牙体预备课件

牙体预备生物机械原理 云南省交通中心医院 罗启德 烤瓷牙牙体预备标准及方法 预备标准： 1.前牙切端和后牙牙合面1.52。 2.唇颊面1.42近远中面1.5。 3.颈缘135斜面。 l步骤： 1.切端 在唇面距切缘1.52画标志线，磨标志沟，内斜面 45。 2.唇面 柱状粗金刚石针于唇面颈正中处，保持车针与牙面平行 磨品字形3条深约1.42导沟为准，均匀磨除1.42 3.邻面 紧靠患牙邻面，与邻面平行或聚合25 4.舌面 沿龈缘预备深1.0的沟，再以柱状砂石针消除舌面隆凸 至龈缘处的倒凹，从中间到两侧均匀磨除，再用轮状砂石视咬合 情况从舌面隆凸到切端均匀磨除0.52 l5.牙龈退缩 用含11000肾上腺素的棉线置于龈沟内并向龈方施 压23分钟 6.肩台及龈下牙体预备用裂钻或柱状金刚砂石针将牙颈部的唇舌 邻面磨成深至龈下0.60.8宽0.51的肩台，近远中面部分 向舌轴面逐渐过渡，使各部连续一致。 7.牙体整体调磨 唇面切14内收1015,最后消除各轴壁棱角 。 l固美金刚砂车针牙体预备用深度标 记车针 l l l前牙金瓷冠的预备可以按照九个步骤进行。 l 1) 唇面及切端深度指示沟(depthorientationgroove)制备 用平头锥形 或圆头锥形金刚石针在切端和唇面分别制备深度指示沟。其中，切端指 示沟应预备出23条，深度为1.8mm。唇面深度指示沟则应分为两个面预 备：切端部分，(切1/2或2/3)和龈端部分(龈1/2或1/3)。切端部分磨除 时应与其解剖外形相平行，龈端部分则应与就位道或牙体长轴相平行。 按照上述方向要求在切端和龈端部分各预备出23条指示沟，指示沟深 度为1.21.3mm。值得注意的是，所有深度指示沟的深度要比实际要求的 预备量小，余留量待修整时磨除。 l 2) 切端磨除(incisalreduction) 切端磨除量为2mm，若预备牙过长或 低he，磨除量还需参考邻牙或者以最终修复体切端长度来确定。可选用 平头锥形或圆头锥形金刚石针磨除指示沟间牙体组织。先磨除近中半或 者远中半，将另外一半作为磨除量的参考。 l3) 唇面磨除(labial reduction) 按照唇面指示沟深度指示，唇而分为 两个平面磨除：切端与原有牙面形态致；龈端部分与牙体长轴一致并 决定全冠的就位道。磨除量为1.4mm。在磨除龈端的同时形成平齐龈的 lmm直角肩台，待以后修整肩台时再磨除至龈下0.5-1mm。同时，龈端部 分磨除时要与牙体长轴大致平行，它与随后形成的舌侧轴面形成6度左右 的聚合度，是PFMC固位稳定的基础。另外，磨除至邻面接触区时要求车 针在不接触邻牙时尽量向舌、腭侧扩展，为邻面的预备打下基础。 4) 磨开邻面(proxixaal preparation) 用细针状金刚砂车针在不接触邻牙 的情况下通过接触区，磨除时细针状车针与邻牙间保留有预备牙的一薄 层釉质，它起到隔绝、保护邻牙的作甩。随着钻针的通过.这层釉覆保护 层也会自动脱落。接着进一步磨除邻面，大致消除邻面倒凹。 l5) 舌轴面预备 石车针预备舌侧轴面肩台为准，方向 与唇轴面，边缘与龈齐，时尽量向邻接区扩展； ualaxialwallreduction) 用直径为lmm的圆头锥形金 刚制备3个指示沟，指示沟深度以在龈端形成0.5mm宽 的chamfer无角1/3或牙体长轴平行以形成固位形。然 后磨除指示沟间组织形成舌侧咸宽度为0.5mm的 Chamfer。磨除至邻面接触区时车针在不接触邻牙 l6) 邻面预备(proximalpreparation) 用平头锥形或圆头锥形金刚砂车针 分别从唇侧、舌侧扩展原有的唇、舌侧边缘，使最终唇舌侧边缘交汇在 接触区偏舌侧，使今后的PFMC邻面瓷获得良好的光线通透性，否则易使 最终修复体美学效果欠佳。 