医学167精神科护理学课件承德第十二章_人格障碍

第十二章 人格障碍病人的 护理 （Nursing Management for Patients with Personality Disorders） *1 第一节 概 述 n人格（Personality）是由气质（脾气）和 性格两个方面构成的，具体体现在对人 对事的态度、信仰、欲望、价值观和行 为方式等方面。 n人格障碍（Personality Disorder）是指人 格的结构和人格特征明显偏离正常，病 人形成了一贯的反映个人生活风格和人 际关系的异常行为模式。 Date2 人格障碍的特征 n1对外来压力不能适应和应变 人格障碍病人 不能正确地认识和处理生活中的压力，他们常 或是焦虑、紧张，或是恐惧、忧虑，或是固执 、强行。 n2在工作和爱情方面无能 由于人格障碍病人 对人对事在观念上的与众不同，以及行为上的 古怪孤僻，他们很难与其他人建立持久的真正 感情，最终在爱情和工作等方面始终存在着很 大的障碍。 Date3 人格障碍的特征 n3易与他人发生争吵 在不稳定的人际 交往中，人格障碍病人总有敌对和剧变 的特征，他们缺乏客观地看待自己的能 力，常惹人讨厌，招人烦感。 n4能在感情方面攫住他人 人格障碍病 人身上有一种奇特的能力，他们为了某 种目的，可以消除与别人的界线，在短 时间内与别人建立难以置信的感情关系 。 Date4 分 类 n根据中国精神疾病分类与诊断标准第三版（CCMD-3）和美国精 神障碍诊断与统计手册第4版(DSM- IV)，将人格障碍分为如下类型 人格障碍分类表 CCMD-3 DSM- IV n偏执性人格障碍 偏执型人格障碍 n分裂样人格障碍 分裂样人格障碍 n反社会性人格障碍 分裂型人格障碍 n冲动性人格障碍(攻击性人格障碍) 反社会型人格障碍 n表演性(癔症性)人格障碍 边缘型人格障碍 n强迫性人格障碍 表演型人格障碍 n焦虑性人格障碍 自恋型人格障碍 n依赖性人格障碍 回避型人格障碍 n其他或待分类的人格障碍 依赖型人格障碍 n 强迫型人格障碍 n 人格障碍，未注明 Date5 流动病学特点 人格障碍在人群中有 较高的患病率，约2% 15%，与其他精神 疾病伴发或共患的机 会更高，约10% 20%。 Date6 病因与发病机制 n（一）心理因素 在儿童早期发育阶段，如果遭受严重的挫折和创伤， 定会对儿童的心理发育有严重的影响，从而导致成人 人格障碍。 1缺乏应有的爱 儿童在爱、安全感、理解、尊重 、成功等基本要求方面长期得不到满足，不能像其他 个体一样拥有与社会相协调的身份，久而久之，在情 感上变得冷漠并与他人保持较远的距离，不能将自己 的情感溶于他人的心境，逐渐导致性格偏差，形成人 格障碍。 2教育方式不当 父母亲过分溺爱孩子，或父母及 学校老师教育方法期望过高，易使孩子形成人格扭曲 。 Date7 病因与发病机制 n（二）家庭和社会因素 能引起人格障碍的家庭和社会因素包括 家庭成员关系紧张，家庭成员酗酒、脾 气暴躁，缺乏正常的教养，社会下层的 失业，受偷盗、抢劫、卖淫、流氓活动 、酗酒、吸毒以及不健康娱乐媒体节目 的误导及影响等。 Date8 病因与发病机制 n（三）生物学因素 1遗传因素 经研究表明，人格障碍的发生率与血缘 关系有关，血缘关系越近发生率越高。 2脑病理分析 对人格障碍者脑电图检查发现， 40%50%病人脑电图呈现类似儿童脑 电图波型的散在慢波活动形式，提示有 大脑发育不成熟。 Date9 治疗原则 n对人格障碍的病人的治疗原则是以 心理治疗和纠正行为为主，必要时 配合药物治疗。 Date10 治疗措施 n心理疗法 帮助其认识人格上的缺陷，逐渐纠正不 正常的行为模式。 