急性腹痛的诊断和鉴别诊断_diagnosis and 课件

急性腹痛的诊断和鉴别诊断 Diagnosis and differential diagnosis of acute abdominal pain 张 培 建 扬州大学 扬州大学第二临床医学院 一、急性腹痛概述 n 概念概念 急性腹痛又称为急腹症，是指 是指 各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表 现以急性腹部症状为特征的现以急性腹部症状为特征的需要紧急处理 的一组疾病的总称。一组疾病的总称。是外科、内科、妇科 和儿科的常见病。 急性腹痛 是以急性腹痛为是以急性腹痛为特征特征，常伴有胃肠功，常伴有胃肠功 能紊乱、急性全身症状。具有病种多、起能紊乱、急性全身症状。具有病种多、起 病急、发展快、病情重、变化多、病因复病急、发展快、病情重、变化多、病因复 杂的杂的特点特点。 n 急性腹痛在临床实际工作中容临床实际工作中容 易出现的误诊、漏诊、错误治疗。易出现的误诊、漏诊、错误治疗。 n 急性腹痛是培养科学性临床思是培养科学性临床思 维、克服思维偏差、进一步提高临床维、克服思维偏差、进一步提高临床 诊治水平的一个十分重要的临床课题诊治水平的一个十分重要的临床课题 。 引起急性腹痛的原因 n 腹内脏器病变或腹外病变； n 器质性的或功能性； n 内科疾患或外科疾患； n 最初为内科疾患 以外科情况为主 。 急性腹痛的治疗 急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误 手术则可造成严重后果，甚至危及生命； 不需要手术者，施行不必要的手术， 则有可能增加病人痛苦，甚至加重病情。 二、急性腹痛的分类 1. 1. 按学科分类（四类）按学科分类（四类） n 内科急腹症内科急腹症 n 外科急腹症外科急腹症 n 妇产科急腹症妇产科急腹症 n 儿科急腹症儿科急腹症 2 2按病变性质分类（六类）按病变性质分类（六类） n 炎症性急腹症炎症性急腹症 n 破裂或穿孔性急腹症破裂或穿孔性急腹症 n 梗阻或绞窄性急腹症梗阻或绞窄性急腹症 n 出血性急腹症出血性急腹症 n 损伤性急腹症损伤性急腹症 n 引起急腹症或急性腹部症状的引起急腹症或急性腹部症状的 n 其它疾病其它疾病 （非真性急腹症）（非真性急腹症） 3 3按神经支配、传导途径不同分类按神经支配、传导途径不同分类 n 躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛） n 内脏性腹痛 内脏性腹痛 n 牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛）牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛） n 腹膜皮肤反射痛 躯体性腹痛的特点 躯体性腹痛的特点 n 痛阈较低，痛觉敏感，定位明确痛阈较低，痛觉敏感，定位明确 n 疼痛常伴有腹膜刺激症疼痛常伴有腹膜刺激症 n 腹痛拒按，常取屈髋屈膝位 n病因不除，疼痛不止 内脏性腹痛的特点 n 痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎 症、缺血、牵拉敏感。症、缺血、牵拉敏感。疼痛部位含糊。 n 表现腹痛喜按的特点。 n 不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏。 n 常有恶心、呕吐、出汗等迷走兴奋症状。 牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛）牵涉痛（又称感应性腹痛、放射痛） 内脏发生病变时常在体表的一定区域内脏发生病变时常在体表的一定区域 产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为牵涉牵涉 痛痛。这一感觉过敏或疼痛区称为。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带海德氏带 （Heads ZonesHeads Zones）。 牵涉痛的疼痛特点 n 多为锐痛，程度较剧烈； n 位置明确，在一侧； n 局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。 