥寒的意思是相同的。、厥寒的意思是相同的。 n n 手足冷（或手足寒），仅仅是手足的寒冷手足冷（或手足寒），仅仅是手足的寒冷 ，寒冷没有向肘膝关节方向逆向发展。这是，寒冷没有向肘膝关节方向逆向发展。这是 手足冷和厥的临床区别。手足冷和厥的临床区别。 n n 在病机上，手足冷是阳虚不能温煦四肢，在病机上，手足冷是阳虚不能温煦四肢， 厥则阴阳气不相顺接。阳虚只是阳气量的减厥则阴阳气不相顺接。阳虚只是阳气量的减 少，阴阳气不相顺接则是阴阳有离决的趋势少，阴阳气不相顺接则是阴阳有离决的趋势 。 n n 需要注意的是，阳气的虚衰不断加重，由需要注意的是，阳气的虚衰不断加重，由 虚而脱的时候，就是发展为阴阳气不相顺接虚而脱的时候，就是发展为阴阳气不相顺接 了。所以，太阴病的脾阳虚，少阴病的心肾了。所以，太阴病的脾阳虚，少阴病的心肾 阳虚，是可以演变成厥阴病的寒厥的。阳虚，是可以演变成厥阴病的寒厥的。 n n 三阳病可以根据发热的特征进行区别。三阳病可以根据发热的特征进行区别。 n n 三阴病可以根据手足的寒温来区别。三阴病可以根据手足的寒温来区别。 n n 3 3 热厥和寒厥热厥和寒厥 n n 厥阴病篇共有厥阴病篇共有5454次提到次提到“ “厥厥” ” n n 种类：如热厥、寒厥、蛔厥、痰厥、水厥种类：如热厥、寒厥、蛔厥、痰厥、水厥 等。等。 n n 厥阴篇主要讨论热厥和寒厥厥阴篇主要讨论热厥和寒厥 n n 厥阴病的厥从热厥开始厥阴病的厥从热厥开始 n n 335 335：“ “伤寒一二日到四五日，厥者必发热伤寒一二日到四五日，厥者必发热 ，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者 热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤 烂赤。烂赤。” ” n n n n 热厥的诊断标准：厥与热并见，且厥与热厥的诊断标准：厥与热并见，且厥与 热呈正比。热呈正比。 n n 热厥的治疗原则：厥应下之。热厥的治疗原则：厥应下之。 n n 热厥的治疗禁忌：不可辛温发汗。热厥的治疗禁忌：不可辛温发汗。 n n 这种情形与现在的感染性休克是相似的这种情形与现在的感染性休克是相似的 。 n n 因为有感染，所以病人会发热。因为有感染，所以病人会发热。 n n 因为细菌的内毒素会导致微循环障碍，因为细菌的内毒素会导致微循环障碍， 所以会出现手足厥冷等休克的表现。所以会出现手足厥冷等休克的表现。 n n 即厥与热并见。即厥与热并见。 n n 感染性休克，西医的治疗原则是抗感染感染性休克，西医的治疗原则是抗感染 和抗休克。和抗休克。 n n 热厥，热厥，伤寒论伤寒论的原则是的原则是“ “下之下之” ”。 n n 临床实践证明，对于感染性休克，及时临床实践证明，对于感染性休克，及时 的运用清下，可以有效的抗感染和抗休克的运用清下，可以有效的抗感染和抗休克 ，使休克的临床过程顺利。，使休克的临床过程顺利。 n n “ “厥应下之厥应下之” ”的例子是的例子是350350条条“ “伤寒，脉滑而伤寒，脉滑而 厥者，里有热，白虎汤主之。厥者，里有热，白虎汤主之。” ” n n n n n n 无形邪热深伏者用白虎汤，无形邪热深伏者用白虎汤， n n 有形燥热内结者，可有用承气汤，有形燥热内结者，可有用承气汤， n n 邪热壅肺者，可以用麻杏石甘汤，邪热壅肺者，可以用麻杏石甘汤， n n 热结少阳者可以用大柴胡汤，热结少阳者可以用大柴胡汤， n n 水热互结者可以用大陷胸汤。水热互结者可以用大陷胸汤。 n n 结合结合371371：“ “热利下重者，白头翁汤主之热利下重者，白头翁汤主之” ”， n n 373373：“ “下利欲饮水者，以有热故也，白头下利欲饮水者，以有热故也，白头 翁汤主之翁汤主之” ”。 