n药物疗法 药物不能治疗人格障碍本身，但能有效 地控制病人的某些症状，便于更好的进 行心理治疗。 Date11 第二节 常见人格障碍病人 的护理 明显影响社会秩序及日常生活的人格障碍 主要有偏执性人格障碍、反社会性人格 障碍和边缘型人格障碍等。 n一、偏执性人格障碍病人的护理 n二、反社会性人格障碍病人的护理 n三、边缘型人格障碍病人的护理 Date12 偏执性人格障碍病人的 护理 【病例】 n刘某，男，18岁，高中生。在家长的坚持下被送入 医院。 n刘某刚升入高中时，前半学期由于同学间互不认识 ，由老师指定他暂任班长。半学期后由于与同学关 系不和，被撤换班长之职。于是，刘某就疑心是某 同学在老师那里搞他的鬼，嫉妒他的才干，认为自 己受到了排挤和压制，对班长撤换一事耿耿于怀， 认为同学与老师这样对他不公平，指责他们，埋怨 他们，随后常与同学、老师为此发生冲突，曾经状 告到校长那里，并要求恢复他的班长之职，否则要 上告。大家都耐心细致地劝他，他总是不等别人把 话说完就急于申辩，始终把大家对他的好言相劝理 解为是恶意、敌意。这样无理取闹，与同学、老师 的关系日益恶化，到高中毕业时，仍无根本性的变 化，他不能从中吸取经验教训加以改正。后来被家 长送到医院，经诊断为偏执性人格障碍。 Date13 概念 偏执性人格障碍（Paranoid Personality Disorder）以极度的敏感和多疑为特点 ，男性多于女性。 Date14 护理评估 1健康史 n个人成长史：在成长过程中（特别是幼年早 期）是否遭受过重大精神创伤；在幼年成长 时期的家庭是否有教养不合理。 n家庭遗传史：家族是否有偏执性人格障碍病人 或其他精神障碍者。 n个人生活史：病人的生活和工作是否压力过重 。 Date15 护理评估 2生理心理状况 n偏执怀疑：病人谈话的方式及口气似乎很严谨 ，常流露出发泄和不满，甚至愤怒，表现出不 信任，疑心重重。 n运用防卫机制：病人谈话中运用防卫机制，控 制力很强，善于寻找别人的缺点和毛病，钻牛 角尖。 n偏执行为：待人处事谨慎小心，行动鬼鬼祟祟 。 Date16 护理评估 3社会状况 n家庭关系紧张：由于病人极度的敏感和 猜疑，常怀疑配偶有不忠诚问题，故造 成家庭关系紧张。 n人际关系状况：人际关系不融洽，缺 乏知心朋友；自傲自大，过度自信， 凌驾于他人之上，故常疏远人群。 Date17 护理诊断 n偏执多疑 与缺乏信任感有关 n社会功能障碍 与不能正确地自我 评价和缺乏人际沟通技巧有关 Date18 护理目标 1护理诊断为“偏执多疑”的护理目标 n长期目标：能实际评价生活情形;增加与他人（ 特别是家人或朋友）互相信任。 n短期目标： 病人逐渐能接受护理人员及其他人员 对他的接近和有利于身心健康的帮助;陈述观点逐 渐在实际、现实的范围内。 2护理诊断为“社会功能障碍”的护理目标 n长期目标： 增加与他人相互作用，提高沟通技巧， 并能与他人相处共事。 n短期目标： 病人能现实性地评价自我，说出影响 社交活动的感觉;能与其他合适的人一起从事一些 日常活动。 Date19 护理措施 n护士的感觉与反应 当接触病人感到有一定距离，缺乏感情，并且在病 人感到高于一切的时候，护士会心烦意乱。 n建立治疗性信任关系 建立满意的病护关系是消除病人多疑的第一步。如 果护士能以关心爱护的方式把握住病人，那么在病人 心目中护士便成为很重要的人物，通过与护士的交往 ，病人知道应该去信任他人。 n指导病人以一种自己和他人都满意的方式参与日常活 动 : 护士应首先帮助病人找出并表达影响社交的因 素和感受，然后再纠正受损的社交技术。 Date20 护理评价 Date21 反社会性人格障碍病人的护理【病 例】 n李某，男，21岁，初中文化，未婚，无业，由公安机关 送入医院。病人对自己被强制入院感到非常的气愤。 