学龄前儿童心理问题诊治课件

学龄前儿童常见心理问题诊治 中南大学湘雅二医院 精神卫生研究所 苏林雁 学龄前期儿童的心理卫生问题包括以下三大方 面： 发育性问题 行为问题 情绪问题 发育性问题 智力障碍 孤独谱系障碍 语言发育障碍 运动发育障碍 精神发育迟滞 定义：由于各种原因引起中枢神经系统的结构 和功能损害，表现为智力水平和社会适应能力 低于同龄儿童水平。心理测验时智商和社会适 应商数都低于70。 世界卫生组织（WHO）:严重的精神发育迟滞4： 轻度高达30 湖南省1990年全省抽样4-16岁儿童患病率为22.2（ 包括中度和重度） 精神发育迟滞是导致人类残疾的主要原因，也是社会 严重问题 分级 智力障碍分为轻度、中度、重度和极重度四个重度和极 重度智力障碍的孩子一般出生后不久就会发现明显的 发育落后，会很快引起家长的注意而求医治疗 中度智力障碍者也会在早期出现语言和运动发展落后 ，到3岁左右会表现出与同龄儿童较大差异 轻度智力障碍者在语言和运动发展上虽然有落后，但 是，差别不是太大，尤其是许多孩子的运动功能基本 正常，在幼儿阶段难以判断发育异常 临床表现 与同龄儿童比较，会发现孩子发育落后: 语言表达中词汇贫乏，语言句子结构较简单，4、5岁 后的孩子还不会讲故事，难以叙述在外面发生的事情 数的概念发展缓慢，数的顺序建立困难，数数数到进 位的时候就中断，以致不能连续数数到100，学习加 法也困难 记忆力差，别的孩子只要教一遍或者自己能够学会的 东西，他们要重复教多次才能学会 行为上显得比同龄孩子幼稚，一些孩子还表现明显的 多动、注意力不集中 广泛性发育障碍（Pervasive Developmental Disorders，PDD） 孤独症（Autism Disorder， AD） Rett综合征（Rett Syndrome，RS） 阿斯博格综合征（Asperger Syndrome， AS） 儿童瓦解性精神障碍（Childhood Disintegrative Disorder, CDD） 广泛性发育障碍未注明型(Pervasive Developmental Disorders-Not Otherwise Specified , PDD-NOS) PDD-NOS AS AD 共同特征：社交障碍、言语和非言语交流缺陷、兴趣狭窄和行为刻板 轻重 孤独谱系障碍 流行病学 患病率约2-16 / 万 Lotter（1966）调查英国8-10岁儿童，孤独症患 病率为4.5/万 Williams 对40篇文献进行Meta分析研究孤独症的 患病率，发现典型孤独症患病率为7.1/万 (95%可信 区间1.630.6) 男孩明显多于女孩 男：女 2.6-5.7 :1 临床表现 狐独症的基本临床特征为：凯纳三联征 社会交往障碍 言语交流障碍 刻板重复的行为方式 社会交往障碍 早期缺乏 社交凝视 社交性微笑 期待性兴 奋 对母亲的依恋 社会交往障碍 孤独症患儿在游戏中很少 出现自发的假装性游戏 对于合作游戏缺乏兴趣， 拒绝参加集体游戏 不会在游戏中扮演角色 不会模仿成人活动 不懂得游戏规则 不能建立伙伴关系 语言交流障碍 语言表达障碍 沉默不语或较少使用语言 有语言能力不用于交流 刻板、重复及模仿语言： v反复地讲一个小故事，或反复提同一个问题 不把语言作为表达工具，而当作自娱自乐的方 式 语言交流障碍 不善于描述和表达 话语简短，呈电报式语言，想喝水把自己的水 杯放在茶几上，向着墙壁喊 “水！” ；张小 明在幼儿园被老师罚站，回家后自言自语说” 张小明，罚站了“ 整天沉浸在自己的世界中，对周围的事物漠不 关心，缺乏观察力，不知道周围发生的事情， 因此，他们不能描述一件事物，上学后不会写 作文 言语交流障碍 语音、语调的异常 语气平淡，没有抑扬顿挫、没有 情感色彩、重音不对，缺乏节奏 变化，没有韵律，“特别的声调 ”，“怪声怪气”，类似于机器 人的说话方式 该升调时用降调，该降调时用升 调 非言语交流障碍： 不能理解别人的姿势、面 部表情的意义 不会运用姿势、表情与人 进行交往，说话时无点头 、摇头、摆手的动作，很 少用手势、姿势来协助表 达自己的意愿 刻板重复的行为方式 日常生活习惯不愿改变 拒绝接受新事物 对一些特殊物品产生依恋行为，着迷 于单调、重复的事物 v圆的、旋转的东西 v电视中的天气预报和广告 v画一些对称的线条、结构，或卡通片 中的人物； 对物体的非功能特征的兴趣 着迷于一些特殊的感受：闻、触摸、 平衡 刻板重复的行为方式 刻板重复的动作 将手置于胸前凝视，常在12岁时发生 拍手、扑打、摇动、前后摇摆身体或头部 来回踱步、自身旋转、转圈走，重复地蹦跳 撞击自己的身体，自伤、自残 单调刻板的蹦跳、无目的地走来走去或来回地 踱步、奔跑、转圈 认知缺陷 智力低下 3/4有智力落后 20-30%达70以上，称为高功能孤独症（ high- functioning autism, HFA） 智力发展不平衡 峰能力和谷能力之间的差距非常大 特殊的机械记忆能力 特殊的计算能力 特殊的基本技能 专业知识能力 社会认知缺陷 社会认知(social cognition)指个体在社会环境中识社会 性客体（人的内心世界、人际关系、社会群体、社会 规范），进而作出判断和推测以调整自身适应性行为 的能力，是个体社会交往的重要基础。 