恶性肿瘤的治疗课件

恶性肿瘤的治疗现状 难道癌症真是“不治之症“吗 ? 这显然是人们对癌症的一种误解，答案是癌症不是“不治 之症”。 随着肿瘤研究的不断进展，人们对肿瘤的认识越来越深 入，防治肿瘤的办法逐渐增多，并日臻完善。 医学家们已能很有把握的说：恶性肿瘤能够治疗，而且 通过合理的综合治疗，可望治愈。目前认为，恶性肿瘤如能 做到三早，其治疗效果是令人满意的，如早期宫颈癌、乳腺 癌、胃癌、鼻咽癌等的治愈率均在90%以上。早期绒癌、精 原细胞瘤的治愈率已达到或接近100%。认为癌症是“不治之 症”,对治疗丧失信心是错误的。患癌症也并不等于患了“不治 之症“。 恶性肿瘤的治疗现状 难道癌症真是“不治之症“吗 ? 这显然是人们对癌症的一种误解，答案是癌症不是“不治 之症”。 随着肿瘤研究的不断进展，人们对肿瘤的认识越来越深 入，防治肿瘤的办法逐渐增多，并日臻完善。 医学家们已能很有把握的说：恶性肿瘤能够治疗，而且 通过合理的综合治疗，可望治愈。目前认为，恶性肿瘤如能 做到三早，其治疗效果是令人满意的，如早期宫颈癌、乳腺 癌、胃癌、鼻咽癌等的治愈率均在90%以上。早期绒癌、精 原细胞瘤的治愈率已达到或接近100%。认为癌症是“不治之 症”,对治疗丧失信心是错误的。患癌症也并不等于患了“不治 之症“。 肿瘤的治愈率 据WTO发表的资料表明 ： 患了恶性肿瘤后,经过最佳治疗而得到治愈的人数 20 世纪 30 年代约为 1/5 20 世纪 40 年代约为 1/4 20 世纪 60 年代约为 1/3 近年来大约40% 的癌患者可以得到治愈。 此外,还有相当一部分肿瘤患者的生命得到了一 定的延长。 恶性肿瘤的治疗 外科手术治疗 化学药物治疗 放射治疗 介入治疗 生物治疗 中医中药治疗 患了肿瘤究竟该选择怎样的治疗呢？ 毫无疑问，得了肿瘤能手术根治的就一 定要手术这一总原则不变 。 有些以前无法手术根治的肿瘤，目前可 以行术前化疗、放疗及介入治疗，使肿瘤缩 小、局限，创造再次切除的机会,从而提高治 愈率。 许多肿瘤患者在确诊时已是晚期，失去 手术治疗机会，怎么办？ 介入微创治疗 外科手术治疗 用手术方法将癌症完全切除，或大部切除， 或缓解症状的姑息性手术，或作为综合治疗 的一个组成部分。 返回 放射治疗（简称放疗） 对放射治疗敏感或比较敏感的恶性肿瘤和其 他条件适合的病人都可放疗。放射治疗分根 治性、姑息性。放疗可作为综合治疗的一部 分。放疗有体外照射和腔内照射等不同方法 。 返回 化学药物治疗（简称化疗） 化疗主要用于对化疗药物敏感的恶性肿瘤， 多用于某些癌症中、晚期，也有一些恶性肿 瘤如白血病、多发性骨髓瘤等以化疗为主要 手段。化疗对某几种恶性肿瘤能达到治愈的 疗效。 返回 生物治疗 新兴治疗方法，通过调动身体内固有的免疫 抗病能力去抵御恶性肿瘤。细胞因子及其有 关的免疫活性细胞是当今生物疗法中有广阔 前途的生物治疗手段之一，目前尚在探索之 中。 返回 中医中药治疗 提高人体的免疫能力，减轻放射治疗和化学 治疗的副反应，保证治疗的顺利完成。中西 医结合治疗，包括手术与中药相结合对某些 癌症病人，能提高疗效，改进生活质量。 