n n 如果热、利、厥并见，与临床所见的中毒如果热、利、厥并见，与临床所见的中毒 性痢疾导致的休克相同，也因为如此，我们性痢疾导致的休克相同，也因为如此，我们 不能忽视厥阴病篇有关热利的原文。不能忽视厥阴病篇有关热利的原文。 n n 在中毒性痢疾导致的休克的发病过程中：在中毒性痢疾导致的休克的发病过程中： n n 有的病人先有下利，发热，后见厥；有的病人先有下利，发热，后见厥； n n 也有的病人先见发热而厥，后见下利。也有的病人先见发热而厥，后见下利。 n n 但在整个发病过程中，厥、热、利终究可但在整个发病过程中，厥、热、利终究可 以见到。以见到。 n n 除了白头翁汤以外，如小承气汤、栀子豉除了白头翁汤以外，如小承气汤、栀子豉 汤之类的方剂在抢救痢疾性休克的过程中也汤之类的方剂在抢救痢疾性休克的过程中也 有机会用到。有机会用到。 n n 综上所述，厥阴病篇的热厥与现在临床综上所述，厥阴病篇的热厥与现在临床 所见的感染性休克相似，其治疗原则对感所见的感染性休克相似，其治疗原则对感 染性休克的治疗也有重要指导意义。染性休克的治疗也有重要指导意义。 n n 厥阴病篇讨论的主要是热厥，厥阴病篇厥阴病篇讨论的主要是热厥，厥阴病篇 的厥也是从热厥开始的。的厥也是从热厥开始的。 n n 寒厥也是厥阴病篇的主证。寒厥也是厥阴病篇的主证。 n n 厥阴病篇的寒厥有两种形成原因：厥阴病篇的寒厥有两种形成原因： n n 一是由太阴病、少阴病寒化证发展而来一是由太阴病、少阴病寒化证发展而来 ，病人有呕吐、下利、大汗等见证，这种，病人有呕吐、下利、大汗等见证，这种 情况与失液性的休克相似，主要是有效循情况与失液性的休克相似，主要是有效循 环血量减少所致的休克。环血量减少所致的休克。 n n 少阴病篇少阴病篇 n n 314314条：条：“ “少阴病，下利，白通汤主之少阴病，下利，白通汤主之” ”。 n n 315315条：条：“ “少阴病，下利，脉微者，与白通少阴病，下利，脉微者，与白通 汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通 加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微 续者生续者生” ”。 n n 317 317条：条：“ “少阴病，下利清谷，里寒外热，少阴病，下利清谷，里寒外热， 手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面 色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉 不出者，通脉四逆汤主之。不出者，通脉四逆汤主之。” ” n n 厥阴病篇厥阴病篇 n n 353353条：条：“ “大汗出，热不去，内拘急，四肢大汗出，热不去，内拘急，四肢 疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之” ”。 n n 354354条：条：“ “大汗，若大下利而厥冷者，四逆大汗，若大下利而厥冷者，四逆 汤主之汤主之” ”。 n n 370370条：条：“ “下利清谷，里寒外热，汗出而厥下利清谷，里寒外热，汗出而厥 者，通脉四逆汤主之者，通脉四逆汤主之” ”。 n n n n 霍乱病篇霍乱病篇 n n 385385条：条：“ “恶寒脉微而复利，利止亡血也，恶寒脉微而复利，利止亡血也， 四逆加人参汤主之四逆加人参汤主之” ”。 n n 388388条：条：“ “吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急 ，手足厥冷者，四逆汤主之，手足厥冷者，四逆汤主之” ”。 n n 389 389条：条：“ “既吐且利，小便复利而大汗出，既吐且利，小便复利而大汗出， 下利清谷，里寒外热，脉微欲绝者，四逆下利清谷，里寒外热，脉微欲绝者，四逆 汤主之汤主之” ”。 