第5章_角膜病（kejian）课件

角膜病角膜病 角膜组织解剖及其特点角膜组织解剖及其特点 五层结构及其特征：五层结构及其特征： n n 上皮层上皮层 可再生可再生 n n 弹力层弹力层 不可再生不可再生 n n 基质层基质层 瘢痕修复瘢痕修复 n n 后弹力层后弹力层 可再生可再生 n n 内皮层内皮层 不可不可 再生再生 角膜组织解剖及其特点角膜组织解剖及其特点 与外界接触与外界接触 易损伤和感染易损伤和感染 无血管和淋巴无血管和淋巴 修复慢易留瘢痕影响视修复慢易留瘢痕影响视 力力 神经末梢丰富神经末梢丰富 眼痛明显眼痛明显 相对免疫赦免相对免疫赦免 角膜移植成功率最高角膜移植成功率最高 屈光力大屈光力大 角膜屈光手术的基础角膜屈光手术的基础 全眼的屈光力约全眼的屈光力约 58D58D 角膜的屈光力约角膜的屈光力约 43D43D 正常角膜光学切面正常角膜光学切面 角膜病概述角膜病概述 n n 感染感染 n n 外伤外伤 n n 先天性异常先天性异常 n n 变性和营养障碍变性和营养障碍 n n 肿瘤肿瘤 角膜炎总论 病因及分类病因及分类 n n 外源性：外源性： 外伤和感染外伤和感染( (最常见病因最常见病因) ) n n 内源性：内源性： VitAVitA缺乏缺乏 ( (角膜干燥及软角膜干燥及软 化化) ) 自身免疫病自身免疫病( (干燥综合症干燥综合症) ) n n 局部蔓延局部蔓延: :结膜炎、泪囊炎、虹睫炎结膜炎、泪囊炎、虹睫炎 病理过程 累及上皮层 痊愈后不留瘢痕 累及前弹力层 角膜基质层 不透明体（云翳、斑翳、白斑） 角膜小凹 后弹力层膨出穿孔 眼内炎或全眼球炎 反应性虹膜睫状体炎（无菌性前房积脓） 继发性青光眼 角膜浸润 痊愈 病变进展 虹膜脱出 角膜瘘 眼球萎缩 角膜溃疡 角膜葡萄肿 粘连性白斑 临床表现临床表现 症状症状 刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛刺激症状：眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛 体征体征 睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡、前房积脓睫状充血、角膜浸润、角膜溃疡、前房积脓 等等 诊诊 断断 1. 1. 详问病史：外伤史、全身病史、皮质类固醇史详问病史：外伤史、全身病史、皮质类固醇史 2. 2. 仔细检查：症状重者，表麻后检查仔细检查：症状重者，表麻后检查 裂隙灯仔细检查裂隙灯仔细检查 荧光素染色检查荧光素染色检查 角膜知觉检查角膜知觉检查 泪液分泌功能检查泪液分泌功能检查 3. 3. 实验室检查：刮片检查实验室检查：刮片检查( (细菌和真菌细菌和真菌) ) 微生物培养，有助于诊断和治疗微生物培养，有助于诊断和治疗 治疗原则治疗原则 n n 1 1、去除病因，积极控制感染、去除病因，积极控制感染 n n 2 2、增强全身及局部抵抗力、增强全身及局部抵抗力 n n 3 3、促进愈合，减少瘢痕形成、促进愈合，减少瘢痕形成 治疗原则治疗原则 l l抗炎抗炎 抗生素抗生素 皮质类固醇皮质类固醇 非甾体消炎药非甾体消炎药 l l对症对症 散瞳、局部热敷散瞳、局部热敷 l l手术手术 角膜移植角膜移植 细菌性角膜炎细菌性角膜炎 诱因诱因 外伤外伤 异物取出术后异物取出术后 慢性泪囊炎慢性泪囊炎 角膜接触镜角膜接触镜 病因病因 绿脓杆菌、金葡菌、肺炎球菌等绿脓杆菌、金葡菌、肺炎球菌等 