l 7) 舌面窝预备(Ungualfossareduction) 用小球形金刚砂车针做指示沟 或形成3个指示窝，深度为0.70.8mm，然后用轮状金刚砂车针磨除舌面 窝达0.7lmm，磨除厚度在仅有金属的部分可为0.7mm，在有瓷层的部分 及在金瓷交界的全金属部分要适当增加使之至少达到lmm，舌面窝磨除应 基本与原有外形一致，如尖牙应注意舌嵴形态的保留，不应形成一个简 单斜面。最后再检查前伸he、侧方he，确保磨除量足够。 l8) 边缘预备 由于前牙金瓷冠唇侧边缘位于龈下0.5 lmm，为保护牙龈免受预备时车针的损伤，在进行边缘 预备前首先应排龈(gingivalretraction)，它可起到 机械推开的作用。再用平头锥形金刚砂车针(直径为 lmm)预备将唇侧边缘预备至龈下0.5lmm，并形成边 缘为lmm宽的直角肩台，同时保证取出排龈线牙龈正常 的回弹而不损伤牙龈。 9) 精修完成(6nishing) 应用细砂粒平头锥形或圆头锥形金刚砂车针修整唇 面、邻面、舌侧轴面、并将线角圆钝形成光滑连续的外形线。用钝的小 桃形钻修整并光滑舌面窝，接着再用细砂粒平头锥形金刚砂车针或肩台 钻(直径要求略大于lmm)修整并光滑连续唇侧肩台边缘，并用细砂粒圆头 锥形金刚砂车针(直径要求略大于前面边缘预备时所用的车针)修整舌侧 chamfer边缘并最终完成牙体预备牙体预备(tooth preparation)泛指为 恢复、改善或重建缺损、缺失人牙的解剖外形及生理功 能，通过牙科器械对患牙或缺失牙相邻牙牙体进 行去龋及外形修整，以满足修复体的固位、支持、外形、美观及功能需要 的技术操作。 第一节 牙体及牙周组织功能结构特点 牙体组织由四种组织构成牙釉质(enamel） 、牙本质(denfin)、牙骨质(cementum)和牙髓 (pulp)。 1牙釉质 覆盖在牙冠表面，厚度不均，由牙尖 部向牙颈部逐渐变薄，正常牙冠其牙 釉质最厚处可达2-25mm，而最薄处 似刀刃状。 2.牙本质 是牙的主体，其脆性小于釉质，其硬度 为80KHN。牙本质是一种无血管、矿化的 有代谢力的结缔组织。 当牙本质受到刺激后，在受损区相对应的牙髓 壁上逐渐形成修复性牙本质，修复性牙本质中 牙 本质小管数目明显减少，甚至无小管可见。 3. 牙骨质 牙骨质位于牙颈部以下的牙根区，是覆盖 在牙本质表面的矿化硬组织，其在牙颈部 较薄(2050m)，在根尖区、磨牙根分叉 处较厚(约150-200m)。 4牙髓 牙髓是一种感觉非常敏感的组织，对冷、 热、切割、压力和化学物质刺激均可产生 敏锐的痛觉反应。但是牙髓组织随着人体 年龄的增加，牙髓内细胞成分减少，纤维 增多，牙髓活力下降，髓腔、根管可因继 发性牙本质形成，渐变狭窄，牙髓感觉功 能有所下降。 在无痛治疗条件下的牙体预备中，必须结合牙 体解剖形态、预备的牙体组织量进行切割防止损 伤牙髓。 5.牙周组织 牙的周围的组织称为牙周组织，即牙 龈、牙周膜、牙槽骨，牙周组织起到 承受、传导、缓冲咬合力的作用。 牙周膜(periodontal membrane)是致密性结缔 组织，环绕牙根，界于牙根与牙槽骨之间。牙周膜 由多种细胞、基质和纤维组成。牙被牙周膜中大量 的胶原纤维固定在牙槽窝内，以抵抗和调节牙所承 受的咀嚼压力，牙周膜的厚度不因年龄、功能持续 状态而发生政变。 牙龈(gingiva)是覆盖在牙槽突边缘及牙颈部的 口腔黏膜组织，坚韧而微有弹性。 牙槽骨(alveolar bone)是颌骨包围和支持牙根 的突起部分，牙槽骨是一种矿物化结缔组织,矿物质 含量约60，当牙槽骨功能发生变化后，其结构和成 分也将出现适应性变化。 第二节 牙体及牙周组织的生物力学特点 一、牙体组织的生物力学特点 临床牙体预备中主要涉及牙体中的牙釉质和 牙本质，了解、认识这两种组织基本力学特征对于 进一步研究及临床应用有着十分重要的作用。 1.