腹膜皮肤反射痛 只有体神经而无内脏神经参与的疼痛机制。 脊神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根 部及后腹膜。病变侵犯到以上邻近部位时，疼 痛就反映到该脊节所支配的皮肤区。 腹膜皮肤反射痛的疼痛特点 n 具有脊髓节段性神经分布的特点； n 疼痛剧烈而持续； n 伴局部腹肌的强直、压痛与反跳痛。 4 4按引起的病变部位不同分为按引起的病变部位不同分为 n 真性腹痛真性腹痛 腹部本身脏器病变引起腹部本身脏器病变引起 n 非真性腹痛非真性腹痛( (假性腹痛) 腹部以外脏器病变引起腹部以外脏器病变引起 真性腹痛 是指腹腔内器官有关疾病所引起的急 性腹痛。绝大多数为外科，亦包括妇科和 儿科的疾病。其病理性质主要是炎症、感 染和空腔性器官的梗阻。 真性腹痛的特点 n 持续性钝痛、剧痛或绞痛并逐渐加重。 n 常伴恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气 。 n 腹部不同程度的压痛或腹膜刺激征。 n 感染者可出现发热、白细胞增高等。 假性腹痛 是指腹腔以外体内器官有关疾病所引 起的急性腹痛。大多见于胸腔内器官的有 关疾病。其病理性质主要是炎症、感染和 缺血。 n 假性腹痛的特点 腹部压痛不明显，一般不产生腹膜刺激征 。 逐渐出现患病器官功能障碍有关临床表现 。 感染时可出现发热和白细胞增高等。 假性腹痛均为内科急性腹痛。 5. 5. 按患者的精神状况不同分为按患者的精神状况不同分为 n 吵闹型腹痛 是指阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人大 吵大闹，翻身打滚，或屈身而卧。 n 肠绞痛 肠梗阻引起，伴有呕吐、腹胀和排便 、 排气停止，肠壁发生血循环障碍时疼痛转 为持续性，腹部有压痛。 n 胆绞痛 疼痛多位于右上腹和中上腹，由胆囊 炎、胆石症或胆道蛔虫症引起，有时伴高 热和黄疸。 n 肾绞痛 由肾结石或输尿管结石引起，疼痛 由腰部向下腹部放射，伴有血尿。 n 内脏器官缺血、缺氧引起的疼痛 脾扭转、脾梗塞、肠扭转和卵巢囊 肿扭转等所致。呈现为剧烈而持续性的 绞痛，腹膜刺激征时明显时不明显。 n 安静型腹痛 是指腹部的持续性疼痛。病人平身而 卧，为避免腹痛加重，病人不敢随意翻身 或大口呼吸，惧怕触摸、按压腹部，仅是 静静的呻吟、呼痛。 n 内脏炎症 疼痛均固定在某一部位，如胆 囊炎在右上腹，阑尾炎在右下腹。 n 内脏穿孔 胃肠穿孔时有剧烈疼痛，甚至 虚脱。胃肠液刺激出现腹膜刺激症状，腹 肌收缩紧张或呈痉挛状“板状腹”。 n 腹腔、盆腔内出血 肝脾破裂、宫外孕破裂等都可引起大 出血，血液刺激腹膜也可引起腹膜刺激征 ， 病人面色苍白，出冷汗、脉细弱，有失血 引起的休克症状。 6 6按疼痛的性质和主观感觉不同分为 按疼痛的性质和主观感觉不同分为 n 持续性腹痛持续性腹痛 n 阵发性腹痛阵发性腹痛 n 持续性伴阵发性加重持续性伴阵发性加重 n 腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失 急性腹痛的临床特征 n 持续性疼痛 疼痛呈持续性。主要的病理 性质为炎症、感染和有关的化学因素的刺激, 如胃液、胆汁、尿液、血液等。肿瘤侵犯神 经也可产生顽固或剧烈的持续性疼痛。 n 阵发性疼痛 疼痛呈阵发性。主要为腹 腔内空腔性器官梗阻所引起的平滑肌痉挛。 n 持续性疼痛阵发性加重 疼痛呈持续性， 但时轻时重。主要病理性质为腹腔内空腔器 官既有炎症、又有梗阻或梗阻后伴血运障碍。 n 腹痛突然减弱或消失腹痛突然减弱或消失 提示腹腔内空腔性器官的梗阻自行解 除，如肠扭转复位、坏疽性阑尾炎穿孔后 减压、胆道结石或蛔虫自行排出至肠道等。 n 烧灼样腹痛烧灼样腹痛 n 刀割样腹痛刀割样腹痛 n 顶钻样腹痛顶钻样腹痛 n 搏动性腹痛搏动性腹痛 n 胀痛、钝痛（隐痛）胀痛、钝痛（隐痛） 6 6按疼痛的性质和主观感觉不同分为按疼痛的性质和主观感觉不同分为 三、急性腹痛的诊断 急性腹痛具有发病急、病情复杂多变 、 病情重的特点，能否及时正确诊断，尽早 给予有效的治疗，直接影响治疗效果甚或 生命安危。因此要遵循迅速、准确、全 的原则，不要过份依赖复杂的检查。 （一）（一）急腹症的诊断方法、原则和要求急腹症的诊断方法、原则和要求 n “稳、准、快、稳、准、快、安”贯穿整个诊断过程贯穿整个诊断过程 n “ “ 三定三定”（定位、定性、定因诊断）（定位、定性、定因诊断） n 详细 询问病史； n 准确 的身体检查； n 必要 的辅助检查； n 合理 地综合分析判断。 诊断急性腹痛的基本原则 诊断方法及要点诊断方法及要点 n 收集病史：是打开诊断门户的钥匙收集病史：是打开诊断门户的钥匙 方法要求：方法要求： n对病人热情，取得病人信任和配合对病人热情，取得病人信任和配合; ; n 既要针对性系统化，又要注意提问既要针对性系统化，又要注意提问 方式，以防暗示或诱导方式，以防暗示或诱导; ; n 艺术性与真实性相结合，最终达到艺术性与真实性相结合，最终达到 系统、真实而又重点突出。系统、真实而又重点突出。 内容：内容： n 一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻 n 主诉和现病史；主诉和现病史； n 既往史；既往史； n 个人史：婚姻、生育、月经史、家族史个人史：婚姻、生育、月经史、家族史 n病史 是诊断急性腹痛的重要依据之一。急 性腹痛病人的现病史多较短，而且主要症 状是腹痛，应抓住并围绕这个重点进行有 针对性的询问。其次是伴有症状。 n腹痛 内科急腹症常先有发热、呕吐而 后才有腹痛。外科急腹症则是腹痛在先， 发热在后。了解腹痛从开始至最高峰的时 间更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与 急性胰腺炎所引起的腹痛是有所区别的。 n腹痛的部位 一般情况腹痛起始和最 明显的部位，往往是病变所在的部位。根 据脏器的解剖位置，可作出病变所在器官 的初步判断（表）。并应注意仔细询问有 无转移性疼痛、放射性疼痛等。 表 急性腹痛部位的鉴别诊断 急性腹痛 部 位 腹 内 病 变腹 外 病 变 上 腹 部 右 上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊 炎、胆石症、急性肝炎、急性 腹膜炎、右膈下脓肿、原发性 腹膜炎等 右下肺及胸膜炎症、右 肾结石或肾盂炎、胸腰 椎病变 中 上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃 痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早 期、裂孔疝、原发性腹膜炎等 心绞痛、心肌梗死、 糖尿病、酸中毒胸腰 椎病变 左 上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综 合征、脾周围炎、脾梗死、左 膈下脓肿、原发性腹膜炎等 左下肺及胸膜炎症、左 肾结石或肾盂炎、心绞 痛胸腰椎病变 脐 周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉 挛症、阑尾炎早期、回肠憩室 炎、慢性腹膜炎、原发性腹膜 炎 各种药物或毒素引起的 腹痛、胸腰椎病变 下 腹 部 右 下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎 、*肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗 阻、肠结核、肠肿瘤、原发性腹膜炎 等 右输尿管 结 石 下 腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及 盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇 科疾病往往偏重于一侧、原发性腹膜 炎 尿潴留、膀 胱炎、急性 前列腺炎等 左 下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢 、 阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、原发性 腹膜炎等 左输尿管 结 石 n 腹痛的性质 n 持续性疼痛 腹腔内炎性物质或血液刺激腹 膜所致。 n 阵发性疼痛 为空脏器官梗阻或痉挛所致。 n 持续性疼痛伴阵发性加重 炎症与梗阻并存 。 