卵巢肿瘤浙江大学医学院附属妇产科医院课件

卵巢肿瘤 Ovarian Tumor 浙江大学医学院附属妇产科医院 概 述 n卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官 n分良性、交界性和恶性 n卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三 大恶性肿瘤之一 n发病逐年上升趋势 n缺乏早期诊断的有效方法 n致死率居妇科恶性肿瘤之首 晚期病例疗效不佳 III期IV期卵巢癌5年生存率3层 间质浸润 粘液性肿瘤 腹膜粘液瘤 n发生率25 n特点： n临床上恶性行为，5年生存率仅45 n病理形态为良性 子宫内膜样肿瘤 n良性和交界性很少见 n病理特点（恶性） 大体： n单侧多见 n囊性或实质性，囊性多为血性 n有乳头生长 镜下： n与子宫内膜癌相似 n常与子宫内膜癌伴发，不易鉴别 透明细胞瘤 n绝大多数为恶性 n镜下有两种形态癌细胞 鞋钉状细胞： 大而园，突出于表面 透明细胞： 多边形，胞浆透亮 勃勒纳瘤（Brenner tumor） n由卵巢表面上皮向移形上皮分化而形成 n良性多见，也有交界性和恶性 n原发移形细胞癌恶性程度高，化疗敏感 n预后相对较好 未分化癌（small cell carcinoma） n发病年龄轻，70合并高血钙 n恶性程度极高，预后极差 n病理： n大体：单侧多见，较大，表面光滑或结节 切面：实性或囊实性 褐色或灰黄色 多有出血和坏死 n镜下：未分化小细胞 卵巢生殖细胞肿瘤 ovarian germ cell tumor 特点： n来源于生殖细胞 n好发青少年与儿童 n青春期前占60-90 畸胎瘤（teratoma） n常由2个或3个胚层组成 n分成3种 n成熟 n未成熟 n向单一胚层分化：称高度特异性畸胎瘤 卵巢甲状腺肿 卵巢类癌 成熟畸胎瘤 n良性肿瘤，占85-97 n大体：单侧多见，多数为囊性，表面光滑 ， 切面单房，壁厚，囊内有 “头节” 囊内容物：头发，牙齿，骨，油脂等 n镜下：头节部位，包括三个胚层 n恶变：约2-4，常发生于“头节” 鳞癌多见，预后较差 恶性畸胎瘤 n成熟畸胎瘤恶变 n未成熟畸胎瘤（immature teratoma) n成熟和未成熟畸胎瘤合并 未成熟畸胎瘤 n性质：恶性 n大体：单侧实质性肿瘤，包膜不完整 表面结节状，切面似脑组织 n镜下：分化程度不同的胚胎性组织构成 原始神经组织为主要成份 n特点：恶性程度逆转现象 无性细胞瘤 n性质：未分化的中度恶性肿瘤 n大体：单侧，实质性，包膜光滑，质地似橡 皮 n镜下：圆形或大多角细胞，成簇，被纤维间 质分隔 n纯无性细胞瘤预后好，对放疗特别敏感 n混合型预后差 内胚窦瘤 n又称卵黄囊瘤 n恶性程度高 n多为单侧，肿瘤较大 n产生甲胎蛋白（AFP) 卵巢性索间质肿瘤 n颗粒细胞间质细胞瘤 n颗粒细胞瘤 n低度恶性 n分泌雌激素，有女性化作用 n卵泡膜细胞瘤 n多为良性，恶性少见，常与颗粒细胞瘤并存 n分泌雌激素，有女性化作用 n纤维瘤：良性，麦格氏综合征（伴胸或腹水） n支持间质细胞瘤（睾丸母细胞瘤） n高分化为良性，中低分化为恶性 n男性化作用，少数女性化 卵巢转移性肿瘤 n性质：晚期恶性 n来源：胃肠道、生殖道、乳腺 n库肯勃瘤： n特殊的转移性腺癌，原发部位在胃肠道 n大体特点：双侧实质性，一般保持卵巢 原形，无粘连，多伴腹水 n镜下特点：印戒细胞（signet ring cell） n预后极差 卵巢恶性肿瘤的转移方式 转移特点 n直接蔓延及腹腔种植 为主要转移途径 n淋巴转移 n血行转移，较少见 分 期 1986年，FIGO 临床手术病理分期，表20-7 临床表现 良性肿瘤 n生长缓慢，早期无症状， n增大后感腹胀不适，可扪及肿块 n压迫症状：尿频、便秘等 n体征： n妇检可及盆腔包块 n囊性或实质性 n光滑，无粘连，活动好 临床表现 恶性肿瘤 n早期多无症状，出现症状时已属晚期： 腹胀、腹块和腹水 n晚期可出现：疼痛，下肢浮肿，恶病质等 n体征： n实质性或半实质性肿块，不平整，固定 n腹水 n腹股沟，左锁骨上浅表淋巴结肿大 诊断 n 早期诊断是降低死亡率主要措施之一 n 目前各种诊断方法尚不能达到此目的 辅助检查 n细胞学检查（阴道脱落细胞，腹水） nB型超声：符合率90 n放射学检查(X线，CT，MRI，造影） n腹腔镜检查：直接观察 n取腹水 n活检 n病理组织学检查：确诊依据 辅助检查 n肿瘤标志物定义： 卵巢肿瘤和其他肿瘤能制造和释放抗原 