n n 390390条：条：“ “吐已下断，汗出而厥，四肢拘急吐已下断，汗出而厥，四肢拘急 不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤 主之主之” ”。 n n 上述原文虽见于少阴篇、厥阴篇和霍乱篇上述原文虽见于少阴篇、厥阴篇和霍乱篇 ，但本质已经属于厥阴病了，因为都是厥证，但本质已经属于厥阴病了，因为都是厥证 。少阴肾阳虚衰导致的呕吐下利，大汗淋漓。少阴肾阳虚衰导致的呕吐下利，大汗淋漓 ，小便清长等，以及霍乱的顷刻之间吐利交，小便清长等，以及霍乱的顷刻之间吐利交 作，都极易发展成阴阳气不相顺接的厥证，作，都极易发展成阴阳气不相顺接的厥证， 治疗不及时还会发展成阴竭阳脱，阴阳离决治疗不及时还会发展成阴竭阳脱，阴阳离决 的死证。在少阴篇和霍乱篇讨论，是为了适的死证。在少阴篇和霍乱篇讨论，是为了适 应疾病动态变化规律，就象太阳篇有许多非应疾病动态变化规律，就象太阳篇有许多非 太阳病的内容一样。太阳病的内容一样。 n n 上述条文所讨论的寒厥，病机是阳气虚衰上述条文所讨论的寒厥，病机是阳气虚衰 ，阳不固阴，阴液耗散所致，病情相对简单，阳不固阴，阴液耗散所致，病情相对简单 ，用四逆汤类回阳救逆，阳回阴固，则厥可，用四逆汤类回阳救逆，阳回阴固，则厥可 止。止。 n n 现在临床上见到的失液性的休克治疗也相现在临床上见到的失液性的休克治疗也相 对简单，特别是现在有西医静脉补液的方法对简单，特别是现在有西医静脉补液的方法 ，及时的补充容量，休克很容易纠正。，及时的补充容量，休克很容易纠正。 n n 厥阴病篇的寒厥还有一种情况是由热厥厥阴病篇的寒厥还有一种情况是由热厥 转化而来的，即先有热厥的过程，然后由转化而来的，即先有热厥的过程，然后由 热厥变成寒厥。热厥变成寒厥。 n n 342 342条：条：“ “伤寒厥四日，热反三日，复厥五伤寒厥四日，热反三日，复厥五 日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为 进也。进也。” ” n n 344344条：条：“ “伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧 者，死。者，死。” ” n n 345345条：条：“ “伤寒发热，下利至甚，厥不止者伤寒发热，下利至甚，厥不止者 ，死。，死。” ” n n 346346条：条：“ “伤寒六七日不利，便发热下利，伤寒六七日不利，便发热下利， 其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。” ” n n 335 335条提出了热厥的治疗原则，即条提出了热厥的治疗原则，即“ “厥应下厥应下 之之” ”。及时的清下，是治疗热厥的有效手段。及时的清下，是治疗热厥的有效手段 ，如果热厥没有及时的清下，则深伏于体，如果热厥没有及时的清下，则深伏于体 内的热邪在耗伤人体津液的同时，也损伤内的热邪在耗伤人体津液的同时，也损伤 了人体的阳气，导致阴竭阳脱，临床表现了人体的阳气，导致阴竭阳脱，临床表现 为先是热厥，后但厥不热，转变为寒厥。为先是热厥，后但厥不热，转变为寒厥。 n n 感染性休克的病理变化可以分为两阶段感染性休克的病理变化可以分为两阶段 ，在休克的早期，由于细菌内毒素的作用，在休克的早期，由于细菌内毒素的作用 ，使微循环痉挛，临床表现是感染和休克，使微循环痉挛，临床表现是感染和休克 并见，即厥与热并见，这一阶段中医辨证并见，即厥与热并见，这一阶段中医辨证 是热厥，西医的诊断是感染性休克的微循是热厥，西医的诊断是感染性休克的微循 环痉挛期，这个阶段微循环的障碍是可逆环痉挛期，这个阶段微循环的障碍是可逆 的，中医的治疗是的，中医的治疗是“ “下之下之” ”，西医的治疗是抗，西医的治疗是抗 感染。感染。 