外科营养支持（乳腺中心）课件

外科营养支持 河北省乳腺中心 宋振川 由于外科治疗的发展，用外科手术 干予的病种和情况日渐增多，手段也 愈益复杂，因而病人的营养需要和补 充就成为一个突出的问题，因为病人 的营养状态直接影响围手术期病人手 术的安全性，对手术和感染的耐受力 和术后恢复过程等。 nTPN (total parenteral nutrition)全胃肠外营养 nTEN (total enteral nutrition)全胃肠营养 nPN ( parenteral nutrition)胃肠外营养 n IVN (intravenous nutrition)静脉营养 nEN (enteral nutrition)肠内营养 外科营养-基本概念-英文缩写 营养支持的适应症 1 当病人经口摄食无法满足他们的营养需要时，就 必须进行营养支持 2 当需要进行营养支持时，必须首先考虑采用肠内 营养的途径，其次才是肠外营养 3 在实施营养支持时，当病人的胃肠道丧失功能时 或肠内营养因某些原因无法实施时，以及仅通过 经口摄食和肠内营养途径，病人仍无法获得足够 的营养时，需要使用肠外营养 4 当病人无法进食或进食不足以及预计病人无法进 食或进食不足的时间达7-14天时，必须开始对病 人实施营养支持 营养支持的目标 l 纠正营养物的异常代谢 l 提供合理的营养底物，尽可能降低组织分解，预 防和减轻营养不良 l 通过特殊营养物质的营养支持来调节机体的炎症 免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒 素和细菌移位，预防肠源性感染，预防MODS。 l 通过特殊营养物质的营养支持促进创伤愈合 营养支持的方案 能量的供应 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ， 一般病人=2030kcal/kg/d，危重病人=3040kcal/kg/d 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮 =6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =11.5/1，非蛋白热/氮 =150/1 营养支持的方案 l能量的供应 l氮量的供应 ( 0.2-0.25g/Kg*d ) l碳水化合物的供应 ( 10mm 20%50% 30%39% 13mm 上臂中部肌周长男20.2cm 40%50% 30%39% 18.6cm 肌酐/身高指数1 60%80% 40%59% 2,000 12002000 9001200 -15g 营 养 指 标 营养液要求 1应每日供热一般病人20-30kcal/kg/d， 危重病人30-40kcal/kg/d，供氮0.2- 0.24g/kg体重，氮：热=1g：150-200kcal （628-837kj） 2氨基酸与葡萄糖应同时进入，保证其为 机体充分利用，否则做为热能浪费掉。 3氨基酸保证必需和非必需氨基酸含量： 1：2 营养液要求 l4应用葡萄糖时应同时应用胰岛素 1：8（g）（防血糖） l5定期补充脂肪乳剂，保证必需脂 肪酸的供给。 l6含有适量的电解质、微量元素， 维生素。 营养液要求-热量 正常婴 儿 幼儿学龄前 儿童 学龄儿 童 成人 热量（ kcal/kg.d） 100- 120 90- 100 80-9060-8030- 40 体温上升1热量增加12%，大手术后增加20 -30%，败血症增加40-50%，烧伤增加100% 营养液要求-水 l婴幼儿100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d l充血性心衰、肾衰时减量，发热和胃肠丢 失时增加。 营养液要求-糖 l 代谢率：小儿 0.21-0.63g/kg.h（5-15g/kg.d） 成人 0.25-0.5g/kg.h （6-12g/kg.d） l 胰岛素：糖相当于1 IU：4-10g糖 应激反应时病人糖耐量下降，葡萄糖应用 亦应下降。高代谢病人TPN葡萄糖开始输注速度，儿 童0.250.4g/kg.h ，成人从0.25 g/kg.h 开始。 外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成 人cvp输注葡萄糖浓度可至25-30%。 营养液要求-脂肪 l 目的：提供热卡，避免葡萄糖过量，补充必需脂 肪酸。 l 特点：容量小；热量高；有足够的胆碱供日常所 需；不被肾排泄，无肾负担；等渗可外周输入。 l 组成： 红花油或豆油，加卵磷脂和甘油。渗透压 在270-380mOsm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。 l 由0.5-1g/kg.d起，每1-2天提高0.5g/kg，总量不 超过3-4g/kg.d l 输注时间4小时 l 占总热卡的20-40%，最好600IU/d, VitC 1g/d的治疗无预防性研究，但不宜超过此 范围。 