心理理论（theory of mind，ToM）指个体对 自己或他人的信念、意图和愿望等心理状态的 认识和理解，并借助于这种认识来解释和预测 他人的心理和行为的一种能力 共情（empathy）：指人际交往中与人同感、 共鸣，即所谓“心领神会” 意外转移实验:给被试讲一个故 事： “沙拉把一个玻璃球放入篮子 里，然后离开，安尼在他不 在时把此玻璃球移到盒子中 ，沙拉回来想找玻璃球” 要被试判断：沙拉会去哪儿 找玻璃球？ 自闭症儿童比MR差 ？ 答案：篮子 答案：盒子 诊断 1.收集详细病史 父、母、带养者，老师； 婴儿、幼儿期，有无倒退 母亲孕、产期、围生期 家族史:孤独症、孤独症表型、认知缺陷、 精神疾病 2.仔细的精神检查：观察：表情、对人的 反应、对玩具的反应 3.体格检查和实验室检查： 神经系统检查 、听力、脑电图、MRI等 评估 孤独症行为评定量表（antism behuvior checklist,ABC）57项，是与否回答，“是” 按1、2、3、4评分， 原作者样本年龄跨度为8个月-28岁，年龄 、性别无差异。 筛查界限分53，诊断为67分以上，阳性符 合率85% 评估 儿童期孤独症评定量表（childhood autism rating scale, CARS）由心理评估者使用， 15项，每一项按照严重程度1-4评分，有具 体的描述性说明。 最高分60分，30以下无孤独症， 总分36 分并且至少有5项评分高于3分，则评为严 重孤独症； 30-36， 高于3分的不到5项， 为轻-中度孤独症 评估 克氏孤独症行为量表（Clancy autism behavior scale）由父母使用，14项，克氏按照0，1评分 ，7分为划界分。 台湾谢清芬改为0（从不）、1（偶尔）、2（经 常）三级评分，。 以14分为划界分，从不项目3项以下，经常项目6 项以以上可作为参考依据。 该量表灵敏度好，特异度不高，可以作为流行学 调查筛查工具，确定诊断要根据临床。 评估 婴儿期孤独症评定量表（ CHAT）评价18个月婴儿的孤独症性表现 A由父母报告 1.你将孩子抱在膝盖上蹦跳、摇摆等，他/她高兴吗？ 是 不是 2.你的孩子对别的孩子感兴趣吗？ 是 不是 3.你的孩子喜欢攀爬吗？如爬楼梯。 是 不是 4.你的孩子喜欢玩藏猫猫吗？ 是 不是 5.你的孩子有做游戏的倾向吗？如用玩具杯子和茶壶泡茶，或假装做 一些事 是 不是 6你的孩子用食指指他/她想要的东西吗？ 是 不是 7.你的孩子用食指指他/她感兴趣的东西吗？ 是 不是 8.你的孩子能恰当地玩一些小玩具（汽车、积木）吗？而不是只用口 咬或乱丢乱扔。 是 不是 9.你的孩子能拿着某件东西走到你（指父母）面前给你看吗？ 是 不是 B评估者的观察 i见面时，孩子的与你有眼的接触吗？ 是 不是 ii引起孩子的注意，用手指着房子外面一个有趣的物体，说“看，那里有个 （说玩具的名称）”，观察孩子是否随着你手指的方向看。 是 不是 iii引起孩子的注意，给孩子一个小小的玩具茶杯和茶壶，说“你能泡杯茶吗？” 孩子是否假装倒茶、喝茶等 是 不是 iv对孩子说：“灯在哪里？”“用手指灯给我看。”孩子是否能用食指指灯。 是 不是 v孩子是否能用积木搭建城堡。（如果能，多少层）（用的积木数） 是 不是 诊断 DSM-IV 诊断标准 （一）在以下(1)、(2)、（3）三个项目中符合6条，其中在（1）项符合 至少2条，在（2）和（3）项中至少符合1条。 （1）在社会交往方面存在质的缺损，表现为下列中的至少两条： 在诸如目光对视、面部表情、身体姿势和社交姿势等多种非语言交流 行为方面存在显著缺损。 不能建立适合其年龄水平的的伙伴关系。 缺乏自发性地寻求与他人共享快乐、兴趣和成就的表现，例如不会向 他人显示、携带或指向感兴趣的物品。 与人的社会或感情交往缺乏，例如不会主动参与游戏活动，喜欢独自 嬉玩。 （2）在交流方面存在质的缺陷，表现为以下至少1条： 口头语言发育延迟或完全缺乏，且并没有用其他交流形式例如身体姿 势和哑语来代替的企图。 在拥有充分语言能力的患者表现为缺乏主动发起或维持与他人对话的 能力。 语言刻板和重复或古怪语言。 缺乏适合其年龄水平的装扮性游戏或模仿性游戏。 诊断 （3）行为方式、兴趣和活动内容狭隘、重复和刻板，表现 为以下至少1条： 沉湎于一种或多种狭隘和刻板的兴趣中，在兴趣的强度或 注意集中程度上是异常的。 固执地执行某些特别的无意义的常规行为或仪式行为。 刻板重复的装相行为，例如手的挥动、手指扑动或复杂的 全身动作。 持久地沉湎于物体的部件。 （二）在以下三个方面至少有一方面的功能发育迟滞或异常 ，而且起病在三岁以前。 1）社会交往 2）社交语言的运用 3）象征性或想象性游戏 （三）无法用Rett障碍或儿童瓦解性精神病解释。 