临床表现临床表现 n n 外伤或感染后外伤或感染后24244848小时发病小时发病 n n 特点：起病急，症状和体征明显特点：起病急，症状和体征明显 n n 症状：眼痛，畏光，流泪，眼睑痉挛症状：眼痛，畏光，流泪，眼睑痉挛 n n 体征：睫状充血，角膜浸润，角膜溃疡体征：睫状充血，角膜浸润，角膜溃疡 ，前房积脓等，前房积脓等 匍形性角膜溃疡匍形性角膜溃疡前房积脓性前房积脓性 匍形性角膜溃疡匍形性角膜溃疡 n n 肺炎链球菌性角膜溃疡肺炎链球菌性角膜溃疡 绿脓杆菌性角膜溃疡绿脓杆菌性角膜溃疡 绿脓杆菌性角膜溃疡绿脓杆菌性角膜溃疡 绿脓杆菌性角膜溃疡绿脓杆菌性角膜溃疡 n n 角膜异物剔除术后或戴接触镜感染角膜异物剔除术后或戴接触镜感染 n n 特点：症状严重、发展迅猛特点：症状严重、发展迅猛 n n 表现：剧烈眼痛、畏光、流泪、睑红肿、表现：剧烈眼痛、畏光、流泪、睑红肿、 球球 结膜混合充血、水肿结膜混合充血、水肿 n n 绿脓杆菌产生蛋白分解酶，故溃疡迅速扩展绿脓杆菌产生蛋白分解酶，故溃疡迅速扩展 ，不及时控制可致全角膜坏死穿孔、眼内炎，不及时控制可致全角膜坏死穿孔、眼内炎 发生发生 治疗治疗 uu1.1.急性期高浓度抗生素：急性期高浓度抗生素： 频滴眼、结膜下注射：泰利必妥、庆大频滴眼、结膜下注射：泰利必妥、庆大 霉素、霉素、多粘菌素多粘菌素、丁胺卡那、万古霉素、丁胺卡那、万古霉素 、头孢霉素等、头孢霉素等 uu2.2.局部使用胶原酶抑制剂局部使用胶原酶抑制剂 uu3.3.扩瞳扩瞳 uu4.4.热敷包眼热敷包眼 uu5.5.口服大量口服大量VitBVitB、C C 单纯疱疹病毒性角膜炎单纯疱疹病毒性角膜炎 n n 病因病因: : HSV-IHSV-I感染感染，最常见的角膜感染，最常见的角膜感染 n n 特征特征: : 眼红、眼痛、视力下降、角膜知觉减退眼红、眼痛、视力下降、角膜知觉减退 、树枝状或地图样改变等、树枝状或地图样改变等 n n 临床表现临床表现 1 1、原发感染、原发感染 幼儿多见幼儿多见 2 2、复发感染、复发感染 （1 1）树枝状和地图状角膜炎树枝状和地图状角膜炎 （2 2）角膜基质炎角膜基质炎：非坏死性：非坏死性盘状角膜炎盘状角膜炎 坏死性坏死性 （3 3）葡萄膜炎）葡萄膜炎 唇部感染唇部感染 原发皮肤感染原发皮肤感染 单疱病毒性角膜炎单疱病毒性角膜炎 单疱病毒性角膜炎单疱病毒性角膜炎树枝状树枝状 单疱病毒性角膜炎单疱病毒性角膜炎地图样地图样 单疱病毒角膜炎单疱病毒角膜炎活动期活动期 单疱病毒角膜炎单疱病毒角膜炎静止期静止期 单疱病毒角膜基质炎单疱病毒角膜基质炎 坏死性基质性角膜炎坏死性基质性角膜炎 坏死性基质性角膜炎坏死性基质性角膜炎 坏死性基质性角膜炎伴角膜坏死性基质性角膜炎伴角膜 穿孔穿孔 治疗治疗 1.1.抗病毒途径：滴眼、结膜下注射、口服、静抗病毒途径：滴眼、结膜下注射、口服、静 滴。滴。 药物：病毒唑、无环鸟苷、疱疹净、干扰素药物：病毒唑、无环鸟苷、疱疹净、干扰素 、更昔洛韦、更昔洛韦 2.2.树枝状或地图状角膜炎禁用激素树枝状或地图状角膜炎禁用激素 3.3.盘状角膜炎可短期应用激素盘状角膜炎可短期应用激素 4.4.抗生素预防混合感染抗生素预防混合感染 5.5.散瞳散瞳 6.6.