早产诊治的循证评价姚强课件

早产诊治的循证评价 华西第二医院 姚 强 早产的定义 早产：妊娠满28周至不足37周分娩者。（我国） 早产临产：妊娠4 0岁 患有躯体疾病和妊娠并发症 体重过轻 无产前保健， 经济状况差 吸毒或酗酒者 有生殖道感染或性传播疾病 多胎妊娠 助孕技术后妊娠 生殖系统发育畸形 u超过50%的早产没有明显的危险因素 早产的初级管理 4 早产的预测指标 Goldenberg等发现既往早产的次数及孕周、孕期宫颈长度、 孕期宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin fFN） 阳性及细菌性阴道病与早产紧密相关。 Goldenberg RL, Iams JD, Mercer BM, et al. The preterm prediction study: the value of new vs. standard risk factors in predicting early and all spontaneous preterm births. NICHD MFMU Network. Am J Public Health 1998; 88: 23338. 早产的预测 1 阴道检查及超声检测宫颈长度 l 测量方法 首选经阴道测量，可疑前置胎盘、胎膜早破 及生殖道感染时，选择经腹测量。 l 妊娠期宫颈长度的正常值 经腹测量为 3.2- 5.3cm； 经阴道测量为3.2- 4.8cm l 宫颈长度 3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。 l 注意动态监测宫颈长度 漏斗状宫颈内口伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义 。 早产的预测 2 阴道检查及超声检测宫颈长度 l 敏感度不高、结论尚不明确 宫颈长度短早产 ？ 有研究显示对既往有早产史且伴宫颈变短的患者行 宫颈环扎其早产率没有降低 另有研究显示对宫颈长度短于15mm的患者给予 孕激素阴道制剂可显著降低早产发生 早产的预测 3 胎儿纤维连接蛋白( fFN) 的测定 l 正常妊娠 20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性改变 但妊娠22-35周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性， 孕36周 后可以为阳性。 l 孕24-35周有先兆早产症状者如果fFN阳性，预测早产的 敏感度50%， 特异度为80-90%。1周内分娩的敏感度为 71%，特异度为89 。 l 孕24-35周有先兆早产症状，但fFN阴性，l 周内不分娩的 阴性预测值为98 ，2周之内不分娩为95。 l 重要意义 阴性预测值和近期预测的价值 早产的预测 4 宫颈长度和 fFN检测联合应用： l 有先兆早产症状者、胎膜未破、宫颈长度 34周但有临床证据证实胎肺未成熟者；妊娠期糖尿病血糖控制不满 意者。 糖皮质激素的禁忌证 ： 临床已有宫内感染证据者。 糖皮质激素的应用方法： 地塞米松 5mg im q12h X2日 或倍他米松 12mg，im qd X2日， 或羊膜腔内注射地塞米松 10mg 1次， 羊膜 腔内注射地塞米松的方法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠则适 用地塞米松5mg im q8h X 2d，或倍他米松 12mg im q18h X 3次 不推荐产前反复、 多疗程应用。 早产的临床诊断与治疗推荐指南 ( 草案 ) 中华妇产科杂志 2 0 0 7，42（7）498-500 抗生素的使用 1 ACOG2009年指南 对胎膜完整的早产患者 在产时使用抗生素阻断B族链球菌围生儿的感染 不使用抗生素来延长孕周 对孕期有急性感染需抗生素治疗的孕妇 可根据药敏或者推测使用红霉素或/和阿莫西林钠-克拉维酸 对PPROM 使用抗生素阻断B族链球菌围生儿的感染 在保守疗法中使用广谱抗生素以延长孕周、减少远未足月 的早产儿的近期并发症 ACOG Committee Opinion Antibiotics for preterm labor. O 114:115960. 抗生素的使用 2 RCOG2006年指南（PPROM） 对PPROM患者 红霉素250mg po q6h X10日 不使用阿莫西林钠-克拉维酸 （坏死性小肠 结肠炎) RCOG 2006 Guideline No.44 PRETERM PRELABOUR RUPTURE OF MEMBRANES 早产诊治中的特殊问题 PPROM 孕期阴道炎 感染 胎儿成熟 PPROM 孕龄处理措施 34周终止妊娠，积极引产 推荐预防性使用抗生素阻断B族链球菌感染 32周-33周除非胎儿肺成熟，否则期待疗法 预防性抗生素阻断B族链球菌感染 使用糖皮质激素？未达成一致意见，部分专家推荐使用 如果没有禁忌症，抗生素可用于延长孕周 24周-31周期待疗法 预防性抗生素阻断B族链球菌感染 单疗程糖皮质激素 使用宫缩抑制剂？未达成一致意见 如果没有禁忌症，抗生素可用于延长孕周 4.5 3 胺试验阳性 4 线索细胞20% u治疗有症状的孕妇甲硝唑或者克林霉素 u是否常规筛查？可能有益 u无症状的高危孕妇可能有益 甲硝唑 500mg po Bid X 7d或0.75%胶 外用X 5d 克林霉素 300mg po Bid X 7d或 2%霜剂 5g 外用x5d ACOG Practice Bulletin No. 72 Vaginitis 2006 阴道炎 2 滴虫性阴道炎阴道病：PPROM早产低出生体重 甲硝唑 2000mg 顿服或者 500mg po Bid X 7d 治疗性伴侣 替硝唑的安全性？建议不用 2001年新英格兰医学杂志治疗无症状的滴 虫性阴道 炎孕妇没有降低早产率。 ACOG Practice Bulletin No. 72 Vaginitis 2006 阴道炎 3 外阴阴道假丝酵母菌病： u非为单纯性及复杂性 u复杂性包括：复发（一年超过4次）、严重的症状及体征 、非白色念珠菌、糖尿病及其他严重疾病、免疫抑制、其 他外阴阴道病、妊娠 uPPROM早产低出生体重 u局部治疗为主，禁止全身用药避免使用氟康唑、酮康