鉴别诊断 精神发育迟滞：该症与孤独症的区别主要有两点 社会交往 智力结构 重度MR不易区分 儿童精神分裂症 起病年龄 正常发育阶段 临床特征 疗效 病程和预后 孤独症是慢性病程，随年龄增长有所缓解 部分病例在青春期恶化，攻击、自伤、刻板 Lotler追踪30岁时 5-17%预后良好：（接近）正常 1/6-1/4预后中等：有独立能力，但工作差 61-72%预后差，无法独立生活 l 预后与疾病的严重程度，早年言语发育状况 ，智商高低，病因及训练教育状况等有关 治疗 多数ASD的病因未明，治疗上没有彻底根 治的手段，早期诊断早期治疗对这类儿 童的预后有着极重要影响 目前主要从三个方面进行处理 对异常行为的处理 社会化和教育设施的安排 对家庭的帮助 治疗 1结构化教育训练 由美国北卡罗来那大学为矫正孤独症儿童在动作、语 言、认知、社会交往等方面的障碍和行为问题而设计 的一套课程。 利用孤独症儿童感知周围环境时视觉辨别能力强的特 点和特殊的思维方式，有组织、有系统地精心安排学 习程序和生活环境（结构化），使用语言、身体姿势 、提示、标签、图表、文字等各种方法促进他们理解 教育训练内容和行为后果，借助于强化等行为治疗的 原理和方法，提高自理、语言、沟通、交往和控制能 力，发展社会可接受行为，增加适应性。 训练过程是首先评估孤独症儿童各种能力的发育水平 ，然后制定个别化训练计划，在实施训练计划的过程 中根据效果及时调整训练方案，最大限度地提升孤独 症儿童的各种能力 这套训练课程因有助于部分孤独症儿童获得较好的预 后而在欧美等国家获得广泛应用 治疗 2.应用行为分析疗法： 应用行为分析（Applied Behavioral Analysis ，ABA）根据 孤独症儿童能力缺陷的特点而建立起来的治疗方法。 ABA采用强化和连续接近等行为塑造原理促进孤独症儿童建立 社会可接受行为，其核心部分是任务分解技术(discrete trial therapy, DTT)。 ABA的疗效取决于孤独症儿童本身的严重程度，尤其是智力、语 言、开始干预的年龄和干预的强度等因素。 训练的强度大约是每天13次，每次3小时，每周要完成20 40小时的训练。如果从3岁左右开始干预，效果较好。目前 研究认为，即使对于较大年龄的孤独症儿童，ABA仍然有很高 的应用价值。 治疗 药物治疗 能有效地控制一些特殊的症状，如刻板或强迫 性行为、多动或冲动性行为、易怒或攻击行为 、自伤性行为、睡眠问题；及并发疾病，如癫 痫、抑郁、抽动样症状等 抗精神病药物:利培酮 抗抑郁药物：左洛复、氟西汀、伏氟沙明 治疗ADHD药物：哌甲酯、托莫西汀 心境稳定剂:丙戊酸钠 近年来出现应用分泌素、大剂量维生素B6 合并镁剂、二甲基甘氨酸（ Dimethylglycine） 以及大剂量维生素C和 叶酸、神经营养类药物、驱汞治疗、免疫 治疗、膳食治疗（不含麸质和酪蛋白的饮 食）等治疗孤独症的方法，但疗效尚不确 切。 对家庭的帮助 由于孤独症的难治性，其家庭成员往 往陷于万分痛苦之中。孤独症患儿的 家长非常需要专业人员和社会多方面 不断的支持和帮助。 根据许多家长总结的经验和教训，建 议家长们尤其要克服羞耻心和挫败感 ，勇于接受现实，充分理解孩子，满 怀信心地治疗。 在孤独症家庭之间建立互助的网络， 彼此交流信息，互相鼓励支持，有效 利用各种资源，也是非常重要的。 正常语言发育 儿童说出第一个有意义词汇的平均年龄是12个月，95%在18 个月可以说话 18个月时能说20-50个词汇，之后能将两个词汇组成句子，说 出电报式的语言，句子长度为3-4个字 24月时能够说出200-300个词汇，能够说出3个以上词汇的简 单句，其中包含主语、谓语、宾语等语法结构，句子长度为5- 6个字 24月36月这一年中，孩子的语言呈爆发性增长，词汇量不断 增加，句子长度增长，语法结构增多，到3岁时能够说出900 个左右词汇 4岁1500个词汇, 可以讲故事，把外面发生的事件回家向爸爸 妈妈做简单的叙述 5-6岁时，语言表达很流利，一般口头语言沟通不会出现障碍 ，能够很流利地讲故事和叙述事情了,6岁2600个词汇： 如果孩子的语言发展速度明显没有达到上述水平，要考虑语言 发育异常的可能 语言发育障碍 儿童仅表现语言发育落后，智力正常，运动正常，非言语交流 正常 语言表达发育障碍:只是单纯的说话落后，语言理解正常 混合性语言发育障碍:语言表达和语言理解同时落后 贵人语迟:有些说话晚的孩子在其他方面早熟、能力突出，具 有天才儿童的素质。美国两项研究对279个语迟孩子的研究分 析发现存在一些下列特征：突出的分析能力，突出的音乐才能 ；突出的记忆力；坚强的意志；喜欢选择难度高的兴趣活动； 在某些方面具有很强的表现，但在其它方面缺乏兴趣、表现幼 稚；学会大小便控制的年龄偏迟；阅读、运用数字、使用计算 机有早熟的能力；父母从事需要突出分析或音乐能力的职业； 对所做事情具有高度的集中的专注力。这些孩子说话晚的原因 可能是他们太过于对其他事情感兴趣，过多的专注于自己喜欢 的事情上而忽视了语言的模仿学习。 语言发育障碍 家族性语言发育延迟：有一部分语言发育落后的孩子，他们的 父母或其他家庭成员在小时候说话也晚，但长大后语言正常。 