n n 这一阶段是感染性休克治疗的关键时期，这一阶段是感染性休克治疗的关键时期， 及时的清下，釜底抽薪，使深伏的热邪去除及时的清下，釜底抽薪，使深伏的热邪去除 ，解除阳气的阻隔，阴阳气得以顺接，则热，解除阳气的阻隔，阴阳气得以顺接，则热 厥可愈；或者强有力的抗感染，清除细菌的厥可愈；或者强有力的抗感染，清除细菌的 内毒素，使微循环痉挛的因素去除，微循环内毒素，使微循环痉挛的因素去除，微循环 得以恢复，则休克得以控制。得以恢复，则休克得以控制。 n n 如果抗感染不力，微循环障碍的因素没如果抗感染不力，微循环障碍的因素没 有及时去除，则微循环由痉挛期而进入衰有及时去除，则微循环由痉挛期而进入衰 竭期，进入衰竭期的微循环障碍是不可逆竭期，进入衰竭期的微循环障碍是不可逆 的，所以休克难以纠正，预后不良。这一的，所以休克难以纠正，预后不良。这一 时期的临床表现为但厥不热，属于中医的时期的临床表现为但厥不热，属于中医的 寒厥了。先有热厥的过程，再转变而来的寒厥了。先有热厥的过程，再转变而来的 寒厥，虽然可以按寒厥治疗，用四逆汤之寒厥，虽然可以按寒厥治疗，用四逆汤之 类，但疗效很差，所以张仲景认为大多是类，但疗效很差，所以张仲景认为大多是 死证。死证。 n n 并不是所有的厥都是厥阴病。如肝热胃并不是所有的厥都是厥阴病。如肝热胃 寒、寒热错杂之蛔厥，肝血不足、血虚寒寒、寒热错杂之蛔厥，肝血不足、血虚寒 滞之厥与肝有关，少阴篇中之肝气郁结、滞之厥与肝有关，少阴篇中之肝气郁结、 气机不畅、阳郁于内之气厥，肝胃虚寒、气机不畅、阳郁于内之气厥，肝胃虚寒、 寒浊上逆之厥，亦与肝有关，当属厥阴病寒浊上逆之厥，亦与肝有关，当属厥阴病 的范围。藏厥则为寒厥之类，亦属厥阴病的范围。藏厥则为寒厥之类，亦属厥阴病 的范围。至于冷结膀胱关元之厥，痰阻胸的范围。至于冷结膀胱关元之厥，痰阻胸 中之厥，水停心下之厥，寒热错杂，下寒中之厥，水停心下之厥，寒热错杂，下寒 上热之厥，则为了与厥阴病相鉴别而列入上热之厥，则为了与厥阴病相鉴别而列入 厥阴篇。厥阴篇。 n n 四四 四逆汤不是少阴寒化证的主方四逆汤不是少阴寒化证的主方 n n 伤寒论伤寒论中，四逆汤可见于太阴病篇中，四逆汤可见于太阴病篇 ，如，如277277条条“ “自利不渴者，属太阴，以其脏有自利不渴者，属太阴，以其脏有 寒故也，当温之，宜服四逆辈寒故也，当温之，宜服四逆辈” ”。 n n 少阴病篇，如少阴病篇，如323323条条“ “少阴病，脉沉者，急少阴病，脉沉者，急 温之，宜四逆汤温之，宜四逆汤” ”。 n n 厥阴病篇、霍乱病篇的条文前已述及。厥阴病篇、霍乱病篇的条文前已述及。 n n 但多认为四逆汤是少阴病寒化证的主方。但多认为四逆汤是少阴病寒化证的主方。 n n 顾名思义，四逆汤，就是治疗四逆的方，顾名思义，四逆汤，就是治疗四逆的方， 四逆就是厥，而厥是厥阴病的主证，所以，四逆就是厥，而厥是厥阴病的主证，所以， 四逆汤应该是厥阴病寒厥的主方。四逆汤应该是厥阴病寒厥的主方。 n n 太阴病用四逆辈，显然是为了治未病。因太阴病用四逆辈，显然是为了治未病。因 为太阴病为中焦虚寒，而中焦虚寒稍有不慎为太阴病为中焦虚寒，而中焦虚寒稍有不慎 ，则很容易发展为少阴肾阳虚衰，肾阳虚衰，则很容易发展为少阴肾阳虚衰，肾阳虚衰 再进一步，就可能是厥阴的寒厥，所以，病再进一步，就可能是厥阴的寒厥，所以，病 在太阴就用四逆辈，是治中有防；再则，太在太阴就用四逆辈，是治中有防；再则，太 阴病、少阴病和厥阴病的寒证，本质相同，阴病、少阴病和厥阴病的寒证，本质相同， 仅仅是程度的区别，所以治疗原则也是相同仅仅是程度的区别，所以治疗原则也是相同 的。的。 n n 少阴病篇的少阴病篇的323323条和条和324324条，用四逆汤的意条，用四逆汤的意 义和太阴病相同，是为了治未病。而义和太阴病相同，是为了治未病。