返回 肿瘤的介入微创治疗 进入21世纪以来，肿瘤的介入微创治疗 技术已逐渐引起医学界的重视，肿瘤治疗所 倡导的“微创、靶向、局部、个体化”已成为肿 瘤治疗的主旋律。 目标 特点 分类返回 微创治疗目标 微创治疗目标主要体现在两方面： 一是尽可能达到治疗目的（根治或姑息）， 二是尽可能减少病人痛苦，最大限度地保护 肿瘤周围正常组织器官的功能完整性，提高 生活质量。 肿瘤介入诊断和微创治疗的特点 ： 肿瘤介入诊断和微创治疗具有以下几方面的 特点： 1、微创； 2、定位准确，疗效明确； 3、重复性好； 4、副作用小，并发症少。 肿瘤的微创介入治疗分类 肿瘤的微创介入治疗大致分为 血管内介入治疗 非血管介入治疗 分子靶向治疗 肿瘤的基因治疗等 返回 血管内介入治疗 血管介入治疗是在X线的导向下，将导管 插到病变区域供血动脉，从而给予特殊治疗。 即在DSA监视下血管内介入栓塞、化疗、支架 植入等 。 返回 肿瘤的血管介入疗法的优势 肿瘤的血管介入疗法是癌症治疗的特色疗法，是一种无 需开刀的微创治疗，以创伤小、疗效好而受到病人的欢迎。 它主要有两大优势： 一方面将高浓度的化疗药物直接灌注于肿瘤供血动脉局 部，发挥最大的抗肿瘤作用，即“毒死肿瘤”，使化疗药物对 全身的毒副作用减小； 另一方面，化疗药物与栓塞剂混合后，将肿瘤的供血血 管阻塞，使肿瘤失去血供营养而“饿死肿瘤”，同时混在栓塞 剂里的化疗药物会在肿瘤局部持续缓慢释放继续发挥抗肿瘤 作用。 这种化疗性栓塞技术，特别适用于那些失去手术机会或 不宜手术的肝、肺、胃、肾、盆腔、骨与软组织恶性肿瘤， 尤其是原发性肝癌患者，由于肝癌血供的特殊性从某种程度 来说，甚至可以取代手术而作为首选治疗。 非血管肿瘤介入治疗 非血管介入治疗是指在各种影像设备（如X线、 B超、CT等）引导下经皮穿刺至肿瘤局部，通过冷 冻、加热等物理、化学办法，或通过照射局部肿瘤 病灶，局部靶向消融肿瘤，达到灭活肿瘤，减轻瘤 负荷的目的。具有微创、靶向、高效等特点。对肿 瘤尤其是较小的肿瘤病灶，这种治疗有时可以达到 外科手术切除的效果。对较大肿瘤或晚期肿瘤，这 种治疗可起到减轻瘤负荷，达到提高患者生活质量 ，延长患者生存期的目的 分类 返回 非血管肿瘤介入治疗的分类 1、化学消融术 2、热消融术 微波消融治疗 超声消融治疗 肿瘤热疗 3、冷冻消融术 氩氦刀 4、肿瘤内放射治疗 放射性粒子植入 放射免疫靶向治疗 5、肿瘤的姑息介入治疗 化学消融术 是将无水乙醇、乙酸等化学药物经皮直 接注射到肿瘤内，利用药物蛋白凝固特性， 杀伤肿瘤细胞。 经皮乙醇注射疗法（PEIT） 返回 热消融术 即针对肿瘤病灶区用热进行灭活，其主要是依 靠高温凝固蛋白质直接造成肿瘤局部坏死，故称之 为热凝固治疗。 可分为微波消融治疗、超声消融治疗、肿瘤热 疗 返回 微波消融治疗 是在肿瘤内直接插入针状微波电极，通电后微波电极末端的 微波辐射器产生热效应使瘤内温度达到60-100度高温，导致 肿瘤组织凝固性坏死，从而达到治疗肿瘤的目的。由于微波 致生物组织加热是内源性加热，故具有热效率高、升温速度 快、高温热场较均匀、凝固区内坏死彻底等突出优点。