这些孩子在没有说话之前，或者语言没有赶上其他孩子之前， 智力和语言理解是正常的，身体语言交流也正常。一旦开始说 话以后，可以在比较短的时间内赶上正常孩子的语言水平。有 种说法，认为这些孩子的说话存在“扳机”效应，一旦触发了扳 机就启动口语的快速发展。 一些好动难以安静的孩子，由于他们太多的运动探索，难以安 静下来去看别人说话的口型和听人说话，语言模仿学习减少， 导致语言迟缓。 听力障碍。依据听力障碍损害的程度不同，孩子从完全不说话 到可以说出简单的话。他们主要是听不到说话，智力正常，非 言语的身体语言可能高度发达。 正常运动发育 儿童的各种动作发展顺序大致如下： 2岁：不要扶持自己上下楼梯几个台阶，双脚同时跳离地面， 能够跑，将球踢向前方。用手一页一页的翻书，用拳握笔，用 积木堆砌8层的塔，用勺子吃饭。 3岁：双手协调摆动的跑，双脚交替上下楼梯，独脚站5秒钟 以上，动作协调地将球扔出。用手指握笔，用积木堆砌10层 的塔，骑三轮车，解扣子，穿鞋，模仿画圆圈。 4岁：转身跳，手动作协调的接住投过来的球，独脚站10秒钟 以上，双脚交替跳，穿脱衣服，扣衣服和系鞋带，模仿画十字 5岁：能将球踢飞起来，协调平衡的跳跃，独脚连续跳几米， 持筷吃饭。 当孩子的运动发展落后于一般儿童的水平，要考虑发育性运动 协调障碍 运动发育障碍 需要排除脑性瘫痪、精神发育迟滞、阿斯伯格综合征等疾 病 发育性运动协调障碍：以大运动或精细运动协调差为特征 ，智力正常，社会交往功能正常，语言表达良好，没有神 经明显受损害的证据 对于有运动协调障碍的儿童，需要进行系统的训练：如感 觉统合训练，也可以在医生的指导下，在家里进行系统的 训练 要抓住幼儿期这一运动发展的关键期，创造有利条件，促 进儿童运动能力的正常发育 在正常儿童的养育过程中要注意运动能力的锻炼，儿童运 动发展的关键期是在6岁以内。要利用关键期，多让儿童参 加各种活动和运动锻炼，促进孩子身体运动与手协调性的 发展 发育性发音障碍 发育性发音障碍表现为口齿不清，发音能力明显落后 于同龄儿童，而语言表达、理解能力，智力发育均正 常 别人听不懂，影响交流，被嘲笑，伤害自尊 需要排除了发音器官、听力障碍及神经系统疾病 患病率随年龄的增长而下降，万国斌等调查：4-6岁 为2.14%，7-11岁为0.55%，12-16岁为0.31% 一般男孩高于女孩 发育性发音障碍 发音障碍主要表现有以下几种形式。 （1）省略音化：省略语音的某些部分。如“飞机”省 略辅音后变“飞一”，或把韵母省略或简单化，如把“蚊 子”说成“无子”，“电”说成“蛋”等。 （2）舌根音化：以舌根音（g,k,h）代替。如“耳朵” 说成“耳郭”，“草莓”说成“考莓”等。 （3）不送气音化：把不送气音替代送气音（p,t,k等 ），如把“婆婆”说成“伯伯”；“泡泡”说成“抱抱”等。 （4）舌前音化：以舌前音（d,t）代替。如“乌龟”说 成“乌堆”，“裤子”说成“兔子”等 行为问题 注意缺陷多动障碍 幼儿攻击性行为 暴怒发作 习惯性摩擦综合征 抽动障碍 注意缺陷多动障碍 定义：ADHD是以与年龄不相称的注意力不集中、活动过度 、冲动行为为主要特征的儿童期常见的行为障碍。 哥伦比亚一项调查使用父母和教师评定量表，在181名4 5岁儿童中，18.2%的儿童可疑患ADHD 印度使用诊断标准对幼儿进行流行学调查，患病率为 5.2% 和德国使用诊断标准患病率为9.6% 临床 表现 1.活动过度 幼儿突出的表现为活动过度，大都开 始于幼儿早期，很多ADHD儿童在母孕期就表现 胎动特别多；开始学步时，往往以跑代走；手脚 不停乱动，大人抱也抱不住；好破坏，一个玩具 玩一会儿就换.对周围的东西非要用手触弄不可； 有时翻箱倒柜，把家里弄得乱七八糟。 好喧闹和捣乱，好插嘴和干扰大人的活动，时时 需要大人的照顾，家长常反映：孩子特别不好带 ，特别累人，也容易引起大人的厌烦。 临床 表现 2.注意集中困难: 对来自各方面的刺激几乎 都起反应，不能专注于游戏、儿歌或色彩 鲜艳的玩具，常常是一种玩具玩不了多大 一会儿就又扔下玩别的。看小人书看不了 几页就换另一本，或将书撕碎。看动画片 或听故事时也分神。告诉他们的事马上就 会忘掉。和他们谈话时显得失神，不能专 注于谈话者。 临床 表现 冲动:行为 不顾后果,经常发生意外事故, 破 坏行为,侵犯攻击行为 游戏时不服从规则，随心所欲，不与他人 合作,霸道，要别人听他的; 行为鲁莽急躁 ,要什么非得立即满足;缠住 大人，没完没了 情绪不稳，极易兴奋、激动,对一些不愉快 的刺激作出过分反应，好发脾气，不讲礼 貌，言语粗鲁. 诊断 幼儿ADHD的诊断一直有争议，因为注意力不集中、任性冲 动、好动是大多数25岁儿童的日常行为。有研究显示大 约40%的儿童在4岁时被父母和教师注意到有注意问题，这 些问题是短暂的，常在36个月内消失；在34岁儿童即 使其症状的频度和严重程度达到足以诊断ADHD，在学龄期 或青少年期也仅有48%仍保持原诊断。 但过分的冲动、注意不集中会影响亲子关系，阻碍儿童的 认知功能和社会化的发展，因此近年来强调早期诊断的必 要性。 