而315315条条 、317317条则已经由少阴病的肾阳虚衰演变成条则已经由少阴病的肾阳虚衰演变成 厥阴病阴阳气不相顺接的寒厥了，应该属厥阴病阴阳气不相顺接的寒厥了，应该属 于厥阴病的内容，只是为了兼顾疾病发展于厥阴病的内容，只是为了兼顾疾病发展 过程的连续性而放在少阴病篇，并不能认过程的连续性而放在少阴病篇，并不能认 为张仲景将其放在少阴病篇就是少阴病，为张仲景将其放在少阴病篇就是少阴病， 从而说明了少阴的心肾阳虚很容易发展成从而说明了少阴的心肾阳虚很容易发展成 厥阴的寒厥。厥阴的寒厥。 n n 霍乱的基本证治有两个方证，即霍乱的基本证治有两个方证，即386386条条“ “霍霍 乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者， 五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之 。” ”霍乱由于气化不利，清浊不分，津液偏霍乱由于气化不利，清浊不分，津液偏 渗于肠胃者，在吐利交作的同时可有小便渗于肠胃者，在吐利交作的同时可有小便 不利，可用五苓散通阳化气，利小便之所不利，可用五苓散通阳化气，利小便之所 以止吐利；霍乱由于中焦虚寒，寒湿阻滞以止吐利；霍乱由于中焦虚寒，寒湿阻滞 ，升降紊乱者，则与太阴同法，用理中汤，升降紊乱者，则与太阴同法，用理中汤 丸。丸。 n n 可见霍乱的治疗并不复杂。但由于其吐可见霍乱的治疗并不复杂。但由于其吐 利交作，挥霍潦乱，稍有不慎，极易阴竭利交作，挥霍潦乱，稍有不慎，极易阴竭 阳脱，阴阳气不相顺接，而成厥证，甚至阳脱，阴阳气不相顺接，而成厥证，甚至 成阴阳离决的死证，所以霍乱病篇用四逆成阴阳离决的死证，所以霍乱病篇用四逆 汤的意义与太阴、少阴相同。汤的意义与太阴、少阴相同。 n n 四逆汤虽然是厥阴病寒厥的主方，但四四逆汤虽然是厥阴病寒厥的主方，但四 逆汤并不能治疗所有的寒厥。对于热厥转逆汤并不能治疗所有的寒厥。对于热厥转 化而来的寒厥，用四逆汤则力有未逮，张化而来的寒厥，用四逆汤则力有未逮，张 仲景认为多为死证。李可的仲景认为多为死证。李可的“ “破格救心汤破格救心汤” ”值值 得一试。其方如下：附子得一试。其方如下：附子3030100100200200克，克， 干姜干姜6060克，炙甘草克，炙甘草6060克，高丽参克，高丽参10103030克（克（ 另煎浓汁兑服），山萸净肉另煎浓汁兑服），山萸净肉6060120120克，生克，生 龙牡粉、活磁石粉各龙牡粉、活磁石粉各3030克，麝香克，麝香0.50.5克（分克（分 次冲服）。次冲服）。 n n 五五 寒厥不会有寒厥不会有“ “厥热胜复厥热胜复” ” n n 在现行的在现行的伤寒论伤寒论教材中，厥阴病篇有教材中，厥阴病篇有 “ “厥热胜复厥热胜复” ”一节，其原文如下：一节，其原文如下： n n （331331）伤寒先厥，后发热而利者，必自）伤寒先厥，后发热而利者，必自 止，见厥复利。止，见厥复利。 n n （334334）伤寒先厥后发热，下利必自止，）伤寒先厥后发热，下利必自止， 而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗 ，而利必自止，若不止，必便脓血，使脓血，而利必自止，若不止，必便脓血，使脓血 者，其喉不痹。者，其喉不痹。 n n （336336）伤寒病，厥五日，热亦五日。设）伤寒病，厥五日，热亦五日。设 六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日六日，当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日 ，以热五日，故知自愈。，以热五日，故知自愈。 n n （341341）伤寒发热四日，厥反三日，复热）伤寒发热四日，厥反三日，复热 四日，厥少热多者，其病当愈，四日至七日四日，厥少热多者，其病当愈，四日至七日 ，热不除者，必便脓血。，热不除者，必便脓血。 n n （342342）伤寒厥四日，热反三日，复厥五）伤寒厥四日，热反三日，复厥五 日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进 也。