糖尿病性视网膜病变_1课件

糖尿病性视网膜病变 陆相庆 糖尿病视力下降原因 屈光介质异常： 角膜：上皮糜烂 晶状体：暂时性肿胀，白内障 玻璃体：积血 视网膜神经感光层异常： 黄斑水肿或缺血，黄斑异位，牵引或孔源性视网膜脱 离，视细胞变性 视神经异常： 糖尿病视神经病变、急性视盘水肿、非动脉炎性前部 缺血性视神经病变，神经轴索变性 国内糖尿病性视网膜病变分期： 一期：微血管瘤或合并小出血点，（+）- （+） 二期：黄白色“硬性渗出”或合并出血斑 ， （+）-（+） 三期：灰白色“软性渗出”或合并一和（ 或） 二期病变，（+）-（+） 注：（+）表示较少，易数 （+）表示较多，不易数 国内糖尿病性视网膜病变分期： （续） 四期：新生血管或合并玻璃体出血 五期：新生血管和纤维增生 六期：新生血管和纤维增生，并引 起视网膜脱离 国际糖尿病性视网膜病变分期： 极轻NPDR：仅见Ma 轻度NPDR: Ma和H、Hex、CWS三者之一 ，且没有达到中度NPDR者 中度NPDR: 1个象限的H/Ma，加有CWS/ VB/IRMAS三者之一，没有达 到重度NPDR者 重度NPDR: 4个象限H和Ma标准照相2A， 或1个象限以上的IRMAS标准 照相8A 国际糖尿病性视网膜病变分期： （续） PDR: NVE或NVD1/4-1/3盘 区) (2) 视盘新生血管,由NVD/NVE引起的玻 璃体或视网膜前出血 (3) 其他部位新生血管(NVE1/2盘区), 伴有玻璃体出血 高危险PDR 下列4种情况有3种存在也认为是高危险PDR (1) 玻璃体或视网膜前出血 (2) 新生血管存在 (3) 新生血管存在或邻近视盘 (4) 中到重度新生血管 黄斑水肿的临床分类 1. 局部黄斑水肿 (1) 局部硬性渗出环 (2) 多灶性水肿 (3) 黄斑小凹周围水肿和渗出 2. 弥漫黄斑水肿 (1) 弥漫水肿(可有囊腔形成) (2) 全身因素 a 液体储留(心，肾病) b 严重高血压 c 怀孕 (3) 继发全视网膜光凝的囊样水肿 临床显著性黄斑水肿 有以下三种情况之一者: (1) 视网膜水肿位于黄斑中心500微米范围 内 (2) 黄斑中心500微米范围内硬性渗出伴有 邻近视网膜增厚 (3) 距中心凹1个视盘直径内，视网膜增厚 区大于1个视盘直径 光凝建议 极轻NPDR 无须全视网膜光凝治疗，6-12个月 复查1次 轻度NPDR 如果有黄斑水肿，达到CSME 中度NPDR 标准，则需局部或格栅样光凝，2-4 个月复查1次 重度NPDR 一般不行全视网膜光凝，若有CSME 可行局部或格栅样光凝。如果病人不 能定期复查或病变进展快则可行全视 网膜光凝 光凝建议 （续） PDR/高危险PDR/晚期PDR 行全视网膜光 凝 ME/CSME 局部或格栅样光凝 光凝斑反应分级（曹安民） 一级反应激光斑呈淡灰色，光凝后1030 秒后出现，12天更加清楚。组织学改变 是视网膜色素上皮细胞的空泡形成、细胞 水肿，13月后被再生的视网膜色素上皮 细胞所代替。一级光凝反应可以破坏功能 失代偿的RPE细胞，刺激周围正常的视网膜 色素上皮细胞再生，覆盖光凝破坏区。主 要用于治疗视网膜色素上皮渗漏性病变， 如中浆等。 二级反应激光斑： 呈灰白色，外绕以淡灰色环。白色的中心 是细胞核坏死所致，其外面的淡灰色环是 视网膜色素上皮层的凝固区.光凝早期的病 理改变为视网膜色素上皮、视细胞和外颗 粒层坏死，内颗粒层正常。13月后坏死 的色素上皮消失，玻璃膜上覆盖上无色素 的视网膜色素上皮细胞。晚期没有脉络膜 视网膜瘢痕形成，激光斑不波及视网膜内 层，故对视网膜血管也没有凝固作用。 三级反应激光斑： 呈白色，外围以二个淡灰色环。组织学改 变为色素上皮及内核层 的坏死，白色中心 是内核层坏死，而外围的二个环 分别是外 颗粒层和视网膜色素上皮层的坏死。三级 光斑形成明显的脉络膜视网膜瘢痕及视网 膜血管的凝固反应，有较重要的临床价值 。 四级反应激光斑 呈浓白色中心，外围以污灰白色环。组织 学为包括内界膜在内的全层视网膜凝固坏 死，13月后全层视网膜萎缩，病变区被 胶质组织所覆盖。常常没有视网膜色素上 皮的增殖，不形成脉络膜视网膜瘢痕，视 网膜内界膜常有破裂。这种光凝斑使用于 脉络膜视网膜肿瘤的光凝破坏性治疗。 视网膜出血： 深层出血局限于内层，小红点， 暗，糖尿病。 浅层出血浅层毛细血管出血，柳 叶、火焰状，鲜红，高血压病变。 网膜前出血视网膜浅层大量出血， 在网膜与玻璃体之间，可见水平液面。 网膜下出血脉络膜出血，暗紫或黑 色，轻度隆起。 网膜前出血 网膜下出血 网膜深层出血 网膜浅层出血 Mild NPDR Moderat