在微 波治疗中只要微波天线所形成的温度场能覆盖整个肿瘤区， 即可实现肿瘤的原位灭活。近年发现，在主灶热凝固灭活的 同时，微波还可激活机体抗肿瘤免疫功能，这可能是微波凝 固治疗能取得较好远期疗效的重要因素。该方法不仅可以用 于经皮治疗，也可以用于术中或腹腔镜下的治疗。在临床上 已先后应用于肝癌、肺癌、肾癌、脑胶质瘤等恶性肿瘤以及 血管瘤、脾功能亢进等良性病变的治疗。 返回 超声消融治疗 高强度超声聚焦肿瘤治疗系统（HIFU），也叫海扶 超声聚焦刀。利用超声波穿透性、方向性、聚焦性 好的特点，将体外发射的超声波聚焦于肿瘤，通过 超声波的热效应、空化效应、机械效应、生化学效 应等使靶区的温度瞬间达到65-100，令肿瘤凝固 性坏死。空化效应使细胞膜、核膜破裂，失去扩散 能力。相当于在体外进行手术，“切割”癌块。治疗 中进入人体的超声聚焦点如黄豆般大小，通过点、 线、面、体的运动轨迹，将肿瘤一层层烧死。 优点 返回 超声消融治疗的优点 可通过实时监控超声来观察肿瘤的大小、部位、形态以 及与邻近组织器官的关系，计划出“切除”范围。做到一次彻 底“切除”肿瘤，又保护周围的正常组织，同时可根据治疗后 声像图的变化来初步判断治疗效果，无创治疗，通过保乳、 保肢、保子宫等提升患者生存质量；由于海扶超声聚焦刀原 位灭活肿瘤细胞，机体的生物学屏障未破坏，不会出现肿瘤 细胞医源性播散，同时不会降低机体抵抗力，反而使免疫力 低下病人增加抗肿瘤免疫力；对晚期肿瘤也可行姑息治疗（ 例如止痛）。这种治疗属于无创性治疗不开刀、不出血、无 疤痕、无辐射、无副作用，是二十一世纪外科肿瘤治疗的新 技术，实现了肝癌保肝、骨肿瘤保肢、乳腺癌保乳、子宫肿 瘤保子宫、其它器官肿瘤保器官功能、疼痛止疼，同时增强 免疫功能的绿色治疗新方法。 返回 肿瘤热疗 是用加热方式治疗肿瘤的方法，其原理是利用物理方法 将组织加热到能杀灭肿瘤细胞的温度（42.543.5）持 续60120分钟，达到既破坏肿瘤细胞又不损伤正常组织（ 正常组织细胞的温度安全界限为451）的一种方法 。 由于肿瘤组织中血管扭曲扩张、血流阻力大、血管感受 器不健全，对温度敏感性差，在高温作用下散热困难，热量 易聚焦，升温快，形成巨大的储热库，可与正常组织有5 10的温差；而正常细胞可以长时间耐受42.543.5高 热，从而杀死肿瘤细胞而正常细胞不受影响，不会引起诸如 骨髓抑制、脱发等不良反应。这是热疗有别于化疗、放疗的 独特之处，因而被专家称之为“医疗春天到来的标志”。 热灌注化疗 返回 热灌注化疗 热疗在临床上经常配合化疗，即称为，其原理是将利用 物理能量加热好的化疗药物，灌注到肿瘤部位，使肿瘤组织 温度上升到有效治疗温度，并维持一定时间，利用正常组织 和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异，达到既能使肿瘤细胞凋 亡、又不损伤正常组织的治疗目的。热灌注化疗使热疗与化 疗灌注药物产生有机的互补作用，增加患者对化疗的敏感性 。