n护士通过了解他的生活经历得知其父亲是某大学知名教 授，母亲是某公司业务骨干，两人因都忙于事业，从小 将其寄养在乡下爷爷奶奶家中并在农村读完小学。李某 从小受到溺爱，性格固执、顽皮，喜欢恶作剧。上学后 ，经常打架闹事，欺负小同学，辱骂老师。小学四、五 年级时和集镇上的小流氓混在一起抽烟喝酒并一起小偷 小摸，学习成绩低下。小学毕业后回省城上初中，因和 父母没有感情，常和父母顶撞，多次和父母争吵后回爷 爷奶奶家。初中一年级尚能坚持上课，初二时结交了一 些无业游民，并多次到一所小学附近敲诈勒索小学生。 初中毕业后到某中专学习，经常旷课，不参加考试，在 学生宿舍里经常欺负农村来的同学。读中专一年后自动 退学。最近一年沉溺于网吧，多次赖帐和网管老板发生 冲突，打伤老板，被公安机关收容审查。 n病人临床检查未见明显异常。自述从小任性，受爷爷奶 奶溺爱。上学后贪玩，成绩下降。否认与父母顶撞，说 一生气就控制不住自己，事情过去就后悔了。 Date22 概念 反社会性人格障碍（ Antisocial Personality Disorder）的主要特征是 对抗社会或有犯罪行为， 男性多于女性。 Date23 护理评估 1健康史 n个人成长史：在孩子生长发展过程中， 是否在机体和精神方面缺乏关怀；家庭 和社会因素对反社会性人格障碍病人影响 很大。 n家族遗传史：家庭成员是否有反社会性人 格障碍或其他精神障碍。 n个人生活史：由于个性的形成是不成熟的 ，因而反社会性人格障碍者也体会不到成 熟的乐趣，其生活的乐趣是低俗的。 Date24 护理评估 2生理心理状况 n躯体状况：由于反社会性人格障碍者常不能很 好地调节压力，故此病人的心率常比正常人心 率偏快。 n内心忧虑：反社会行为可以被认为是极度的忧 虑和长期的压抑的防卫行为。 n缺乏内疚感：病人在犯罪后否认做错了什么。 n感情肤浅：反社会性人格障碍者在感情方面是 肤浅的，双方往往由于感情的隔阂和缺乏交流 而最终导致分手。 n犯罪行为：反社会性人格障碍者的行为是异常 的、冲动的、违法的、不道德的。 Date25 护理评估 3社会状况 n学习工作无能： n人际关系状况：反社会性人格障碍者与 别人的关系往往是由于反社会性人格障 碍者的一些不尽人情和不负责的行为而 终止。 n缺乏责任心：缺乏责任心，不能照顾家 庭和孩子，婚姻关系不能维持长久。 Date26 护理诊断 1有暴力行为的危险：对他人 与 不能控制冲动、充满敌意和情感 不成熟有关 2个人应对无效 与急切满足眼前 的欲望或心愿、自私和操纵行为 有关 Date27 护理目标 1护理诊断为：“有暴力行为的危险：对他人” 的护理目标 n长期目标：病人能主动避免刺激潜在的进 攻的意识和行为;病人的进攻意识有所转变 ，行为也能让人接受（规定日期）;病人控 制冲动的意识有所增强。 n短期目标：病人能意识到两种能触发进攻 行为的情景；病人能用语言表达愤怒和受 挫感，而不用进攻行为；病人能主动调节 自己的行为以减轻受挫及愤怒的情感（规定 日期）。 Date28 护理目标 2护理诊断为：“个人应对无效”的护理 目标 n长期目标：病人能遵纪守法；病人 能与他人或群体建立健康的往来。 n短期目标：在护理人员的帮助下，病 人能承认自己的操纵行为；病人能用 语言表达对操纵行为的认识；病人能 找出至少一种以上适当的方法来满足自 己的需要，而不是采取操纵行为。 Date29 护理措施 n1护士的感觉与反应 护士应始终调整心态， 尽管病人的行为是不可接受的，但护士应使病 人感到自己始终是在接受和护理他们。 n2针对操纵的护理 针对病人操纵行为的护 理措施是建立明确、现实的限制，约束他们的 异常行为。