维生素 （单位） 联合国 RDA （美国） 美国 医学会 脂溶维生 素注射液 水溶维生素注射液 A（IU）25004000500033000.99mg D（IU）1002003002005g C（mg）3045100100 E（IU）1215109.1mg B1（mg）1.01.41.01.533 B2（mg）1.32.01.11.83.63.6 B6（mg）1.62.04.04.0 烟酸（mg）15.823.8204040 泛酸（mg）5101515 叶酸（g）200400400400 B12（g）2.0355 生物素（g ） 1503006060 其他成分 K1，大豆 油，卵磷 脂，甘油 甘氨酸，乙二酸四 乙酸二钠，对羟基 苯甲酸甲脂 成人每日维生素建议用量及常用临床制剂 成人不同病生理状态下每日需要 水 ml/kg 热量 kcal/k g 氨基酸 g/kg 葡萄糖 g/kg 脂肪 g/kg 钠 mmol/ kg 钾 mmol/ kg 钙 mmol/ kg 镁 mmol/ kg 基 本 30300.72211.40.70. 9 0.110.04 消 耗 50501.52532320.150.15 0.2 高 代 谢 1001 50 506033.573434340.20.30. 4 全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA ) 的应用 l 概念：将营养素全部混合于一个容器内，称为 TNA或全合一溶液 l 外周TPN渗透压低于600mOsm/L 混合顺序： 1.微量元素和电解质入氨基酸溶液 2.磷酸盐入葡萄糖液 3.将1，2入三升袋 4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳 5.将4入三升袋 6.排气，摇匀混合物 全合一 ( Total Nutrient Admixture,TNA )配置注意事项 l 混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用， 应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。 l 钙和磷应分别稀释。 l 混合液中尽量不加用其它药物。 l 液体总量1500ml，葡萄糖浓度在023%间。 l 现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。 不用时在4保存。 l 电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳 。一价阳离子浓度150mmol/L，Mg 3.4 mmol/L, Ca1.7mmol/L 全合一主要组成 l 25%葡萄糖（占总热能的50%60%） l 20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%） l 氨基酸（100ml含7克蛋白） l 3%氯化钠50150ml l 10%氯化钾5060ml l 25%硫酸镁10ml l 10%葡萄糖酸钙5ml l 胰岛素 l 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) l 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH） l 脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK） l 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等） 结直肠癌化疗方案 l5-Fu l奥沙利铂 l伊立替康（CPT-11） FOLFOX l FOLFOX1：L-OHP 130mg/ IVgtt 2h d1;CF 500mg/ IVgtt d1、2；5-FU 15002000mg/ CIV d1、2；q2w，L-OHP隔周期 用一次。 l FOLFOX2：L-OHP 100mg/ IVgtt 2h d1;CF 500mg/ IVgtt d1、2；5-FU 15002000mg/ CIV d1、2；q2w。 l FOLFOX3：L-OHP 85mg/ IVgtt 2h d1;CF 500mg/ IVgtt d1、2；5-FU 1500mg/ CIV d1、2；q2w。 l FOLFOX4： L-OHP 85mg/ IVgtt 2h d1;CF 200mg/ IVgtt d1、2；5-FU 400mg/ IV bolus d1、2；5-FU 600mg/ CIV d1、2;q2w。 l FOLFOX5：L-OHP 100mg/ IVgtt 2h d1;CF 200mg/ IVgtt d1、2；5-FU 400mg/ IV bolus d1、2；5-FU 600mg/ CIV d1、2;q2w。 l FOLFOX6：L-OHP 100mg/ IVgtt 2h d1;CF 400mg/ IVgtt d1；5-FU 400mg/ IV bolus d1；5-FU 24003000mg/ CIV46h;q2w。 l FOLFOX7：L-OHP 130mg/ IVgtt 2h d1;CF 400mg/ IVgtt d1；5-FU 2400mg/ CIV 46h；q2w。 胃癌化疗 第一代方案 l 第一代联合化疗的代表方案为FAM方案，即5- FU+ADM+MMC，在20世纪80年代提出且曾广泛应用 。 l 早期报道，FAM方案有效率可达50，因此一度曾 被美国的ECOG推荐为晚期胃癌的标准治疗方案。 l 但是后来的单中心和为数较少的多中心研究均报 告有效率20，而且MMC存在着延迟性和积累性 骨髓抑制，显著而持久。因此，该类方案现已完 全淘汰。 第二代方案 20世纪80年代末，基于 5-Fu、MTX、 PDD和ADM 类，包括 EAP、ELF、ECF、FP（ 5-Fu 持续静滴）和 FAMTX 方案，化疗效 果有所提高，在期临床研究有效率30% 60% ，缓解期延长。随机对照的期临床 试验期研究的结果很难重复，