牙釉质力学性质 牙釉质是属于各向异性非均 质生物材料，其力学性质可因牙体不同的部位 解剖而呈现不同的特点(表41、4-2)。 2牙本质力学性质： 牙本质相关的力学参数见表 3牙体组织的剪切力学性质 剪切变形是牙体组织重要的力学参数，在 发生剪切变形时，在其内部引起的应力的分布 规律和大小都十分复杂，有实验表明牛牙釉质 的剪切模量明显高于其牙本质的剪切模量。 牙本质的断裂是沿一定结晶学平面发生的，牙 本质小管间的胶原纤维方向性可能影响其断裂值。 牙釉质的自然断裂，一般见于有不符合生理力 学的结构，如先天钙化不全或外形解剖异常，在长 期的咀嚼 力作用下发生的断裂。 牙釉质的自然断裂主要是平行于釉质柱的基本 方向，垂直断裂仅局限于近釉牙本质界的区域。 牙本质的自然断裂多为垂直断裂，但从牙整体 的研究报道，牙本质断裂并不受组织结构方向的影 响，而是受冲击体的能量形状、冲击方向冲击点， 牙支持组织性质、牙的几何形态的限制及牙的显微 组织结构。 二、牙周组织的生物力学特点 介于牙根与牙槽骨之间的牙周膜，不断承受 、支持、传递和分散来自牙的咬合力，并以此作 为其组织细胞新陈代谢的功能刺激，以达到组织 结构的改建。机械应力的作用可致细胞及细胞骨 架发生改变，细胞形态的改变可引起细胞功能代 谢的变化。机械为局部的一种媒介或信号，对牙 周膜的功能代谢有着重要的临床意义。 牙槽骨及颌骨的组织结构，如哈弗骨胶原 纤维的数量、方向及骨小梁数量、排列方向皆 与受力及力学性质有关。人体下颌骨、牙槽骨 具有明显的各向异性和非均匀性，骨是多孔结 构，断裂力学性呈各向异性。由于骨属裂纹体 ，致使其在外力作用下可能发生断裂。因此骨 的密度和显微结构可明显影响骨的断裂力学性 质。有实验表明，骨密度增加5，其断裂韧 性可增加30。 第三节 牙体预备及牙体切割器械 、牙体预备的原则 为使修复体与天然牙及牙颌系统外形协调， 准确、无害而有效地牙体预备是重要环节。因 此，牙体预备应在符合修复学原则和生物机械 力学原则下进行。 1在尽量保存牙体组织的前提下，按固位、支 持、抗力、美观和正常外形设计要求，尽量准 确、均匀地磨除牙体组织，开辟出必要的修复 间隙； 2牙体预备中注意正确选用器材设备，并采用降 温措施保护牙髓； 3去净龋坏的牙体组织及无牙本质支撑的无基釉； 4去除妨碍修复体就位倒凹，消除牙体预备面可 能引起代型磨损或应力集中的尖锐棱角； 5完成的牙体预备其轴壁向聚合度一般不超过 8，洞壁向外展10以满足固位和就位的 要求。 6牙体预备中注意保护牙周组织及口周组织。 二、牙体切割器械的工作原理及其选择 金刚石具有很高的硬度和优良的理化性能， 将有一定锐角的金刚砂粒，依一定的方向、间距 以不锈钢车针中轴为圆心进行粘附或电镀，制成 有一定切割硬组织能力的金刚砂车针，这是修复 中牙体预备的重要器械 。 由于牙体外形结构不规则，而且其组织结 构及硬度不同，故应在不损伤牙髓的原则下， 根据修复设计需要来选择合适的车针及转速进 行切割。所选车针应不易变形，具有较高稳定 性和抗断裂能力，无尖端崩折或脱砂，旋转中 同心度好，切割时应施力适当(3060g)、循 序而有效地切割牙体组织。 三、切割器械种类 （一）据车针外形结构及金刚砂粒度进行分类 1金刚砂车针外形分类 球形(ball)、平头柱形(flat end cylinder)、 圆头柱形(round end cylinder)、尖头圆柱形 (pointed cylinder)、轮形(rebounded wheal， wheel)、鱼雷形(torpedo)、梨形(pear，long pear)，倒锥形(inverted cone)、 双倒锥形(double inverted cone)、刀边形 (knife edge)、圣诞树形(xmas tree)、针形 (needle)、火焰形(flame)、橄榄球形 (football)、蛋形(egg shape)、火焰头柱形 (paralled-flame shape end)、短头金刚砂针 (short shank diamond points)，平行轮形车 针(multi-wheel diamond point)、锥形或平 头金刚砂顶车针。 