建立现实可行的限制；使病人 意识到限制的必要性，清楚、温和、坚定地告 诉病人不限制的后果；限制应由全体工作人 员共同建立，应由全体工作人员始终一致地执 行。 Date30 护理措施 n 3针对冲动的护理 护理人员要帮助病 人探究诱发冲动的因素，讨论这些行为 给自己及他人带来的危害及痛苦，或用 其他的方式代替冲动。 n4针对进攻的护理 护理人员首先应与 病人一起，找出诱发进攻的因素，即察 觉坏的兆头，鼓励病人用语言表达感受 ，发泄受挫感，而非采用进攻行为。 Date31 护理措施 n5针对分离的护理 护理人员应帮助病 人与他人建立互相信任的关系，认识到 交流的意义，提高交流技能，从而增强 自信心。纠正行为异常也可采用如下方 法：群体疗法：靠群体的作用引导病 人改正异常行为；塑造榜样：为病人 创造学习的榜样；行为限制，用奖惩 的方法纠正病人行为；家庭治疗：将 家庭作为一个护理单位。 Date32 护理评价 Date33 边缘型人格障碍病人的护理 【病例】 n王某，女，23岁，半夜扬言要自杀，被父母送到当地的 一所精神病院。 n过去2年里，由于严重的抑郁和空虚，一直在一家精神 康复诊所接受治疗。据王某的治疗专家张某称，在住院 前3个月，病人的病情加重。她极度抱怨治疗对她的作 用微乎其微，这与当初治疗时她的说法截然不同，当初 她说只有治疗专家张某可以维系她的生命。随着她对治 疗的抱怨，消极行为开始明显增多。王某开始晚睡，不 去上班。晚上大量饮酒并开始吸毒，同时和酒吧遇见的 男士频繁发生性关系。这段时间，她不再参加日常社交 活动，拒绝和朋友的任何联系。明显敌视治疗专家张某 ，抱怨治疗无效并且对张某的态度很无礼。她一直睡眠 不足而且经常做恶梦，深夜恶梦醒来后，她开始给张某 打电话，因张某在医院没有接通电话，王某扬言要自杀 ，因此被父母送来精神病院。 Date34 n她一进病房就很痛苦。护理人员的接近更加重 了她的焦虑。她性格很孤僻，不与医务人员及 其他的病人接触。医务人员接近时，她变得很 刻薄，总是对他们存有戒心和抵触情绪。 n在病房住了几天后，她的行为变化很快。她不 断挖苦医务人员，尤其爱嘲弄夜班的护士，原 因是夜班护士坚持让她遵守医院的规定在晚上 11点之前睡觉。 n住院期间，病人显得仍很焦虑不安，总是说生 活没意思，曾经两次违反病房纪律，还提出要 更换照护她的护士。 边缘型人格障碍病人的护理 【病例】 Date35 概念 边缘型人格障碍（ Borderline Personality Disorder）属于情感脆 弱类人格障碍，它以情 感脆弱、依赖、性情不 稳定、人际关系紧张、 承受压力无能为特点， 女性多于男性。 Date36 护理评估 1健康史 n个人成长史：边缘型人格障碍的形成与 孩子早年时受家庭不合理的养育方式有 关。 n家族遗传史：家庭成员是否有边缘型人 格障碍或其他精神障碍。 n个人生活史：由于长期空虚无聊，边缘 型人格障碍病人的生活习惯是低俗的。 Date37 护理评估 2生理心理状况 n脆弱性格：性情依赖，不稳定，易冲动，发狂 似地企图避免事实上的或想象中的被人抛弃。 n自我形象紊乱：长期在自我形象、职业选择、 交友、别人怎样看待自己等方面不能确定，搞 得心烦意乱。 n自我伤害行为：经常出现自我伤害现象，威胁 或做出要自杀的姿态，病人身上可发现处于不 同恢复阶段的伤疤。 Date38 护理评估 3社会状况 n人际关系状况：人际关系紧张而不稳定 ，常把敌意投向所依赖的人，把亲戚、 朋友搞的精疲力竭。 n工作婚姻无能：经常出现经济问题及夫 妻关系紧张。 n操纵行为：好贬低、操纵别人，撒谎或 歪曲事实，常挑起别人之间的对立。 