能够更有效地杀伤恶性肿瘤细胞，提高病人的生存质量， 延长病人的生命，同时又减轻放疗和化疗所产生的副作用， 因而被国际医学界称之为“绿色疗法”。应用热灌注化疗在控 制恶性胸水、腹水时疗效极佳。 返回 冷冻消融术 与热消融治疗原理类似，直接冷冻肿瘤病灶，造成肿瘤 局部坏死。研究表明冷冻治疗可引起： 1）细胞内冰晶形成和冰晶的机械损伤； 2）细胞脱水和皱缩，尤其是结合水减少，将改变蛋白质的理 化性质，产生聚合作用； 3）细胞电解质毒性浓缩和PH值改变； 4）细胞膜脂蛋白成分变性； 5）血流淤积和微血栓形成。通过以上几种作用最终导致细胞 死亡。 目前广泛应用于临床的是氩氦靶向手术治疗系统（即氩氦刀） 。 返回 氩氦刀 冷媒(氩气)及热媒(氦气)循环在刀尖急速膨胀， 可在50秒内冷冻病变组织至-140，又可快速解冻 并升温至45，直接使得癌细胞死亡或崩解，如此 重复两次的聚冷聚热交变，即可将瘤体细胞摧毁成 碎片。对周围正常器官几乎没有伤害。同时，由于 肿瘤细胞爆裂死亡，肿瘤细胞抗原进入血液，还可 刺激机体免疫系统产生细胞免疫和体液免疫反应， 提高了机体免疫力，该治疗技术在欧美等国家被誉 为肿瘤治疗的绿色疗法。 治疗范围返回 氩氦刀治疗范围 它可对多种肿瘤施行精确的冷冻切除，并且在肝癌、肺 癌、胰腺癌、前列腺癌、肾肿瘤、乳腺癌等治疗领域取得了 突破性的进展。从广义上讲，只要穿刺针的距离不会伤及大 血管、重要神经和临近脏器者，均可实施这种治疗，且不受 肿瘤性质的限制。如肺门区以外的肺癌、胸部肿瘤；肝原发 和转移癌(4个病灶以内)、肝血管瘤；肾癌；直肠癌术后复发 ；前列腺癌、前列腺良性增生；不宜手术的乳腺癌；口内癌 ；面、颈部肿瘤及全身各部软组织肿瘤；脑颞、顶部4厘米 以内的胶质瘤；腹、盆腔可穿刺的肿瘤等。一次治疗一般在 6厘米以内，否则需分次治疗。对于肿瘤已有多脏器转移， 全身情况较差和肝、肾功能不全者，不宜作这种治疗。 肿瘤内放射治疗 为了最大限度地减少放疗副反应以及对 正常组织的损伤，近距离治疗放射性粒子植 入技术脱颖而出。近距离放射治疗是将放射 源（封装的放射性核素）经人体腔道置于肿 瘤附近、插植到肿瘤体内、或放置在瘤体表 面实施照射的一类放射治疗手段的总称。 放射性粒子 放射免疫靶向治疗 放射性粒子植入治疗 是将放射性粒子在影像设备（B超、CT等）引 导下，准确植入肿瘤内或受肿瘤侵犯的组织中，放 射性粒子植入术主要应用125碘粒子。 125碘粒子治疗肿瘤的机制在于利用其释放的低 能射线连续不断地破坏肿瘤细胞的DNA双链，使 之断裂，从而使肿瘤细胞失去增殖能力。 将125碘粒子植入肿瘤组织内，肿瘤组织在得 到有效剂量的同时，周围正常组织的受量仅为肿瘤 组织受量的50%以下，而周围正常组织所受损伤可 在短时间内得以恢复，因此125碘粒子在有效杀伤 肿瘤组织的同时，对周围正常组织无明显杀伤。 优势 适用范围 禁忌证 存在的问题 返回 放射性粒子治疗优势 粒子种植治疗限局性的肿瘤较外放疗有 如下优势： （1）剂量分布更适形于肿瘤的形状和大小； （2）随着同位素的衰变，肿瘤照射时间延长， 接受较高剂量照射，而周围正常组织损伤较 小； （3）粒子种植治疗减少了患者和操作人员治疗 时间。 