n腹痛的程度 腹痛可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀 割样痛、钻顶样痛。疼痛程度与其病因有 关；有时和病变严重的程度相一致。但病 人对疼痛的耐受性和敏感性有很大差异性 。 n腹痛的放射或转移 如胆道或膈下的疾患可引起右肩或肩 胛下疼痛；胰腺则常涉及后腰背；肾盂、 输尿管多沿腹股沟方向放射。这些对引起 腹痛病变的定位诊断有重要参考价值。 n腹痛时病人喜取的体位 脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人 常采取侧卧屈曲位、厌动；胆道蛔虫，胆 绞痛病人常常辗转移反侧、抱腹等。 n 腹痛的病程 结合病人腹痛发生的时间、缓急、持 续或间歇等和周身状况对判断病情的轻重 缓急，采取何种治疗性措施至关重要。 如发病时间很短，病人周身情况恶化或 伴有休克，提示有严重的腹膜炎或内出 血。12h之内的急性胰炎血清淀粉酶 并不高，需重复取血确定诊断。穿孔或 肠扭转等常发病突然，有些炎症则起病 缓渐逐渐重。 n恶心、呕吐 对疼痛与呕吐的关系，进 食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注 意。呕吐出现的早晚，吐的内容物（酸、 苦、食物、粪质、蛔虫等），对判断梗阻 的部位和原因等都有重要的意义 n反射性呕吐 为内脏神经受到刺激所致 n逆流性呕吐 由于胃肠道通过障碍所致 n中枢性呕吐 因毒素吸收刺激中枢所致 呕吐物的性质对诊断有重要的参考价值。 n大便情况 n 机械性肠梗阻 停止排气、排便。 n 肠炎或痢疾 腹泻或便后伴里急后重 。 n 上消化道出血 柏油便 n 肠套叠 小儿果酱样便。 急性腹痛的其它伴随症状 n 外科疾病 大多先腹痛，后发热 n 内科疾病 大多先发热，后腹痛 n 肠道感染 腹痛伴有腹泻和脓血便 n 肠梗阻 阵发性腹痛伴有频繁呕吐 ， 明显腹胀，无排便和排气 n 泌尿系感染和结石 绞痛伴有尿频、尿 急、尿痛或血尿、脓尿。但阑尾脓肿、髂 窝脓肿也有泌尿道或肠壁刺激症状。 n 胸膜、肺部炎症或心绞痛 腹痛伴有 胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常。 n 急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠穿孔 、 急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、卵巢囊 肿扭转等。 n 伴黄疸者多系肝胆疾病。 n 局限性或弥漫性腹膜刺激症，腹痛剧烈 不敢翻动体位且拒按。 急性腹痛的诱因 n饮酒和进食油腻 胰腺或胆道疾病 n暴饮暴食 急性胃扩张或溃疡穿孔 n急性胃肠炎 饮食不洁 n创伤、受凉、精神因素 n过去史 有些急腹症与过去的疾病有因果 关系，了解过去有无类似发作，频度 及规律；以往的患病和手术史以及长 期接触某种有害物质的职业史等，可 能都与现疾病有一定的关系。 n 胃十二指肠溃疡穿孔 多有溃疡病发作史 n胆 石症 以往多有类似发作史 n 粘连性肠梗阻多有腹部手术史 n 卵巢滤泡破裂出血，一般在月经周期中间 n 卵巢黄体破裂出血，月经周期后期行经之前 n年龄和性别 n 婴幼儿 先天性畸形、闭锁、胎粪性 腹膜炎等多见。 n 儿童期 肠蛔虫症、肠套叠、嵌顿疝 n 青壮年以阑尾炎、溃疡病穿孔较多见 。 n 中老年 胃肠道肿瘤梗阻、穿孔 、 乙状结肠扭转应多考虑 。 n 男性 胃十二指肠溃疡穿孔多见 n 女性 胆囊炎、胆石症、胰腺炎 相对多见，生育期女性应 注意宫外孕的可能。 （二）体格检查 体格检查是诊断、思维的客观体格检查是诊断、思维的客观 依据依据急腹症病人的检查既应有重点 ， 又不可忽视全面、系统。在确诊困 难的情况下，更应动态观察，以便 比较病情变化。 腹部检查基本要求：腹部检查基本要求： n 标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝4040 60, 60, 双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧 n 充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段, , 两侧至腋后线两侧至腋后线 n 检查顺序：检查顺序：“ “视、触、叩、听视、触、叩、听” ” n“ “肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿” ”。 1、全身检查 n 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。 n 神志、体位、肤色（包括出血点、皮 疹）、肢端末循环情况。 n心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的检查。 2、腹部检查 急腹症病人的腹部检查是最基 本又十分重要。观察腹部体征时， 必需是全腹部，否则，有时将容易 诊断的情况误诊。 视诊 n 腹部呼吸运动腹部呼吸运动 n腹腹 壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张 n 腹部外形：腹部隆起、腹部凹陷腹部外形：腹部隆起、腹部凹陷 n 蠕动波及肠型蠕动波及肠型 n腹腹 股沟、外生殖器、会阴股沟、外生殖器、会阴 腹胀：程度与梗阻部位有关 触诊 腹痛部位、范围、程度、压痛及反跳 痛。腹肌紧张的范围和程度。腹腔内腹股 沟部有无肿块位置、大小、形状、边缘、 硬度、压痛和活动度。 从痛处的对侧开始，随腹部的呼吸运动 进行，有顺序地检查全腹部并作对比。 触诊 叩诊 n 腹胀性质：气、液、实性腹胀性质：气、液、实性 n 腹水：少量：移动性浊（腹水：少量：移动性浊（10001000mlml左右左右 ） 大量：蛙状腹大量：蛙状腹 n 肝、脾、肾膀胱肿块肝、脾、肾膀胱肿块 听诊 n 肠鸣音肠鸣音 原则：原则：四个象限每个象限四个象限每个象限5 5分钟时间分钟时间 紧急时以右下象限近脐部为准紧急时以右下象限近脐部为准 ， 不少于不少于1 1分钟。分钟。 “ “肛、殖、量、穿肛、殖、量、穿” ”检查检查 n 肛：肛门指检、肛镜检查肛：肛门指检、肛镜检查 n 殖：生殖及阴道检查殖：生殖及阴道检查 n 量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小 n 穿：腹腔穿刺及灌洗术穿：腹腔穿刺及灌洗术 腹腔内脏疾病往往是处在不 断发展、变化的过程，因而 临床上的表现可能随时间而 迅速变化，本来不够明显的 体征可能变得更加明显，或 又有了新的改变，因而对这种病 人，应严密观察，在短时间内重 复多次检查，前后比较，然后做 出判断。在紧急情况下，更应该 连续多次重复检查。 辅助检查1 n 首诊医生不应依赖太多的辅助检查首诊医生不应依赖太多的辅助检查 ， 而应立足于病史和体格检查。而应立足于病史和体格检查。 n 适量的有选择性的可出急诊报告的适量的有选择性的可出急诊报告的 辅助检查是诊断的重要依据。辅助检查是诊断的重要依据。 n 普通的普通的X X线检查的价值不容忽视线检查的价值不容忽视 n B B超尤其是床边超尤其是床边B B超普遍应用于临床超普遍应用于临床 ， 并提倡急诊科医生掌握并提倡急诊科医生掌握 n CTCT尤其是螺旋尤其是螺旋CTCT以及以及MRIMRI的价值的价值 正日益受到重视正日益受到重视 辅助检查2 n 有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊 断亦有较大帮助，但应根据患者及医断亦有较大帮助，但应根据患者及医 院的实际情况妥善把握适应症。院的实际情况妥善把握适应症。 辅助检查3 (四)急性腹痛的定性诊断 1炎症性急性腹痛 持续性疼痛+感染症状+腹膜刺激征。 2. 梗阻性急性腹痛 阵发性疼痛（或绞痛）+消化道功能紊乱的 症状。 3. 损伤性急性腹痛 外伤+腹痛+腹膜刺激征或内出血征。 5. 出血性急性腹痛 腹痛+内、外出血征+出血性休克。 2. 急性腹痛定位诊断 一般腹痛的部位与病变的部位相一 致。首先按照腹部的表面解剖学进 行患病器官的定位(表)。但有的疾 病，起病时的疾病部位可能与病变 部位不同，如阑尾炎最早可在脐周、 中上腹痛，6-12小时后转移局限于右 下腹痛。必要时可借助有关的仪器作 辅助检查，如X线(含CT)、超、同 位素、磁共振和内镜等。 腹部器质性病变的疼痛特点为： n持续性钝痛，阵发性加剧； n局部压痛明显； n有腹肌紧张； n肠鸣音异常。 四、急性腹痛的鉴别诊断 1.