也。 n n （332332）伤寒始发热六日，厥反九日而利）伤寒始发热六日，厥反九日而利 。凡厥利者。当不能食。今反能食者，恐为。凡厥利者。当不能食。今反能食者，恐为 除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在， 必愈。恐暴热来出而复去也，后三日脉之，必愈。恐暴热来出而复去也，后三日脉之， 其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者， 本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前 六日，亦为九日，与厥相应。故期之旦日夜六日，亦为九日，与厥相应。故期之旦日夜 半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此 为热气有余，必发痈脓也。为热气有余，必发痈脓也。 n n （333333）伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤）伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤 彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热， 腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中 。必死。必死。 n n 热厥可以先发热，后厥而利；或开始发热厥可以先发热，后厥而利；或开始发 热下利，以后出现厥逆；或开始即有厥逆热下利，以后出现厥逆；或开始即有厥逆 ，以后出现发热下利，热盛可以便脓血。，以后出现发热下利，热盛可以便脓血。 n n 至于条文中所列日数，如厥几日，热几至于条文中所列日数，如厥几日，热几 日，仅是对厥与热的程度而言，视其厥甚日，仅是对厥与热的程度而言，视其厥甚 还是热甚，以作预后的判断，并非真有厥还是热甚，以作预后的判断，并非真有厥 几日，热几日，再厥几日。几日，热几日，再厥几日。 n n 古今医家多数困于日数不解，实际上临床古今医家多数困于日数不解，实际上临床 所见热厥，在厥的同时必有高热，甚至谵语所见热厥，在厥的同时必有高热，甚至谵语 。由于是厥、热、利同时并见，类似西医中。由于是厥、热、利同时并见，类似西医中 毒性肠道感染性休克，因此，厥阴病中的热毒性肠道感染性休克，因此，厥阴病中的热 厥并不少见。厥并不少见。 n n 陆九芝：陆九芝：“ “此其热固是热，而其厥更此其热固是热，而其厥更 是热，非当其热时则为热，而当其厥时则为是热，非当其热时则为热，而当其厥时则为 寒也寒也” ”。“ “自有不明此语者，妄谓在热则为热自有不明此语者，妄谓在热则为热 ，在厥即为寒，是一气也，而五日能寒，五，在厥即为寒，是一气也，而五日能寒，五 日能热，则当此五日厥时用热药，续五日热日能热，则当此五日厥时用热药，续五日热 时用寒药，而如厥后变热，则前五日之热药时用寒药，而如厥后变热，则前五日之热药 必为祸，热后复厥，则前五日之寒药必为灾必为祸，热后复厥，则前五日之寒药必为灾 ，天下岂有此等病情，此等治法乎？，天下岂有此等病情，此等治法乎？” ” n n 后世医家绝大多数认为，后世医家绝大多数认为，伤寒论伤寒论中的中的 厥几日，热几日是寒厥的厥热胜复，这是不厥几日，热几日是寒厥的厥热胜复，这是不 恰当的。厥阴篇中先厥后热，先热后厥，都恰当的。厥阴篇中先厥后热，先热后厥，都 是热厥。唯有厥而无热，甚至一厥不复者，是热厥。唯有厥而无热，甚至一厥不复者， 其厥方为寒厥。其厥方为寒厥。 n n 寒厥不存在厥热胜复的问题。论中的厥寒厥不存在厥热胜复的问题。