放射性粒子治疗适用范围 1、未经治疗的原发癌，如前列腺癌。 2、癌症局部或区域性扩散病灶，特别是累及重要组 织或难以手术切除者。 3、为缩小手术范围,保留重要功能性组织，可行局限 性病灶切除与近距离放射治疗相结合。 4、病灶较孤立的复发性或转移性癌。 5、外放疗后，由于剂量或组织耐受等原因仍有局部 残留癌灶。 6、局部进展期难以用局部治疗方法控制，或有远位 转移但局部有严重症状者，为达到姑息治疗目的， 也可行粒子植入治疗。 放射性粒子禁忌证 肿瘤部位有活动性出血,坏死或溃疡,病灶 范围广泛,如血液病等，有麻醉禁忌证等，原 则上都是放射性粒子种植近距离治疗的禁忌 证。 放射性粒子治疗存在的问题 虽然放射性粒子植入治疗恶性肿瘤具有较高的 安全性 ,但是由于植入技术的不完善、术前计划不 精确、术后验证不及时等原因导致该项治疗技术目 前仍存在一定的并发症。有人曾报道在前列腺癌术 中植入放射性粒子一段时间后，在病人肺内检测到 放射性粒子的存在，其发生率约为5.9 %21.8 % 。也有报道穿刺误入血管引起组织栓塞、放射粒子 移动入血管引起组织栓塞、放射剂量过大导致组织 坏死以及空腔脏器吻合口瘘等并发症的出现。 放射免疫靶向治疗 是以能与肿瘤抗原结合的物质如单克隆 抗体（McAb），作为靶向载体，偶联放射性 核素作为“弹头”（治疗剂）的肿瘤治疗药物注 入体内与肿瘤细胞相关抗原特异结合，因此 使肿瘤局部比其他正常组织剂量高，达到对 肿瘤杀伤而对正常组织损伤小的一种治疗方 法。 返回 肿瘤的姑息介入治疗 不是针对肿瘤病灶的积极治疗，而主要是治疗与肿瘤病灶相关或与 治疗相关的并发症。治疗的目的是减轻症状，提高患者生活质量。 主要是各种官腔如血管、胆道、消化道、气管、尿道等由于术后或 肿瘤压迫所致狭窄的治疗。 包括经导管减压引流术：即许多肿瘤常因压迫人体的管道系统而引 起管道不通，如胰腺癌、胆管癌、胆囊癌等均可压迫胆管，使胆汁淤积 ，导致梗阻性黄疽，如不及时处理，可危及病人的生命。采用经导管减 压引流术，即经皮肤穿刺肝脏胆管插管作减压引流，放置引流管，一个 月左右，黄疸即可逐渐消退。盆腔肿瘤、腹膜后肿瘤可压迫输尿管，导 致尿路梗阻，也可以采用插管减压术，以缓解尿路的梗阻症状。对食道 癌术后或肿瘤侵犯导致食道狭窄不能进食的患者，可置入食道支架撑起 狭窄段，解决患者的问题。 对上述胆道、尿路等梗阻的患者，在减压引流的同时，置入支架支 撑狭窄段，不用开刀，大大减轻了病人的痛苦,为许多胆道、膜腺、泌尿 道、上消化道癌症的诊治开辟了新的途径 返回 靶向治疗 所谓“靶向治疗”， 通俗地讲，就是有针对性的瞄准一个 靶位，在肿瘤分子治疗方面指的就是针对某种癌细胞，或者 是针对癌细胞的某一个蛋白、某一个分子进行治疗。 它分为三个层次： 第一种是针对某个器官，例如某种药物只对某个器官的 肿瘤有效，这个叫器官靶向； 第二种叫细胞靶向，故名思义，指的是只针对某种类别 的肿瘤细胞，药物进入体内后可选择性地与这类细胞特异性 地结合，从而引起肿瘤细胞凋亡； 第三种是分子靶向，它指的是针对肿瘤细胞里面的某一 个蛋白家族的某些分子，或者是一个核苷酸的片段，或者一 个基因产物进行治疗。 