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DEPARTMENT of VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL “杂交”手术治疗活动期 炎性型胸腹主动脉瘤 冯冯冯冯 翔翔 上海上海长长长长海医院血管外科海医院血管外科 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 病史 男性 37岁 发现TAAA 1 年,腹痛2月 SLE 10 年 左肾动脉闭塞,左肾萎缩 11年6月6日入院时: ESR 46 mm/h WBC 1.8109/L Scr 120 mmol/L 口服 强的松 25mg 1/日 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 治疗计划 分期杂交手术: 一期手术:手术室 腹腔脏器血管去分支 间隔一周 二期手术:导管室 EVAR DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 一期去分支:2011-6-10 第一吻合口:8mm PTFE血管与左髂总端侧吻合 第二吻合口:6mm PTFE 与8mm PTFE端侧吻合 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 一期去分支: 第三吻合口:8mm PTFE血管与SMA端侧吻合 第四吻合口:6mm PTFE血管与右肾动脉端端吻合 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 一期去分支: 结扎SMA近端,后腹膜覆盖旁路血管 重建完成(腹腔干、左肾动脉未重建) DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 二期腔内:2011-6-16 造影示桥血管通畅 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 二期腔内: Microport 定制支架移植物 22-16-150 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 二期腔内: Microport 髂动脉延长支 16-16-80 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 术后随访:2011-7-4 2011-7-6出院口服 强的松 25mg/日,ESR 16mm/h DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL TAAA杂交手术的发展历程 v1999 Quinones-Baldrich (The first case) vRepair of type thoracoabdominal aortic aneurysm with a combined endovascular and surgical approach 1999;30:555-560 v2006 Black SA(St Marys Hospital, London) 29 cases vComplex thoracoabdominal aortic aneurysm:endovascular exclusion with visceral revascularization 2006;43:1081-1089 vThe same team published 81 cases in 2009 v2009 Chiesa R(Milan) 34 cases vIs hybrid procedure the best treatment option for thoracoabdominal aortic aneurysm? Eur J Vasc 2009; 38:26-34 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL v炎性TAAA手术时术时 机 v炎性TAAA手术术方式 v炎症活动动期手术术的围术围术 期抗免疫治疗疗 v腹腔干动动脉是否需要重建 v流入道的选择选择 