2车针金刚砂粒度 按照金刚砂车针使用的金刚砂粒度分为不同 粗糙度的车针，并在车针柄上标有不同颜色的色 环。 粗粒度金刚砂车针(125-150m)柄上标有黑 色色环；标准金刚砂车针(106-125m)柄上标有 蓝色色环；细粒度金刚砂车针(53-63m)柄上标 有红色色环或无色环；极细粒度刚砂车针（20- 30m)柄上标有黄色或白色色环。 (二)功能分类 1初磨车针 进行较大量的切割时，一般 采用金刚砂粒度较粗(150m)的车针。 2细磨车针 小于40m的车针用于已预备 完成牙体表面的微细调磨、抛光。 3短炳金刚砂车针(short shank diamond points) 用于张口度较小，尤其在磨牙区的 牙体预备或颊脂垫异常肥厚患者的磨牙区牙体 预备。 4长柄金刚砂车针 临床牙冠较长的龈13区牙 体预备。 5肩台车针 该类车针设计上仅在其末端顶部有 金刚砂，用于修整、预备牙体颈缘肩台。 6细长颈金刚砂车针(slender instrument and long，narrow neck) 保证操作视野暴露更佳， 使牙体预备能准确地向深层牙本质过渡，保证牙 体受损害最小。 (三)按照车针的质材分类 根据车针工作端的制作材料不同，可分为金 刚砂车针和钨钢车针。金刚砂车针已见前述。 合金钢车针杆上字母及颜色标出不同工作头 的性质： E：交错板牙（stagged toothing)，L：刀口左 旋(1eft-hand twist)，R：刀口右旋(right-hand -twist)， A：加左右旋双向刀口， Q：规则板牙(reqular tooting)， T：只用于钛金属的车针(for titanium only)， HIP：特殊细钨钢等压热处理(hot isostatic pressing)车针杆上颜色代表含义：蓝色：交叉板 牙双向刀口，红色：细牙交错刀口，黄色：细金刚 刀口，绿色：横向高效切割刀口，无色：粗刀口车 针等。 l应根据牙体预备的需要合理选用车针和控制牙 科手机的旋转方向。如用交错板牙或规则板牙 的车针切割牙体，用直形或螺旋形刀口的车针 磨光牙体表面等。 l另外，合金钢车针工作端也有柱状、锥状、球 状、橄榄状等许多不同的形状，可根据牙体预 备的需要选择使用。 四、切割器械的发展及展望 近年来出现了铒激光(高能量激光)、红宝石 激光(rubin)以及CO2 激光等牙体组织修整技术， 具有切割效率高，机械振动小，噪音低等优点。 但由于牙体外形、结构的不规则性，以及牙体不 同部位硬组织层次结构、厚度的不一致性，在进 行牙体预备时，缺乏十分重要的手感，难以应用 各种高能量激光准确地切割牙体组织，并且其热 效应对牙釉质、牙本质可造成明显损伤，形成裂 缝，发生炭化，引起结构改变等问题仍然需要研 究。 因此，目前研究金刚砂的结合工艺，以 改善其金刚砂车针稳定性，减少热效应，提 高、延长其使用寿命，仍是牙体切割器械的 研究方向。 五、牙体组织结构性能对切割器械的要求 为完善修复，重建或恢复咀嚼咬合及美观 功能，需磨除龋坏的牙体组织及切割部分健康 的牙体组织。如何有效而恰当地进行牙体预备 使组织受损程度最低，是十分重要问题。 牙釉质各向异性较为明显，车针沿平行釉 柱方向切割效率高。釉柱近牙体表面13处较 直，内23处则弯曲扭转。磨牙牙尖区及前牙 切缘处为绞釉柱，此处切割较困难。窝沟区釉 柱由釉牙本质界向窝沟底部集中，牙颈部、釉 柱排列近水平向，此处较易切割。 不同部位牙本质的硬度不尽相同，但其各向异性 较弱，垂直于牙本质小管方向加载易于断裂。一般牙 本质小管自牙髓表面向釉牙本质界呈放射状排列