分子靶向治疗 肿瘤分子靶向治疗是利用具有一定特异性的载体，将药 物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位 ，把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或 器官内，而不影响正常细胞、组织或器官的功能，从而提高 疗效、减少毒副作用的一种治疗方法。 分子靶向是靶向治疗中特异性的最高层次，分子靶向治 疗是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞信号传导通路、 原癌基因和抑癌基因、细胞因子及受体、抗肿瘤血管形成、 自杀基因等，从分子水平来逆转这种恶性生物学行为，从而 抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一种全新的生物治 疗模式。 已经应用于临床的主要有单克隆抗体类和小分子化合物 两大类。 返回 单克隆抗体类 其作用机理是在癌细胞膜外与生长因子 竞争结合受体，阻断信号传递过程，从而阻 止癌细胞的生长和扩散。优点是选择性“杀灭” ，对正常体细胞几乎没有伤害，从而有效地 抑制癌细胞的增长和扩散，并大幅度降低毒 副作用。主要有尼妥珠单抗，利妥昔单抗等 。 代表药物 返回 尼妥珠单抗（泰欣生）-人源化抗EGFR单抗尼妥珠单抗，用于头颈部肿瘤 、结直肠癌、胰腺癌等实体瘤治疗。 利妥昔单抗（美罗华)-针对CD20的人/鼠嵌合单抗，用于某些复发、难治、 CD20阳性B细胞性NHL。 曲妥珠单抗（贺赛汀)-针对HER-2/neu原癌基因产物的人/鼠嵌合单抗，能特 异地作用于HER-2受体过度表达的乳腺癌细胞。 西妥昔单抗（爱必妥，C225）-抗EGFR人/鼠嵌合IgG(1)单克隆抗体，和 EGFR的细胞外配体直接结合，抑制肿廇的生长，并与化疗、放疗有协同作用。 单独或与依立替康联用均对依立替康治疗无效的转移性结直肠癌有效，美国已批 准其单用和与依立替康联用。C225同时也对头颈部肿瘤和非小细胞肺癌（ NSCLC）有效。 贝伐单抗（Bevacizumab，Avastin)-重组人单克隆IgG1抗体，通过抑制可 刺激新血管形成的血管内皮生长因子（VEGF）起效。用于一线治疗晚期结直肠 癌以及转移性乳腺癌、晚期NSCLC、进展或转移性肾细胞癌一线治疗。 吉妥单抗（CMA676）-重组人源化抗CD33单抗与细胞毒药物卡奇霉素的复 合物。用于CD33阳性的急性髓细胞白血病（AML）患者。 帕尼单抗（维克替比，Vectibix）-完全人源化单克隆抗体，作用于EGFR， 治疗化疗失败的转移性结直肠癌。 返回 小分子化合物类 它作用于在肿瘤形成过程中起重要作用的基因 或蛋白质的化合物。 目前用于肿瘤治疗的小分子化合物多数是一些 酶的抑制剂，例如表皮生长因子受体酪氨酸激酶家 族抑制剂；分裂激酶功能域受体酪氨酸激酶亚群抑 制剂；多重亚群的酪氨酸激酶抑制剂等。小分子化 合物是在细胞膜内发生作用，通过抑制酪氨酸酶磷 酸化，阻断信号传道，从而抑制癌细