论中的厥 几日，热几日，是以厥和热的天数比较，几日，热几日，是以厥和热的天数比较， 根据厥多热少，还是热多厥少来判断预后根据厥多热少，还是热多厥少来判断预后 ，前者表示预后不好，后者表示预后较好，前者表示预后不好，后者表示预后较好 。 n n 厥多热少表明热厥要向寒厥转化，热多厥多热少表明热厥要向寒厥转化，热多 厥少表示邪热亢盛，可以续发各种变证，厥少表示邪热亢盛，可以续发各种变证， 如转移性的化脓病灶、咽痛喉痹、口伤烂如转移性的化脓病灶、咽痛喉痹、口伤烂 赤、大便脓血等，按照西医学的观点，感赤、大便脓血等，按照西医学的观点，感 染性休克可能是脓毒血症、败血症、中毒染性休克可能是脓毒血症、败血症、中毒 性肺炎、中毒性肠道感染等引起，所以续性肺炎、中毒性肠道感染等引起，所以续 发各种变证亦不相同。厥几日，热几日的发各种变证亦不相同。厥几日，热几日的 比较，如果热未加重，热未再高，病势稳比较，如果热未加重，热未再高，病势稳 定，则通过治疗可有向愈之机。定，则通过治疗可有向愈之机。 n n 柯韵伯认为，厥阴伤寒之定局为厥者必发柯韵伯认为，厥阴伤寒之定局为厥者必发 热，热与厥相应，厥深热亦深，厥微热亦微热，热与厥相应，厥深热亦深，厥微热亦微 ；其变局为厥热往来，先厥后热，厥多热少；其变局为厥热往来，先厥后热，厥多热少 ，热多厥少。并认为此不得即认为虚寒而妄，热多厥少。并认为此不得即认为虚寒而妄 投姜桂以遗患。投姜桂以遗患。 n n 所谓厥热往来，即是热几日，厥几日，所谓厥热往来，即是热几日，厥几日， 复热几日，实际上厥热往来仍是以热与厥复热几日，实际上厥热往来仍是以热与厥 的天数比较，是厥多热少，还是热多厥少的天数比较，是厥多热少，还是热多厥少 。前者表示热厥要向寒厥转化，预后不好。前者表示热厥要向寒厥转化，预后不好 ；后者表示邪热亢盛，可以续发各种变证；后者表示邪热亢盛，可以续发各种变证 。 n n 厥热往来就是热与厥相应，是一回事，厥热往来就是热与厥相应，是一回事， 不能分开来看，即在肢厥的同时身必高热不能分开来看，即在肢厥的同时身必高热 ，这在感染性休克的抢救过程中是屡见不，这在感染性休克的抢救过程中是屡见不 鲜的，所谓寒厥的厥热胜复，热厥的厥热鲜的，所谓寒厥的厥热胜复，热厥的厥热 往来，是不符合临床实际的。往来，是不符合临床实际的。 n n 对于（对于（334334）之）之“ “咽中痛喉痹咽中痛喉痹” ”、“ “便脓血便脓血” ”； （341341）之）之“ “必便脓血必便脓血” ”；（；（332332）之）之“ “必发痈脓必发痈脓 ” ”等表现，等表现，伤寒论伤寒论教材和大多数医家都教材和大多数医家都 认为是寒厥阳复太过。认为是寒厥阳复太过。 n n 其实质是热厥过程中，热邪没有得到控其实质是热厥过程中，热邪没有得到控 制，也就是在感染性休克的过程中，感染制，也就是在感染性休克的过程中，感染 灶没有得到控制，咽痛喉痹可能是化脓性灶没有得到控制，咽痛喉痹可能是化脓性 的扁桃体炎，必发痈脓可能是化脓性感染的扁桃体炎，必发痈脓可能是化脓性感染 ，便脓血可能是中毒性痢疾。，便脓血可能是中毒性痢疾。 n n 寒厥的病人不会有厥热胜复，更不会有寒厥的病人不会有厥热胜复，更不会有 阳气恢复太过。阳气恢复太过。 n n 六六 326326条不是厥阴病的提纲条不是厥阴病的提纲 n n 厥阴病的提纲证条文是厥阴病的提纲证条文是326326条：条：“ “厥阴之为厥阴之为 病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不 欲食，食则吐蛔，下之利不止。欲食，食则吐蛔，下之利不止。” ” n n 陈修园谓：陈修园谓：“ “厥阴之上，风气主之，中见厥阴之上，风气主之，中见 少阳，是厥阴以风为本，以阴寒为标，从乎少阳，是厥阴以风为本，以阴寒为标，从乎 中见。中见。” ” n n 意思是说厥阴虽阴已极，但火热为中见，意思是说厥阴虽阴已极，但火热为中见， 故厥阴病提纲之主证有寒热夹杂。故厥阴病提纲之主证有寒