术后膝关节疼痛原因分析和对策课件_1

人工关节感染的诊断 上海交通大学附属第六人民医院关节外科 沈灏 1 概述 o 随着各种预防措施的应用 o 感染从10%到1% 2 许多最近的研究发现许多无菌性松动事实是上是 对细菌和细菌产物的炎性反应结果的表现 o 含抗生素的骨水泥可以防止所谓的无菌性松动 o 在无菌性松动翻修假体中可以发现倞人高比例的细 菌证据 o 在某些病例假膜显示急性炎症反应而术中培养阴性 。 o 显示的资料表明细菌内毒素和相关分子在颗粒诱导 骨吸收中起作用 3 感染的界定 o 根本问题是感染的诊断标准。 o 目前通常是通过细菌培养假体周围组织或液体 分离出一种或更多细菌来诊断作为标准。 o 但问题是 n 分离不出细菌可能最后证实是感染 n 培养阳性有时没有意义（因为标本可能被污染） 4 诊断方法的评价 o 每种诊断试验都有 n 局限性 n 敏感性 n 特异性 n 阳性预测价值 n 阴性预测价值 o 临床将这些诊断试验综合起来排除和证实假 体周围感染。 5 假体周围感染的分类 o I术后早期感染(比例逐渐下降) o II晚期慢性感染 o III急性血源性感染(比例逐渐上升) o IV无菌人工关节翻修培养阳性 o 比例变化的原因 n 预防性抗生素 n 含抗生素骨水泥应用 n 手术室环境改变有关 6 I型 o 术后1月内发生 o 全身感染表现（寒战高热） o 疼痛/红肿压痛/切口渗液/血肿 o 表浅/深部 7 II型 o 可能在手术时发生 o 因细菌量少或毒力低而发病较晚 o 术后6-24月发生 o 疼痛逐渐加重 o X线线早期常见松动 o 诊断较困难 8 III型 o 功能情况良好的的人工关节急性血源性感染 o 发热与菌血症的关系 o 常为免疫抑制患者，伴有其他因素 o 早期诊断和治疗非常重要 9 诊断方法-病史 o 最重要 o 类型、起病、持续时间 o 典型症状疼痛，红热，窦道，渗液 o 如合并有其他问题（不稳定，血肿，无菌性 松动）症状重叠难于判断 10 诊断方法-X线 o 常缺乏特异性的表现 o 提示感染：骨膜反应、局灶性的骨溶解、没 有植入物磨损情况下的广泛骨吸收 o 通常而言，假体周围感染特别是急性感染没 有明显的X线改变，或所看到的变化与无菌 性松动无法区分 o 常规X线的作用主要是排除磨损、骨溶解或 骨折 11 诊断方法-核素显像 o 常规核素扫描 n 锝99扫描-诊断感染和松动，与常规方法组合 使用提高敏感性 n 铟111扫描-标记白细胞或免疫球蛋白敏感性高 n 锝99扫描组合铟111扫描-提高特异性 o 锝99扫描（硫磺胶体骨髓显像）-显示代谢活性区 域 o 铟111扫描（白细胞标记）-区别真正感染和骨折 或改建 12 诊断方法-核素显像 o 镓67连接血清转运分子（转铁蛋白） o 单独使用敏感性低但与锝99扫描有意义 o 两者结果一致提示无菌性松动 o 分布不一致提示感染 13 诊断方法 o FDG-PET较高的敏感性和特异性 o 荧光脱氧葡萄糖正电子发射成像技术 14 诊断方法-血清学实验 o CRP术后3周正常 o ESR术后6周可能仍稍高于正常 o 联合使用 o 术后3月2者都高提示假体周围感染，进一步 检查 o 但要排除其他部位有炎症 o CRP特异性和敏感性更高 15 诊断方法-血清学 o IL-610ng/L预测价值高 o 术后48小时恢复正常 o 无菌性松动不会升高 16 诊断方法-关节滑液检查 o 穿刺在不使用抗生素情况下使用 o CRP和ESR升高，临床怀疑感染的状况下使 用 o 至少停2周抗生素 o 阴性不能排除感染，阳性证实诊断。 o 培养/细胞记数/分类/结晶/GRAM染色 o 反复穿刺：培养阴性，强烈怀疑时使用 17 诊断方法-关节滑液检查 o 关节滑液的白细胞计数 o 不同作者使用的方法和单位不统一 o WBC500/ul提示假体周围感染 18 诊断方法-冰冻切片的分析 o Charosky1973年首次使用 o 关节囊和假膜 o 多部位采集标本 o 中性白细胞/淋巴细胞/浆细胞 o 感染诊断的组织学标准（不同作者不同） o 关节翻修时常规做 o 作为二期翻修假体是否植入的依据 19 诊断方法-冰冻切片的分析 o Lonner 1996 n 10PMN/HPF，5个视野=感染 n 5个/HPF，3个视野 n 中性白细胞在表层纤维素和上皮细胞邻近不算 n 而在肉芽组织毛细血管间提示感染 21 诊断方法-组织或滑液培养 o 金标准 o 假阳性标本污染 o 假阴性临床感染，冰冻切片急性炎症反 应而培养阴性，抗生素的影响 o Atkin建议对1个病人同时取56处标本，3 处或以上阳性可诊断感染 22 诊断方法-组织或滑液培养 o 减少组织污染的方法： n 获取多个深部组织的标本 n 使用清洁器械采集标本 n 转移组织到容器中不要碰触手术野和手套 n 尽快送到实验室 23 诊断方法-组织或滑液培养 o 假阴性可能： n 术前或术中使用抗生素 n 该病菌常规方法无法分离 n 组织标本电凝过多 o 防止假阴性： n 锐性切取标本 n 术前停用抗生素2周 n 术中获得标本后再用抗生素 24 再植入假体时感染的诊断 o 二期翻修 o 停用抗生素后要做穿刺+培养 o 术中冰冻 25 内毒素 o G-菌细胞壁成分是脂多糖 o 导致IL，TNF等细胞因子释放 o 黏附于假体，生物材料，磨损颗粒加强炎症 反应 26 诊断方法-分子学技术 o PCR（聚合酶链反应） n 目的DNA16S rRNA基因（非常保守） n 敏感性高但会出现假阳性： n 活的和死的细菌都检测 n Taq聚合酶来自于使用大肠杆菌的重组技术 n 不相关细菌污染 27 诊断方法-分子学技术 o 特异性PCR更有用 n 针对特异细菌设计的引物和探针，Sakai分析扩 增后的溶解曲线区别金黄色和溶血酶阴性葡萄 球菌 n Kobayashi常规PCR+测序 o 微阵列（基因芯片）/蛋白组学技术 28 诊断不明 o 万一手术后诊断仍不明确：（怀疑术中培养 假阳性或假阴性） n 术中培养 n 术中组织形态 n 最后的病理标本 o 共同复习 o 如果三者中2者阳性则考虑感染 29 诊断流程以髋关节为例 o 翻修术前先作常规CRP/ESR初筛，如果正常，临床 不怀疑感染或有其他原因则直接翻修手术作冰冻切片 。 o 万一冰冻切片结果模棱两可，可以作术中细胞计数排 除诊断感染。 o