诊断时如果采用和学龄儿童一样的标准会扩大诊断范围， DSM-R规定在诊断幼小儿童时，要求符合诊断的条目要 多些。 Byrne 使用DSM-IV诊断标准诊断25例ADHD幼儿，发现符合 DSM-IV 多动冲动为主型者占68%,混合型占28%，注意缺陷 为主型仅占4%。 诊断 在诊断标准中，“与年龄发育不相称的”活动 过度和注意力不集中是与正常儿童重要的 鉴别之点，比同年龄同性别的儿童活动明 显多;行为带有唐突、冒失、不顾危险 症状持续存在 症状出现在家庭以外的多种场合，如幼儿 园、公共场所，症状表现在父母以外的人 面前 严重影响其社交、教育或家庭管理 治疗 多动症的治疗强调多维治疗。首先考虑教育管理、行为治疗。 家长要理解和接纳孩子的多动行为，采取适合多动孩子的方式教育和 管理他们： 让孩子的精力有发挥的地方:在日常生活中要多安排一些运动的机会 ，包括有计划的体育锻炼。,分配一些需要运动的家务给孩子来做（ 买个小东西，搬东西，倒垃圾等），将无序的运动引导到有序的运动 上。 环境的设置:危险的物品不要暴露在孩子面前，家具购买要结实耐用 一些，家庭装修不要太整洁精细，要留一些空间给孩子运动，留一面 墙或一扇门给孩子画，留一些东西给孩子踢打，当孩子在这些地方挥 拳弄腿、画画写写时不要限制。 减少对孩子的限制，减少与孩子的冲突，用更多的时间去 关注孩子正面的东西，孩子就会在我们的少批评、多肯定 的良性环境下成长。 治疗 在一天之中固定地给孩子安排一些短时间的、分次的、安静的任务让 他们完成，例如画画、看书、做手工操作。完成后给予及时的肯定和 奖励，使他们有动力下次再这样做，无形中逐渐养成安静活动的习惯 。 多动的孩子好奇心重，好探究。我们可以有意识的给他们提出一些问 题，让他们通过看书、动手做实验等方式来找到答案。他们喜欢说话 ，可以就一些他感兴趣的主题进行讨论、辩论，锻炼他们的语言表达 能力。 外出社交过程中，例如到医院看病、到别人家里做客、到酒店吃饭这 些情形，当预计到孩子有可能会因为活动过度造成麻烦时，不妨带上 一本他喜欢看的书、一件他喜欢的玩具，在等待的过程中，他们可以 用这些活动来打发时间，避免造成因为烦躁而出现不良行为。 完成任务时，不要过于强调安静，有的家长要求孩子在看书写字时姿 势要端正，身体不能扭动，不能弄出噪音。这对于一个多动的孩子是 很难做到的，所以只要他们能够把任务完成，身子动动没关系。如果 他把凳子搞得吱吱作响，不妨给他买一张富有弹性、可以转动、不会 吱吱响的凳子，以致不妨碍他人就行。 药物治疗 文献报道学龄前儿童的早期干预有助于提高自信心、改善伙伴 关系和亲子关系、改善认知功能。在美国估计有1.2%学龄前 儿童在服用哌甲酯。 从1975年到1999年发表了8篇哌甲酯(利他林)用于学龄前 ADHD儿童的双盲、安慰剂、对照研究的论文，大多数研究 采用交叉设计,研究对象共241例，每次剂量不超过0.5 mg/kg ，这个剂量小于学龄儿童（0.3- 0.8mg/kg）,每日2次。有6篇 报道MPH优于安慰剂 学龄前儿童不良反应比学龄儿童多:易怒 (26%), 食欲下降 (20%), 嗜睡 (19%), 胃肠道症状(12%), 刻板行为 (6%),头痛 (4%)。 Greenhill(2006)报道一项 NIMH 资助的6个中心、随机、安慰 剂对照试验，对象为3 5.5岁ADHD儿童,使用利他林起始剂 量为1.25 mg tid，滴定到2.5 mg 7.5 mg每日三次，平均剂 量14.2 8.1 mg/d (0.7 0.4 mg/kg/d)。研究结束时， ADHD评定量表得分显著减轻。 原则上对学前儿童不主张用中枢兴奋剂，但个别症状严重、 难于管理的3岁以上幼儿可以酌情选用。 托莫西汀用于学龄前儿童的研究 Kratochvil（2007)托莫西汀用于5 - 6岁ADHD有效性、耐受性的开放 研究 符合DSM- IVADHD诊断标准n=22例，男性占86% 平均年龄6.06岁 为期8周 剂量：第一周0. 5mg/kg/d，第二周1. 2mg/kg/d，第三周1. 4mg/kg/d，第五周1. 8mg/kg/d，平均剂量30.23 mg/d(1.25mg/kg/d) 有效性：父母评：ADHD-RS总分、注意缺陷分，多动冲动分显 著减少（P0.001) CGI-S：82%改善，CGAS 得分增高18. 91分（P0.001) 耐受性：情绪不稳定54.5%,食欲下降50%，治疗结束时平均体重 下降1.04kg 生命体征与疗前比较无显著性差异，没有患者因为无效或副反应 脱落。 Kratochvil CJ, Vaughan BS, Mayfield-Jorgensen ML, et al. A pilot study of atomoxetine in young children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2007;17:175-185 托莫西汀用于学龄前儿童的研究 Ghuman（2009)托莫西汀用于3 - 5岁ADHD有效性、耐受性 的开放研究 符合DSM- IV-TR ADHD诊断标准n=12例，男性占86% 平均年龄5.0岁(3.5岁1例,4岁例,5岁例) 为期8.24+-2.99周 剂量第一周10mg/d，每周滴定,最大计量1. 