穿孔或角膜白斑者行角膜移植术穿孔或角膜白斑者行角膜移植术 尽可能避免炎症活动期手术尽可能避免炎症活动期手术 真菌性角膜炎真菌性角膜炎病因病因 n n 真菌感染：真菌感染： 镰刀菌、白色念珠菌（条件致病菌）、曲霉镰刀菌、白色念珠菌（条件致病菌）、曲霉 菌菌 n n 易感因素易感因素 植物擦伤或异物植物擦伤或异物 局部长期使用甾体激素局部长期使用甾体激素 全身使用免疫抑制剂全身使用免疫抑制剂 身体衰弱身体衰弱 真菌的菌丝形态真菌的菌丝形态 孢子的形态孢子的形态小分生孢子小分生孢子 孢子的形态孢子的形态大分生孢子大分生孢子 孢子的形态（芽生孢子孢子的形态（芽生孢子 厚膜厚膜 孢子孢子 关节孢子）关节孢子） 真菌性角膜炎真菌性角膜炎临床特征临床特征 n n 起病缓慢起病缓慢 n n 症状轻于体征症状轻于体征 n n 羽毛状边缘羽毛状边缘 n n 卫星灶卫星灶 n n 前房积脓前房积脓 n n 内皮斑内皮斑 真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡 真菌性角膜溃疡真菌性角膜溃疡 白内障术后角膜真菌感染白内障术后角膜真菌感染 羽毛状菌丝浸润羽毛状菌丝浸润 共聚焦显微镜下的基质内菌丝共聚焦显微镜下的基质内菌丝 乌洛托品银染色基质内菌丝乌洛托品银染色基质内菌丝 烟曲霉分生孢子乳酚棉蓝染色烟曲霉分生孢子乳酚棉蓝染色 青霉的菌丝和刷状分生孢子青霉的菌丝和刷状分生孢子 真菌脓疡灶及周围的细胞浸润真菌脓疡灶及周围的细胞浸润 真菌肉芽肿性炎症病灶真菌肉芽肿性炎症病灶 真菌性角膜炎真菌性角膜炎治疗治疗 n n 抗真菌药物：多烯类，咪唑类，嘧啶类抗真菌药物：多烯类，咪唑类，嘧啶类 5% natamycin5% natamycin那他霉素那他霉素 0.25% amphotericin B0.25% amphotericin B两性霉素两性霉素 0.2% Fluconazole0.2% Fluconazole氟康唑氟康唑 忌用糖皮质激素忌用糖皮质激素 n n 手术：手术： 清创术，结膜瓣遮盖术。清创术，结膜瓣遮盖术。 当药物治疗无效、穿孔或即将穿孔者限期做 当药物治疗无效、穿孔或即将穿孔者限期做 角膜移植术角膜移植术 细菌性和霉菌性角膜溃疡的鉴细菌性和霉菌性角膜溃疡的鉴 别别 角膜炎鉴别角膜炎鉴别 角膜基质炎角膜基质炎(interstitial (interstitial keratitis)keratitis) 病因：病因： 免疫反应所致，先天梅毒为最常见原因，结免疫反应所致，先天梅毒为最常见原因，结 核、单纯疱疹等亦可引起。核、单纯疱疹等亦可引起。 特征：特征： 位于角膜深层的非化脓性炎症，主要表现为位于角膜深层的非化脓性炎症，主要表现为 角膜基质水肿、淋巴细胞浸润，并常有深层角膜基质水肿、淋巴细胞浸润，并常有深层 血管形成。血管形成。 角膜基质炎角膜基质炎 n n 临床表现：临床表现： n n 双眼受累，基质深层细胞浸润和水肿，双眼受累，基质深层细胞浸润和水肿， 从周边向中央扩展从周边向中央扩展 n n 角膜增厚，呈毛玻璃状角膜增厚，呈毛玻璃状 n n 畏光、流泪、睫状充血等畏光、流泪、睫状充血等 n n 伴有虹膜睫状体炎伴有虹膜睫状体炎 角膜基质炎角膜基质炎 n n 炎症时，新生血管呈毛刷状炎症时，新生血管呈毛刷状 n n 炎症消退后，萎缩血管永留在基质内，炎症消退后，萎缩血管永留在基质内， 呈灰白色纤维条索，有独特的诊断价值呈灰白色纤维条索，有独特的诊断价值 n n 先天梅毒者还合并先天梅毒者还合并HutchinsonHutchinson齿、马鞍齿、马鞍 鼻、口角皲裂、马刀胫骨鼻、口角皲裂、马刀胫骨 n n CoganCogan综合征表现耳鸣、眩晕、听力丧综合征表现耳鸣、眩晕、听力丧 失和角膜基质炎失和角膜基质炎 角膜基质炎角膜基质炎 n n 治疗：治疗： 1.1.