Date39 护理诊断 n有暴力行为的危险：对自己 与性情不稳 定、易冲动及自我认识扭曲有关 n焦虑 与内心空虚、自尊低下和过度紧张 有关 n个人应对无效 与情绪不稳定和防卫机制 应用不当有关 n自我概念紊乱 与缺乏自信有关 Date40 护理目标 1护理诊断为：“有暴力行为的危险：对自己” 的护理目标 n长期目标：病人能消除任何自我伤害的想法， 如果出现自杀想法时，能亲自或委托他人去与 护士联系。 n短期目标：住院期间保证病人的安全;病人 将自杀的想法说出来而非采取行动（规定日期 ），并能用谈话、写信、体力活动等方式表达 心中的感受。 Date41 护理目标 2护理诊断为：“焦虑”的护理目标 n长期目标：病人能用一种适宜的方式来 发泄、减轻焦虑，病人觉得轻松的时候 多于焦虑的时候。 n短期目标： 病人能描述使他轻松的感 觉和使他焦虑的感觉，并能识别何时焦 虑加重;病人能找出减轻焦虑的方式， 如锻炼、跳舞、唱歌、谈话等。 Date42 护理目标 3护理诊断为：“个人应对无效”的护理目标 n长期目标：病人能用正当的方式解决问题， 既不伤害别人，也不伤害自己;病人能说出 两个能与自己谈话、给予帮助的人。 n短期目标： 病人能谈论自己的受挫感受; 病人能说出两种可接受的应对技巧;病人能 以合适的方式取代不正当的行为去应付一种局 面。 Date43 护理目标 4护理诊断为“自我概念紊乱”的护理目标 n长期目标：病人能正确评价自己，确认 自己的价值，增强自信及自尊。 n短期目标：确认引起低自尊的行为； 病人住院期间能肯定地表达自己的意 见和优点。 Date44 护理措施 n1护士的感觉与反应 个人反应：由 于病人脆弱依赖，护士常觉得对病人负 有重大责任，当病人有自残行为时，护 士能奋不顾身地把病人救出来，常由于 没能更好的照顾病人感到内疚；群体 反应：由于病人善于操纵，常使工作人 员在感情上彼此隔阂。因此，护士应经 常评估自己的感觉和情绪，保持一致， 不被操纵。 Date45 护理措施 n2建立病护治疗关系 与病人建立良好的治疗 关系，充分理解病人，并帮助病人找出影响人 际关系的因素。 n3确立限制 保护病人及其他病人的安全，安 全是第一重要的。当病人提出某种额外要求时 ，护士应平静地加以限制。 n4针对操纵行为的护理 当病人企图操纵护理 人员时，护士应采用始终一致的管理方式和态 度，坚持客观事实，不被分裂。 Date46 护理措施 n5针对自残行为的护理 当病人有自残 行为发生时，护士应积极抢救，但不要 过分注意伤口情况，而应注意导致自残 的想法和感觉。 n6家庭宣教 护士应指导家庭成员处理 好病人的焦虑，防止焦虑的升级，因为 焦虑升级可导致冲动行为（自残或伤他 人）。 Date47 护理评价 Date48 【习题】 n每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答 案，请从中选择一个最佳答案。 1护士在评估病人时，听到病人说：“为什么不 呢？每个人都在欺骗政府，国家的制度太多， 没有人能遵守这么多的规章制度。”病人的话 表明病人 nA.油腔滑调，很迷人 B.感到懊悔 C.缺乏 内疚感 nD.极度的怀疑 E.唠唠叨叨 Date49 2当护士听到两个实习护生说：“那个患者根本就 不想死，她是假装割腕，从而引起人们对她的关 注。”时，应如何对两个实习护生解释？ nA.护理这样的病人是很不容易的，不过用不了几 天她就出院了 nB.你们做好自己的工作就行了，不用理睬她 nC.任何试图自我伤害的企图都是严肃的，安全是 最重要的 nD.你们永远也不能成为合格的护士，快干活去 nE.割腕有时也是严重的，如果失血过多也会死人 的 Date50 3病人总是严肃认真、固执、猜疑，属于 下列哪种人格障碍？ nA.偏执性人格障碍 B.反社会性人格障碍 C.边缘型人格障碍 nD.冲动性人格障碍 E.分裂样人格障碍 4对反社会性人格障碍病