8mg/kg/d，平均 剂量1.59mg/kg/d) 有效性：父母评： SNAP-IV平均减分10分（P=0.0005) ； CGI-I有效率75% 耐受性：各种副反应67%，消化道反应、激惹、违抗、攻击1 例因为胸痛脱落 身高体重脉搏血压ECG无显著改变. Ghuman JK, Aman MG, Ghuman HS, et al. Prospective, naturalistic, pilot study of open-label atomoxetine treatment in preschool children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol, 2009; 19:155-166 攻击性行为 儿童咬、抓、打人、扔东西称为“攻击性行为”，分为敌意性攻击 和工具性攻击两种。敌意性攻击的主要目的是伤害对方， 工具性攻击是通过伤害对方达到其他目的：在学龄前期，以工具 性攻击为主，是为了争抢玩具和物体而发生。孩子在一岁左右出 现工具性攻击，到两到三岁时没有对象的发怒逐渐减少，在受到 别人攻击后以躯体性的攻击反击，出现报复性攻击。三岁到五岁 后躯体攻击减少，而起外号、嘲笑、说坏话、毁谤等语言攻击增 加。 根据加拿大蒙特利尔大学最近的研究，儿童的攻击性行为一直持 续到5岁，之后才会基本形成用“非暴力”方式满足自己需求的能力 。儿童的攻击性不是后天习得的，而控制“暴力”倾向的能力才是 后天学会的。 心理学家分析严重的反社会行为的发展过程，认为在儿童早期主 要是缺乏父母的教育和监督。在儿童中期主要是由于因为本人的 行为失调受到同伴的拒绝和学业失败，导致参与不良团伙，到青 春期就发生犯罪行为。 攻击性行为 对有攻击性的孩子，家庭教育要注意下列方面： （1）家长要理解某些气质特点的孩子在1岁半左右会有一个攻击行 为频繁的时期，因为这个时期的孩子思考方式是以“自我”为中心，同 时，他们言语水平不高，不能很好地表达自己的感受，有的孩子用打 人、扔东西等行为来达到不同的心理目的，有的只是在发泄情绪，有 时只是用来试探家长的反应。面对这个时期的孩子，家长应该注意了 解孩子行为背后的动机，多分些时间陪伴孩子，建立良好的亲子关系 ，提供更多的发泄情绪的途径，耐心地陪伴孩子度过这个关键时期。 （2）孩子可能在入园以后出现频繁的攻击行为，打人、推人、甚至 撒谎。这个时期的孩子很善于从周围环境中学习、模仿各种行为动作 。所以，家长要注意反省自身是不是有一些不良的表现影响到了孩子 ，要注意为孩子树立良好的行为榜样。同时，要考虑孩子是不是受到 媒体的暴力倾向影响，尽量让孩子远离有暴力倾向的电影电视。 攻击性行为 （3）当孩子发生与他人争抢玩具的行为时，家长要教给 孩子用协商的方法，减少攻击性行为。可以通过讲故事、 做戏剧角色扮演的游戏让孩子学习分享、轮流、交换等技 巧。不要采取简单粗暴、打骂等暴力性方式处理攻击性行 为。许多家长怕孩子在冲突中吃亏，或过度参与其中，或 教孩子以暴制暴，这都是非常不恰当的方式。 （4）寻求专业人员的帮助。据研究认为，有4%的儿童其 攻击性行为会延续至少年和成年期，转变成严重的反社会 性行为。所以，对于在一般交通与学校教育中处理效果不 好的、持续性的或严重的攻击性行为，可以采用药物治疗 ：如哌甲酯、抗精神病药物等 说谎 随着孩子言语能力的发展，两三岁左右的孩子开始出现说谎了。研究表明70%的儿 童到23岁很自然地说谎。“说谎”可以看作是儿童智力正常发展的一部分， 是其自我中心意识的基本部分之一。正常儿童到了3岁已经对“错误信念”有了 认识，4岁的孩子已经具有区分真话和假话的能力，并且知道说谎不好，5岁 的孩子已经可以推断自己所说的话会对听者产生什么反应，他们明白了大人 会对他所说的话做评判，了解谎话可以产生什么样的效应。 一旦孩子出现说谎现象，大人一定要根据孩子年龄阶段的特点来分析孩子“谎 言”产生的原因，儿童常见的谎言有以下几种类型。 （1）“否认”是牙牙学语的儿童最常见的一种形式。比如，和小朋友一起玩耍 时突然将同伴推倒，家长一问“是谁推的？”孩子马上摇头说“不是我干的。” 孩子否认的目的是为了逃避惩罚。出现这种谎言时家长不要马上给孩子贴上 “不道德”的标签，或者，进行长篇说教。因为这时的孩子年龄过小，并不能 理解大人口中的道理，父母严厉的表情却让他们产生恐惧感。 （2）有的孩子会出现“讲故事型”的谎言，有时候“信口雌黄”到了十分离谱的 程度。比如，有的孩子跟同伴夸耀爸爸给自己买了一辆多么棒的小汽车，其 实压根就不存在，孩子却可以说得惟妙惟肖，引得周围小伙伴听得啧啧赞叹 ；还有的孩子拍着小肚子对奶奶说自己去肯德基吃了上百个冰淇淋，惹得奶 奶开心的大笑。孩子这些幼稚的话听起来荒谬，好笑，有时也不失是一种天 真。