针对病因治疗，抗梅毒、抗结核等针对病因治疗，抗梅毒、抗结核等 2.2.应用激素应用激素 3.3.扩瞳扩瞳 神经麻痹性角膜炎神经麻痹性角膜炎 n n 病因：病因： 三叉神经受损，角膜知觉丧失，失三叉神经受损，角膜知觉丧失，失 去反射性瞬目的防御作用，加上营养代去反射性瞬目的防御作用，加上营养代 谢障碍，导致角膜上皮干燥，易受机械谢障碍，导致角膜上皮干燥，易受机械 性损伤。性损伤。 神经麻痹性角膜炎神经麻痹性角膜炎 n n 临床表现：临床表现： 知觉缺失，瞬目减少知觉缺失，瞬目减少 上皮点状脱落或片状剥脱上皮点状脱落或片状剥脱 角膜干燥混浊，易继发感染、前房积脓、穿孔角膜干燥混浊，易继发感染、前房积脓、穿孔 患者自觉症状轻患者自觉症状轻 n n 治疗：治疗： 人工泪液、抗生素眼膏、软性接触镜人工泪液、抗生素眼膏、软性接触镜 治疗无效行睑裂缝合治疗无效行睑裂缝合 溃疡形成，按角膜溃疡处理溃疡形成，按角膜溃疡处理 暴露性角膜炎暴露性角膜炎 n n 病因：病因： 角膜失去眼睑保护而暴露所致角膜失去眼睑保护而暴露所致 眼睑缺损、眼球突出、瘢痕性外翻眼睑缺损、眼球突出、瘢痕性外翻 面神经面神经麻痹、昏迷等麻痹、昏迷等 暴露性角膜炎暴露性角膜炎 n n 表现：暴露结膜充血肥厚表现：暴露结膜充血肥厚 角膜上皮缺损，新生血管形成角膜上皮缺损，新生血管形成 继继发感染表现化脓性角膜溃疡发感染表现化脓性角膜溃疡 n n 治疗：去除暴露因素治疗：去除暴露因素 人工泪液、抗生素、接触镜人工泪液、抗生素、接触镜 睑缘缝合术睑缘缝合术 蚕食性角膜溃疡蚕食性角膜溃疡(Mooren ulcer)(Mooren ulcer) n n 特征：特征：边缘性、慢性、进行性、疼痛性角膜溃疡边缘性、慢性、进行性、疼痛性角膜溃疡 n n 病因：病因：目前考虑为自身免疫性疾病目前考虑为自身免疫性疾病 n n 临床表现：临床表现： 剧烈的疼痛、畏光、流泪，不愿睁眼剧烈的疼痛、畏光、流泪，不愿睁眼 溃疡的浸润缘呈潜掘状，略为隆起，向中央发展，溃疡底部溃疡的浸润缘呈潜掘状，略为隆起，向中央发展，溃疡底部 新生血管生长，逐渐愈合，并瘢痕化、血管化。常复发新生血管生长，逐渐愈合，并瘢痕化、血管化。常复发 n n 治疗：治疗： 激素、胶原酶抑制剂、激素、胶原酶抑制剂、 1 12 2环胞霉素环胞霉素A A、 接触镜、羊膜覆盖、角膜板层移植等接触镜、羊膜覆盖、角膜板层移植等 角膜软化症角膜软化症 uu病因：病因：VitAVitA缺乏缺乏 uu临床表现：临床表现：婴幼儿多见，双眼婴幼儿多见，双眼 全身表现：全身表现：消瘦，精神萎靡，皮肤干燥，声消瘦，精神萎靡，皮肤干燥，声 音嘶哑音嘶哑 眼部表现：眼部表现：夜盲夜盲BitotBitot斑，角结膜上皮干燥斑，角结膜上皮干燥 ，角膜感，角膜感 觉迟钝觉迟钝角膜穿孔角膜穿孔 uu治疗：治疗：补充大量补充大量VitAVitA 角膜变性角膜变性 n n 角膜变性：角膜变性： 指原来正常的组织，由于某些先期的疾指原来正常的组织，由于某些先期的疾 病而引起的各种继发性组织改变。病而引起的各种继发性组织改变。 