外科急性腹痛 外科（包括妇产科）急腹症病变 性质，可归纳为五类。 急性腹痛 部 位 腹 内 病 变腹 外 病 变 上 腹 部 右 上 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊 炎、胆石症、急性肝炎、急性 腹膜炎、右膈下脓肿、原发性 腹膜炎等 右下肺及胸膜炎症、右 肾结石或肾盂炎、胸腰 椎病变 中 上 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃 痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早 期、裂孔疝、原发性腹膜炎等 心绞痛、心肌梗死、 糖尿病、酸中毒胸腰 椎病变 左 上 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综 合征、脾周围炎、脾梗死、左 膈下脓肿、原发性腹膜炎等 左下肺及胸膜炎症、左 肾结石或肾盂炎、心绞 痛胸腰椎病变 脐 周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉 挛症、阑尾炎早期、回肠憩室 炎、慢性腹膜炎、原发性腹膜 炎 各种药物或毒素引起的 腹痛、胸腰椎病变 表 急性腹痛部位的鉴别诊断 下 腹 部 右 下 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎 、*肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗 阻、肠结核、肠肿瘤、原发性腹膜炎 等 右输尿管 结 石 下 腹 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及 盆腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇 科疾病往往偏重于一侧、原发性腹膜 炎 尿潴留、膀 胱炎、急性 前列腺炎等 左 下 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢 、 阿米巴性结肠穿孔、结肠癌、原发性 腹膜炎等 左输尿管 结 石 1.1 急性炎症： 腹腔内器官局限性炎症性疾病, 病变首先发生在器官内部，常见 的疾病有急性阑尾炎、急性胆囊 炎、急性憩室炎和急性输卵管炎 等。其临床特点为起病逐渐，由 轻到重，由局部向周围扩大。疼 痛常开始在上、中腹部，最后固 定在病变所在部位，即所谓的转 移性腹痛。腹痛固定后，局部具有 压痛和肌紧张。病变局限化后，可 形成炎症性肿块或脓肿，扩散可由 局限性腹膜炎发展成弥漫性腹炎。 全身感染症状由轻到重。 1.2急性穿孔： 腹腔内空腔器官穿孔、破裂 ， 腹痛突然发生在病变部位，以后可 逐渐或迅速扩展至全腹，常引起局 限性或弥漫。 ULCER duodenal ulcer and gastric ulcer 性腹膜炎。常见的疾病有消化性溃 疡穿孔、胆囊病变穿孔、急性阑尾 炎或憩室炎穿孔、肝脓疡穿破、肠 伤寒穿孔、外伤性胃肠道破裂、外 伤性或病理性肝、脾破裂等。感染 症状表现早。 Mc Burneys point 右右 下下 腹腹 压压 痛痛 典型的典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛； 1.3急性出血： 常见于肝、脾破裂，输卵管妊娠破裂或流 产等。发病突然，疼痛开始于病变部位， 可向全腹扩散，腹膜刺激征较轻，感染的 全身症状不明显。常出现急性出血的全身 症状，严重者可发展为出血性休克。 1.4急性梗阻： 腹腔内空腔器官的单纯 性梗阻 常见于胆系结石和蛔虫症、泌尿系 结石、粘连性和早期肠扭转、肠阻塞等。 本类疾病发病突然，常出现阵发性绞痛， 全身变化轻。非手术疗法常可缓解或治 愈。 蛔虫导致的肠梗阻 A. 肠管堵塞 B.肠腔受压 嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致 C.肠壁病变 炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻 肠扭转复位术。如肠切开取异物 1.5急性绞窄： 腹内器官急性血循障碍性疾病本 类疾病发病突然或渐性。呈持性疼 痛，也可伴有阵发性疼痛。