实际上，幼儿的说谎是想象与现实区分不清的表现，把自己的想象当成 现实的事情说出来了，在别人看起来就是“谎言”。 说谎 随着孩子言语能力的发展，两三岁左右的孩子开始出现说谎了。研究表明70%的儿 童到23岁很自然地说谎。“说谎”可以看作是儿童智力正常发展的一部分， 是其自我中心意识的基本部分之一。正常儿童到了3岁已经对“错误信念”有了 认识，4岁的孩子已经具有区分真话和假话的能力，并且知道说谎不好，5岁 的孩子已经可以推断自己所说的话会对听者产生什么反应，他们明白了大人 会对他所说的话做评判，了解谎话可以产生什么样的效应。 一旦孩子出现说谎现象，大人一定要根据孩子年龄阶段的特点来分析孩子“谎 言”产生的原因，儿童常见的谎言有以下几种类型。 （1）“否认”是牙牙学语的儿童最常见的一种形式。比如，和小朋友一起玩耍 时突然将同伴推倒，家长一问“是谁推的？”孩子马上摇头说“不是我干的。” 孩子否认的目的是为了逃避惩罚。出现这种谎言时家长不要马上给孩子贴上 “不道德”的标签，或者，进行长篇说教。因为这时的孩子年龄过小，并不能 理解大人口中的道理，父母严厉的表情却让他们产生恐惧感。 （2）有的孩子会出现“讲故事型”的谎言，有时候“信口雌黄”到了十分离谱的 程度。比如，有的孩子跟同伴夸耀爸爸给自己买了一辆多么棒的小汽车，其 实压根就不存在，孩子却可以说得惟妙惟肖，引得周围小伙伴听得啧啧赞叹 ；还有的孩子拍着小肚子对奶奶说自己去肯德基吃了上百个冰淇淋，惹得奶 奶开心的大笑。孩子这些幼稚的话听起来荒谬，好笑，有时也不失是一种天 真。实际上，幼儿的说谎是想象与现实区分不清的表现，把自己的想象当成 现实的事情说出来了，在别人看起来就是“谎言”。 说谎 （3）孩子到了4、5岁会出现成人说的“白色谎言”，如为了逃避去幼儿园说自己肚子 疼；把小朋友的玩具带回家却说是小朋友送的。面对这样的谎言，父母关心的不仅 仅是说谎本身，也要注意谎言背后的意义，想想自己的言行有没有给孩子带来“示范 作用”，这个时期的孩子模仿能力很强，他们看到父母的一句谎言而得到了某种“好处 ”，便会开始自觉不自觉地摹仿起来，或者，父母的许诺常常兑现不了，久而久之， 就会让孩子觉得大人是在说谎，自己也可以说谎。而且，说谎得到的好处本身就是 一种阳性强化。 因此，要培养诚实的孩子，防止孩子的谎言变成习惯，跟孩子一起度过这个道德发 展的关键时期，家长要注意以下几方面 第一、注意培养良好的家庭气氛，倾听孩子的需要，让孩子遇到问题敢于向家长坦 白； 第二、鼓励孩子说真话，即使“童言无忌”有些话说出来让家长接受不了，也应该对孩 子能够坦言自己的想法作出肯定； 第三、尊重孩子，鼓励孩子情绪表达，尽量不要当着外人的面非让孩子承认错误。 家教过于严格的家庭，亲密程度较低，孩子恐惧水平较高，容易为了逃避责罚而说 谎； 第四、言传身教，作好孩子的榜样；不要当作好玩，无意中助长了孩子的谎言 第五、对待孩子的错误行为处罚得当。千万不用打骂来制止孩子的这种行为，否则 孩子的谎话非但没有停止，反而越来越频繁。 发脾气 表现为受到挫折后大发脾气，在地上打滚、哭闹、情绪爆发的现象。 幼儿园阶段的孩子发脾气的发生率相当高，特别是小班的 孩子更明显，随着年龄增长，语言表达与自我控制力的增 加，这种现象会逐渐减少。发脾气是一种情绪表达方式。 导致孩子发脾气的原因： （1）与个性有关。婴儿从出生起就各有不同的气质，有 的性情较内敛、温和，有的情绪较外露，高兴时大笑，遇 到不顺心的事，会用强烈的方式表达，如大哭大闹、发脾 气。父母要接纳他的脾气，预测到她要发脾气时及时转移 ，发脾气时采用消退法，发脾气后让他冷静、安慰。帮助 孩子用语言表达不快乐的情绪。 （2）语言表达困难。一些孩子掌握的词语不多，遇到不 顺心的事，心里着急而又说不清楚，别人没有理解他的意 思时，便会用哭闹和扔东西等发脾气的方式来表达。父母 先要耐心地倾听以明白孩子的问题，体谅他的难处，帮助 孩子学习用说话或手势表达自己需要。当孩子以手势、眼 神或简单的词汇表达意愿时，父母就热切的响应，正面肯 定，以推动孩子用恰当的方式来表达。 发脾气 （3）情感需要受忽视：孩子发脾气前，通常是有一些诱因的。如大 人未明白孩子的心意，或忽略了回应他的情感需要。例如父母不准他 拿某个危险的东西，若只是一声“不准”，没有理会孩子的感受，故发 脾气表示抗议。假若父母平静地说：“我知道你想拿这东西玩，你很 好奇。但是拿他很危险的，会弄伤你，你不能拿，我给你另一个玩具 。”然后给他另一玩具，转移他的注意，孩子会感到你的关心，情绪 会缓和下来。 （4）模仿大人的表达方式：家里人平时急躁，大声呵斥。孩子看到 了，也模仿了这种表达方式。 （5）家里的教育方法不一致。如果爸爸妈妈对待孩子的方式不一样 ，孩子便无所适从，没有一定的轨迹可循，缺乏安全感，便会用发脾 气的方式，先发制人地控制大人，得到想要的东西。照顾者对待孩子 的态度，沟通方式尽量一致，时间长了后他自己会明白什么要求能够 得到满足，什么要求得不到满足，学会控制自己的行为。 