角膜变性角膜变性 n n 角膜老年环角膜老年环 n n 带状角膜变性带状角膜变性 n n 边缘性角膜变性边缘性角膜变性 角膜老年环角膜老年环 uu周边部角膜基质内类脂质沉着周边部角膜基质内类脂质沉着 uu老年人老年人 uu首先发生上、下方，后形成环首先发生上、下方，后形成环 uu白色，白色，1mm1mm宽，外侧边界清楚，内侧宽，外侧边界清楚，内侧 边界模糊边界模糊 uu不需治疗不需治疗 角膜老年环角膜老年环 带状角膜病变带状角膜病变 uu特点：累及角膜前弹力层的钙化变性特点：累及角膜前弹力层的钙化变性 uu病因：病因： 常由慢性眼部炎症所造成常由慢性眼部炎症所造成 高钙血症（甲状旁腺功能亢进，维生素高钙血症（甲状旁腺功能亢进，维生素 D D中毒，结节病及其他全身疾病）中毒，结节病及其他全身疾病） 遗传性疾病遗传性疾病 血磷增高而血钙可正常血磷增高而血钙可正常 带状角膜病变带状角膜病变 uu表现：始于睑裂区角膜边缘部，细点状灰表现：始于睑裂区角膜边缘部，细点状灰 白色钙白色钙 质沉着，外侧有透明角膜分割，内侧火焰状质沉着，外侧有透明角膜分割，内侧火焰状 向中央向中央 发展发展带状浑浊横过角膜睑裂区带状浑浊横过角膜睑裂区最终变成最终变成 白色斑白色斑 片状，高处于上皮片状，高处于上皮 uu治疗：常复发治疗：常复发 刮去角膜上皮刮去角膜上皮 EDTAEDTA（鳌合作用）去除钙质，（鳌合作用）去除钙质， 带状角膜病变带状角膜病变 带状角膜病变带状角膜病变 边缘性角膜变性边缘性角膜变性 n n 病因未明，可能与免疫炎症有关病因未明，可能与免疫炎症有关 n n 多见于男性，常于青年时期开始发病多见于男性，常于青年时期开始发病 n n 进展缓慢，病程长进展缓慢，病程长 n n 始于上方角膜缘，细小点状基质混浊始于上方角膜缘，细小点状基质混浊 环形发展成角膜缘的沟状凹陷变薄环形发展成角膜缘的沟状凹陷变薄 n n 表现：不规则散光，角膜边缘变薄扩张表现：不规则散光，角膜边缘变薄扩张 边缘性角膜变性边缘性角膜变性 边缘性角膜变性边缘性角膜变性 n n 治疗：治疗： 早期不需治疗早期不需治疗 变薄扩张明显散光或有穿破危险者：部变薄扩张明显散光或有穿破危险者：部 分板层角膜移植术分板层角膜移植术 角膜营养不良角膜营养不良 n n 角膜营养不良：角膜营养不良： 指与遗传因素相关的原发性、具有病理指与遗传因素相关的原发性、具有病理 组织学特征的组织改变。组织学特征的组织改变。 角膜营养不良角膜营养不良 n n 上皮基底膜营养不良上皮基底膜营养不良 n n 颗粒状角膜营养不良颗粒状角膜营养不良 n n FuchFuch角膜内皮营养不良角膜内皮营养不良 角膜颗粒样营养不良角膜颗粒样营养不良 角膜颗粒样营养不良角膜颗粒样营养不良 角膜先天异常角膜先天异常 n n 圆锥角膜（圆锥角膜（keratoconuskeratoconus） n n 大角膜（大角膜（megalocorneamegalocornea） n n 小角膜（小角膜（microcorneamicrocornea） 圆锥角膜圆锥角膜（keratoconuskeratoconus） 先天性大角膜、先天性小角膜先天性大角膜、先天性小角膜 n n 先天性大角膜：先天性大角膜：染色体连锁隐性遗传染色体连锁隐性遗传 角膜直径大于角膜直径大于12mm12mm n n 先天性小角膜：先天性小角膜：常染色体显性或隐性遗常染色体显性或隐性遗 传传 角膜直径小于角膜直径小于10mm10mm 角膜肿瘤角膜肿瘤 n n 角膜皮样瘤角膜皮样瘤 n n 角膜原位癌角膜原位癌 n n 角膜鳞状细胞癌角膜鳞状细胞癌 角膜皮样瘤角膜皮样瘤 n n 先天性，来自胚胎性皮肤，表面覆盖上皮先天性，来自胚胎性皮肤，表面覆盖上皮 n n 构成：纤维组织或脂肪组织，可含有毛囊、构成：纤维组织或脂肪组织，可含有毛囊、 毛发