常 见于各型绞窄性肠梗、肠系膜血 管栓塞或血栓形成所导致的缺血 性肠梗阻。患病器官坏死后可出 现腹膜刺激征和血便等临床表 现。 腹痛具有下列情况之一者应考虑为 外科急性腹痛 n腹痛为首发和重要症状，伴消化系反 应和明显的腹部体征者。 n持续数小时以上的局限性腹痛无缓解 征象者。 n 出现持续性腹痛阵发性加重 者。 n 腹痛伴有进行性脉搏加快、体 温和白细胞不断增高或无下降倾 向者。 剧烈腹痛具有下列情况之一者 n 突发性的剧烈腹痛，持续小时以上无 缓解者； n 伴有明显压痛的腹腔肿块者； n腹痛拒按，腹膜刺激征明显，有 扩大倾向者； n 出现异常肠鸣音或仃止排粪排气者； n 伴有血粪或粪性呕吐物者。 腹部外伤有下列情况之一者 n开放性腹部外伤； n闭合性腹部外伤出现恶心、呕吐、血粪 或血尿； n胃管吸引、导尿、肛诊或阴道内诊等检 查证实有出血； n 伴有肩背部放射痛、肝、脾和膈肌破裂 等； n 伴进行性发热、腹痛、呕吐或休克 n 胸腹部交界处损伤有肝脾破裂的可能； n 伴有明显的肾区疼痛应考虑肾损伤 。 腹腔穿刺或灌洗有下列情况之一者 n不凝固的血液，脓液、胆液或粪样液 体； n红细胞10万mm3、白细胞 500/mm3、淀粉酶100SU/dl。 X线检查有下列情况之一者 n膈下发现游离气体，大肠或小肠内积 气、积液； n肾、胰、输尿管有结石征； n 肝、脾阴影增大； n 隔肌抬高和/或活动受限，胸腔内 有腹腔器官征象； n 腹脂线消失，腹内异物征等。 2.内科急性腹痛 发病缓慢而疼痛持续者常为内科 性疾病，如肠蛔虫症、胃及十二 指肠溃疡、肠炎及病毒性肝炎 等，但要注意有时慢性腹痛和急 性腹痛的病因可以相同，这是因为 疾病在不同阶段其性质发生变化所 致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合 并穿孔时即为急腹症。故对原有慢 性腹痛者，如腹痛转为持续性或突 然剧痛，应注意急性腹痛的可能。 内科急性腹痛的临床特点 n 腹痛呈间断性、游走性和不规则 性，缺乏明确的腹痛定位； n腹痛一般不超过36小时，或6小 时渐趋好转，或72小时未见病情恶 化； n 全腹痛、病程长而全身情化无明 显恶化； n 先有发热、头痛、胸痛或腹泻， 后有腹痛； n 腹痛喜按，腹部无明显阳性征。 腹腔外病变器官的临床表现 n呼吸急促，有心、肺等器质性病变体 征。 n 腹腔外器官疾病的体征逐渐明显。 仪器辅助检查的发现 n线检查发现胸膜、肺、心或心包征象； n心电图有明显有关的改变； nB超、CT等可发现有关病变器官的征象。 3.妇科急性腹痛 妇科急性腹痛的特点： n 腹痛常起始于或局限于中下腹部，向会 阴部放射，可发展至全腹; n 与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月 经中期或中期后； n 可有内出血、阴道出血症状； n 阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿 块。 4.儿科急性腹痛 小儿急性腹痛的临床特点： 小儿腹痛随年龄大小而有不同的表现。 n新生儿机体反应差，虽有严重的腹内 脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅 出现持续性或进行性频繁的呕吐伴上 腹部或全腹膨胀。出生后23日内无 胎粪排出。 n 婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能 确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程 ， 仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛， 如阵发性或持续性的哭吵伴有腹部肿块及 血粪、两下肢蜷曲、烦躁不安、面色苍白 、 出汗、拒食甚或精神萎靡。 n 年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安 ， 双下肢向腹部屈曲，并以手护腹部 ， 而对腹痛性质、经过常常描述不确 切，定位能力差。 n 轻的局部病变可引起明显的全身反应。 n 对腹痛病儿的正确诊断，则有赖于医生 详询病史，耐心观察腹痛情况，仔细全面 地进行检查，方能及时作出正确的诊