、激素及酶等产物，这些产物在患者血 清中可通过免疫、生化等方法测出，提 示体内存在某种肿瘤，称为肿瘤标志物 （tumor markers） 肿瘤标志物 nCA125：上皮性癌 nAFP：内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤 nCEA：粘液性癌，胃肠道肿瘤 nhCG ：卵巢绒癌 n雌激素：功能性肿瘤 n雄激素：睾丸母细胞瘤（即支持间质细胞瘤） 良性恶性 年龄20-50岁50岁 病史病程长，生长慢病程短，迅速长大 体征单侧，囊性，活动，表面光 无腹水 双侧，实或囊实性，固定，不规则 ，转移灶，血性腹水可见恶性细胞 B超边界清，液性暗区边界不清，实，囊，液性，杂乱 一般情况良好可有消瘦，恶病质 CA125 35u/m l 鉴别诊断 鉴别诊断 n良性肿瘤的鉴别诊断 n卵巢瘤样病变：直径5cm，可定期随访， 持续23个月，月经后缩小 n输卵管卵巢囊肿 n子宫肌瘤 n妊娠子宫 n腹水 鉴别诊断 n恶性肿瘤的鉴别诊断 n子宫内膜异位症 n盆腔结缔组织炎 n结核性腹膜炎 n生殖道以外的肿瘤 n转移性卵巢肿瘤 【并发症】-蒂扭转 n为妇科急腹症 n蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和 输卵管组成 n诱发因素： 体位改变 妊娠期 产褥期 【并发症】-蒂扭转 n症状：一侧下腹剧痛，伴恶心呕吐，严 重时休克 n体征：附件包块，蒂部压痛，有肌紧张 n处理：急诊手术，肿块切除 注意在钳夹蒂前不可回复扭转 【并发症】-破裂 分外伤性破裂和自发性破裂 n症状：与破口大小，囊液性质有关 腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎休克 n体征：原有肿块消失 压痛，肌紧张，腹水征 n处理：急诊手术 【并发症】-感染 n少见，常继发于扭转破裂与肠管粘连所 致 n症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、肿块 压痛、肌紧张等，白细胞计数增高 n处理：抗感染，手术切除肿瘤 【并发症】-恶变 n原有肿瘤在短期内生长迅速，伴腹水，消 瘦 n处理：手术 【治疗】-良性肿瘤的治疗 n原则：手术治疗 n手术范围： 生育期：患侧附件切除术或肿瘤剔出术 围绝经期：建议全子宫双附件切除术 n术中注意： 要区分良、恶性肿瘤 完整取出肿瘤 巨大囊肿可先穿刺放液，放液速度要缓慢 【治疗】-恶性肿瘤治疗 治疗原则： 以手术治疗为主，辅以化学、放射 的综合治疗 【治疗】-恶性肿瘤治疗 手术治疗（surgical therapy） 目的： n通过探查明确肿瘤的性质与期别 n最大限度地切除原发和继发病灶，减少肿 瘤负荷量，使残余瘤缩小到最小 n解除并发症 【治疗】-恶性肿瘤治疗 n 手术探查顺序与范围 收集腹水探查原发灶横膈肝表面小肠 结肠大网膜 后腹膜淋巴结 n早期癌： 全子宫双附件大网膜切除术，后腹膜淋巴切除 n晚期癌： n肿瘤细胞减灭术（cyto-reductive surgery） 术后残余灶2cm，称为理想手术 n活检术（化疗后间隔手术） 【治疗】-恶性肿瘤治疗 年轻上皮性卵巢癌患者保留对侧卵巢指征 Ia期 细胞分化良好 交界性或低度恶性 术时剖检对侧卵巢无肿瘤 术后有条件随访 【治疗】-恶性肿瘤治疗 n年轻卵巢生殖细胞肿瘤患者保留生育功能 不受期别限制 因为： 好发于青少年与儿童 肿瘤往往为单侧 复发也不累及子宫和对侧卵巢 理想的肿瘤标志物 疗效肯定的化疗方案 【治疗】-恶性肿瘤治疗 n二次探查术（second look operation） 卵巢癌经过初次理想手术和一定时间 标准化疗（68疗程）后，临床检查未 发现癌灶迹象，为明确腹腔内是否仍有 残余灶存在而进行探查手术 n作用： 评估疗效 决定是否继续化疗及方案 【治疗】-恶性肿瘤治疗 化学治疗（chemotherapy） n主要辅助治疗 n以铂类为主的联合化疗 n上皮性肿瘤术后首选方案 （TP方案 ，PC方案） n非上皮性肿瘤首选方案 BEP,也可选择VAC方案 PVB方案 【治疗】-恶性肿瘤治疗 n化学治疗给药途径 静脉（全身）、腹腔 n总疗程： 早期：46个疗程, 晚期：至少6疗程 n副作用： 骨髓抑制 肾毒性 消化道反应 其它，如肝、心、肺、神经、脱发等 【治疗】-放射治疗 n敏感性： 无性细胞瘤最敏感 颗粒细胞瘤中度敏感 上皮性癌也有一定敏感性 n方法： 外照射60钴或电子回旋加速器 内照射为腹腔内放置同