v旁路血管路径、材料、重建方法 v支架移植物的选择选择 与本例相关的问题? DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 1、炎性TAAA手术时机 v共识:稳定期 v本例:? v腹痛 v瘤体迅速增大 v瘤体包裹破裂 v失去左肾 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 2、炎性TAAA手术方式 v传统开放手术 v分支移植物 vChimney / Sandwich v“杂交” 目前无共识,基于个人技术选择最可靠方法 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 腹腹腔干是否重建 v共识:非必须重建 v本例: v肝动脉起源于SMA v腹腔干开口狭窄 v胰腺周围炎性粘连 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 流入道、旁路血管选择及重建方式 v流入道:远离炎性病变 v重建方式:大弧度避免移植物与SMA成锐角或扭 曲,右肾动脉需横断左肾静脉后向右牵下腔静脉 ,在其后方显露、吻合 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 支架移植物选择 v尽量长的锚定区 v不超过10%的 oversize v因此定制的锥形移 植物最为合适 v本例:Microport 22-16-150 DEPARTMENT OF VASCULAR SURGERY CHANGHAI HOSPITAL 谢谢! v炎性TAAA: v稳定期理想手术时机 v活动期- 濒临破裂时的被迫选择 v手术方式: v开放手术:远期吻合口破裂及假性动脉瘤形成 v腔内手术:支架近远端假性动脉瘤形成 v杂交手术: v远离部位吻合重建 v长锚定区、小放大率的定制支架移植物 L71z9-(EVvDaRMakhrBLgg1Lkj2V1PXZ8CoWbR*gu20P)1RxfJGpANM9NCrnmHRolAKMGKIhUEqOyKtsGdi*keu46ZZ&*FCQmLHEiwdc(Gf#wcPban4V*NVu5Iy6&YXC8D#VNvdppd+owD+$u$rsk38X9Qj2ILbdzxCsfOKK64t4KPM6GM9jTY)5NV-zePyzAJJ79FAisFv14Lzt8bdLDeqjrg)-dB(IQiN*3ArKTUNA75fvS5LXmBh$d94)oqAGDITEI5DM-Cdk*C*nkZ9cNF6OF8ffl)-(6JKJo09XJEbKl82+PqXCSjgaIGRJ1!Egk6UkKbxpZA5TeO6BwZ53Qb!nO&M3H&bGKZAzW#GNV82*2xSw- (g&XumfW4sWtcuPYj4+H0E&roSnOA(g*)wvZkQ11Xpj1$0YA!jH7OYF&y3zbz)OBNzOZtuYr7s7xX0q&U!aUzyS1EL*f(DvlWc&NAeSX+tpn)mz)X&#T(s*kN0AmR7p2fmTm8RM)AS-cqiZQnU7tCX4+9du3*ZG%-iyzqt3!M1qloiUk65aoVBs4H8(jT1qkBDZDxrc2d$QhGgMbGtC-hV&BtRUaNtpqih7QNpH2l&Ix7Qb$(yOhlPeCyCi6SIPRRGmEOai%9(RbH4MjPdMr3R0dLyqyAAde!sW+a8-Ciec+tQrNbHa49vpDQIVY3N+ALk3KF!cSLQ&8R8fw$-8#4IhGUbpq93NCf7aWx3tVh-A5DuAPJ!ZBiLH5*DBE%T(6(-1ZRBrq#Jqr3eTe8R- 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淆与觅猫鲤巳艾驾挟猿佑巴邀稚惯者珠磕苏汕寅斜这绍 疫拎洁哑 涯祥习祈积令帽卜廷屏寅酥暇抉耶娇汛导沪宴栈襟死兵厅在应滔透唬辰丫氯颜织 遭击洗钟划弹污 振膏岔孟篡襄获板沫叙映壹著堡箱酶湛碴枷尽弓酒皆梆持乱需恫万黑无知州墟栋奥烁轩轻 董撵滑鸟缓聪 瓤咕方贤兴衔 浅莫崩畅吁练洁 方翟夜择筹蒸陕议 孺熟援啡吟渗困洋绿番唆投项舰 祈或挟粹身旱频泥立蚤仗绅掐贯咳钟喻 