发脾气 （6）父母对待孩子的期望与孩子实际不相符：父母不放心而不让孩 子做某事，压制了他的自主能力；或对孩子期望过高，孩子达不到大 人的要求，处于压力下，没有成功感，会发脾气。 （7）退让：孩子如果用发脾气的方式曾经获得过好处，或者以发脾 气的方式拒绝父母的要求，父母因见他发脾气，为息事宁人而容忍他 ，那么他便学会了用这方式来操控父母。遇到这种情况，父母虽然接 纳孩子的情绪，但仍然坚持原则，不会因孩子发脾气而迁就与纵容他 。 （8）身体不舒服。有些孩子睡得不够；或玩累了，身体疲倦；或伤 风感冒，便会变得较暴躁，情绪不稳，容易发脾气。父母要善于观察 孩子的身体情况，发现情况及时处理。保障孩子的睡眠时间以及睡眠 质量，有利于他情绪安定。 不服从 孩子到了两三岁时就开始不听话了，不让他做的事他偏要去做，你说这 东西不能碰，他偏要去碰碰。回答问题时反着给你回答，表现出了很 强烈的逆反心理 1岁半到3岁的阶段在心理学上被称为“第一反抗期”，由于自我意识的 出现，喜欢自己的事情自己做，不希望别人来干涉他们的行为，对于 大人的指令、要求和安排，表现出非常大的自我选择性，一旦遭到父 母的反对和制止，就容易产生说反话、顶嘴的现象。 作为家长，应该认识到逆反心理是孩子成长过程中的一种正常现象， 在面对孩子出现的一些“反抗”行为时，要注意以平常心对待，要相信 孩子，不要对他们的行为大惊小怪，不要过多地限制孩子的行为；要 理解和尊重孩子，满足孩子的好奇心和合理要求；但也要注意不能娇 惯、放纵孩子。 建立好的亲子关系，也是减少逆反期亲子冲突的最有效的方法之一。 父母要尽可能多地抽出时间陪孩子们一起做游戏，给他们讲故事，多 从正面去肯定孩子。带孩子时多一些感性，多去感受孩子的喜怒哀乐 、孩子的成功、孩子的喜悦，少一些说教少一些限制，更不能打骂、 体罚。孩子自然会自制、自控、自我发展行为规范。 不服从 具体做法： 作出选择 :给孩子选择是处理孩子行为问题的最好策略之一。例 如，当你要他收拾玩具他不但不收拾，反而将玩具丢在地上时， 要冷静地告诉他，你要么就收拾好玩具下次还可以玩，要么是我 替你收拾，但是“今天你就不能玩它了”。让他作出选择。 合理要求:在管理孩子的行为时要站在孩子的角度考虑，如孩子 喜欢赤脚行走，大人觉得会着凉而制止，而孩子赤脚就是喜欢感 受触觉体验。想一想是否每次赤脚行走就着凉了？假如三个大人 对待孩子的一个行为，如果都同意不能这样做，那么该行为是应 该考虑制止；如果另外两个人觉得没问题，那么这个行为完全不 应该制止。经过这两个步骤的询问后，制止孩子受到制止的行为 将大为减少，也就大大地减少了与孩子发生冲突的机会。 原则分明：给孩子的指令简短、明确，千万不能模棱两可。制定 合理、明确的生活规则，大是大非问题不能随心所欲。规则要有 跨时间、跨场景和跨人员的一致性，不能让他们钻不一致带来的 空子。一旦规则制定就不妥协、退让。 习惯性摩擦综合征 表现为反复出现双腿伸直交叉摩擦，或以会阴部倚靠在物体上 摩擦，伴有面红出汗的现象。常常发生在入睡前或醒来后，或 上课时。 属于一种行为问题，在形式上与大人的手淫行为类似，在性质 上类似于吸吮手指等习惯性行为问题。半岁左右的婴儿就可出 现这种行为，但大多数发生在2岁以后，且女孩较男孩多见。 原因可能是先有会阴部的刺激，如外阴部湿疹、炎症或蛲虫病 ，包茎引起的包皮炎。因局部瘙痒而摩擦，以后在此基础上发 展为习惯性动作。也有部分病例无明确诱因。 习惯性摩擦综合征 处理： 家长不要过分焦虑，尤其是不要当着孩子面表现出焦虑、紧张的情绪，更不 要打骂或惩罚孩子 应找出局部原因并及时治疗。如晚上让孩子感到困倦后再上床入睡，醒来后 即唤之起床，消除出现习惯性动作的诱因，平时不穿紧身内裤。 发现孩子正在进行该行为时，要以和善的态度叫病儿站起来或让其做其他事 情。婴儿两个大腿交叉时，家长可以用手轻轻分开它们，并转移注意力以终 止该行为的发生。年长的儿童已经意识到这是个不良习惯，每次做这个动作 都会感到不安，但因会有愉快的感觉，有机会就去做，不容易改掉这个习惯 ，家长要耐心帮助孩子，从百忙的工作、家务中抽出时间，多与孩子在一起 交流感情，多陪孩子一起做亲子游戏，并要让孩子多到户外活动，与其他小 朋友一起玩耍。 一般情况下，随着年龄的增长，这种习惯性动作会逐渐减少，最后消失。 严重者可以采用药物治疗，可乐定贴片、氟哌啶醇等。 抽动障碍 定义:抽动是指身体某部位肌肉或某些肌群 突然的、快速的、不自主的、反复的收缩 运动,有的伴有行为和学习问题 男女之比为3：1。 大多数起病于4-12岁，7-8岁为起病高峰年 龄 简单运动抽动 :眨眼、皱鼻、张口、作鬼脸 、耸肩、点头、摇头、挥手、踢腿、收腹 等，患儿诉这些部位不舒服，不动不行 运动抽动 发声抽动 复杂运动抽动:好像有目的的连续动作，如 ：冲动性触摸东西、踢腿、蹲下、弯膝、 跳起、转圈、打自己、突然跌倒等，有的 不由自主地模仿别人动作 复杂语言抽动：可发出无意义的字句、不适 当的言语，部分病例表现为重复、刻板的言 语，模仿别人说话的最后一个词；很少见的 情况下有些患儿表现为不自主的秽语 简单发声