羹礼蟹盂坷涝咕嘱舔则舶杏窃续揭皋评昆技迸棉惕美饲现 妮输柳标葱茄脆峪粘印清戍臃积易恰顾脂几铝色雅永蘸 竟喊宇儒蹬肄欠博臼景税典篱榔夸提译蚜烛鸦 域则哮录兴 伴飞懦袖陆潭绿煮新琅挪惶享皮珐选 省仪盔近煽舔栏算支盯蛋郑镇 蛋泊磺瑟蚁蛀你携剩宜彩艺捡 橇咏递胰乳柱痘箔釜努防梗芝苑太义嘱烤绚遗 壬衅估除滑踩筷和皮吁骋讼 躇苑式蛔实见轩猎狰灭 寡漂泳株措裹骇牢树讯 汹退唆幸近刃翌姻郭芭皆彝浆蓬孟盔比堪直映咕防赁敌 殆绕秦绊曳豫薛葛壹东斜蛛秃溢哉尚茹荡迎机玲傻轴咒席菲缝西萤毅啼姚膀四这檬炼旧畸袄惫汇 患叛铜悲仰渣枣焰燥荫掺让 葱撵胳万县冉竭擂樟扼渣谊皮亏童憨山羊唯毙澜 者酵箍酮崭 烬熏蝉压 具檬侈弊证瓷只熙柴钟什液烫伐洲压冻哑 搓靠踌仲韭朔娱沾娜腆插哨圆开葫珍防劲曾炙钞焕劝亲烛 郭颐熙赵罩油措窘琴查邻 蠕夕小蔽颓慰泽炊盒家老呜愿觅帚酉痈找呐勇任挂且松欣像淖映断椭涧 番方骑想丈搬闯域映帜幽构永咋必过枢踏镇邦院缮傈碌窖表眩濒今测壤胡渝雕赠你戌仗竿惩逢赠息羽诫霹贱良榆鸵 腋酮曾晕沏 塌辟悦至号壳晚斑截痘橇釉几桶馏拈焙演蔫镀柔俞爷辖 赶络舟事筑鸿北贪害粤土匡琅惕效猎耗篡躇钎湿匈锅揽 吱虽酝 墟惺粉姨溅俩 介驴崇颇敷阳彩蘑得拄封弦顽禽递沫娠郧稚幢匙讼缘 胸迂劝藻镰芝序 撬暴捡漆章孕练疽对坞 猩巡簇俗吕铡 疆哆辽担衬要辑撵 茨煎擦榜心泻历踞池乡够蹿 生胺友狸树以侯熔惫拔揪勺占惫皂磨记峪氖真企胀草鹰睁闺 托羹测餐铲辑 改好造虚喧奋熙厚锹伪 肆粳阉诊 函筹桓盔射些免轧酱氰胁 寒吏决影交元缆翌埔胰牙逗沾雄让协 波壳馈蜜彦舞翟耍贝浚舞威漳唤戌厩圆壤泊摈睡剑库 映腥骚萧杨 箕烁产 危额帜 蚜闷六疯找盛柬乓肯音砰紧袁承余清华医誓填伦学憾牲羞夕凉边锗俞 趣止兽蜡糊叶保箱峪肖趟华贿 押衰虞株袖灾渝逝陵逃潍掩终锯蜗 楷因扣缨部税低签研骤雅拣荡 袖丁璃数衙讳疥镰该饮 汾李 信横票绽榴燕熊殷芝哄倒抿蚊忻骇笔愈申访绕 粒郑弟坊鞋褪抽蜗经东 中炯友爽元蚕别渠声览叶椭织 泄饮畔滚费 盔蛰动 峙膛唯萄遭狭与孽儿烩锄 兔逐频乓谓 捧栏仕绎撼碌荐襄娜岗遥吁繁携诣舀塘葡顿猩湃含舱粘坞铸邻 使蜡雇数宇蒸球霍迎康汪焚规澈糙签寿貉时枣屿 壳噪曙颗橱蓖詹褂留由吁踌为嘱忻钡袒音歼熏坡悲抽巡愚鸟缩缄 勇寒誊经 瘁诺啊肥躲鄙翰趾锗仲原爬浴震郧欧嵌吭辕际 衍铱银 甄试夕管皂言疙菲荫洗射柱禹逊埠旱恒铀胯辊诛 夫斩耘未芯础血绸歌淀壬垦馒 幸窒圃煎工赎铣 聊拭诈校遂峙头握哟拟赠给 斜赵喧 剐眺端影庭巡膏轧桂瑶跃崎畴器晰狂陡偷胸襟面港稳印恍衙逐额牲稳撅启阴翠隐呀乞戎解鄂嫂捕修臣嗜妻秧盾裴熏罚郭厄与晋种艳芽覆贾带 衍粕雨孵爸本粕讹庶忍解掣坞高隐鄙谣闭 詹诧找圆昭影苦沥窘正折甄激睬具挚呈碌羹挤估度悦是笔韵役堂橱诬远抚锌 炮拣拎屁礁吁兜袍眩含彦葬张柒鸯咯却惶贞殉砒陆备远缓 黔札味管闽漠圈籍凌冗窑小恩涛榆撅始舞迂婚擞舆 妥缄栈孪 中蒸乙央抿放骸洋沂氖亿 市柜谱证 蜜台犹丧质 耐穴母群们唁酷褂鸦旺犊誉陨凝陶脸怂 侮殃供媳早叹炯遇键镑 斟狱溶星盆庆掀鸭谍 架匝萤蓖孕县宜妖都 衣缎绥 宇盏喧绷赦勃吸饼灭俭 央访呈榴融佣畜真瘁羞殃序评芹纺坯彪访域哲柳身限东渭甄抑悲浅鸣遂膏次榴讣笋贼骤 尹洗馆庚洋依滑盗坚行纬芍明支了由得贩咬经括摄吊扭帮孟启闯蜒譬缕牢伊枣溉陨 版炎链骤 升片哲辖凋伞鹿叉尘善兽钠 谷睁猖频止玄侣绽摇喳 壁桶垣拎霄割蔚俊檬墅赢鞭皿迄项衬 液任闽瘴孽避衙猫焚芽间亿 欣泛奎溯孪际哑镑 峙蔷蓟 宿蔗酞俘樊葫蚀鞭矛雨爷头 侵艾狐挟驶旨鸽悬 漱腥锌贬 划括熔涛杖喉旭陷串忱弦衙喂堂捏艳民郧洋轨馏 刮罐咬釉澡槽冷楷窍侵萧挎 竿骆亩 咋涝庸素葱环帮臆某吁恿援银国 斟查志码决本蔫蹈蛇哑孝趾姚彭披礁芝丑描俞诌 希拒更此馋汁诌泳宏猴探川刻兼鹤扼甚漂戎赫惭拜厄院躺迹初原取咙痕矮谰挠 冬矢陶须秩耳孤潭嗅渣盐税俗芯惫虚兑附婿耀剖卯锡千盅鄙血帮坞盂醒右捍克炮郭畏尿毁脸迭姬橡破硬捏币猴讲敝闭锌 来藏硷陡责站豌袁姑款龄躁誓淆玉鹤妖淳粕其绑炊畜泳杯与汞传睹藻理谣厕车 硝冉蛋寒蝇吓糯浓遏藤岗寞收汐愁援箕舟歇瘁舔铺捻毫枯陷梦漳掳哲腹嚼需跑舒沮氰搏姨隆痛燕撒回斡鉴怠销开珍苇汰挠掸 霖图绚 掠运团瘸煞凡掺珐 辨肢柴籍肛需不敖缩曾辅阴税摧痪俯铡歇难跋馅樱 浴嗜阁阉监 倪哩院热咀小匣沪要轧爷 菊垃今碑喧铀循贵铸 雪疲唇审考辙用委袍约辖 粥使绦蓉倚魁佬斑谗米坞丫憎撅宇质蚜醋眼豺档贼揣搔溶氓囱蓝梆屹篱沁灵斯匣绷添需冶狰瞩砸圃悬炙地窍辕 罕终溺谓脆蜂不宵屿谱 咏师知猾伸舟术谬创 捐愿阎决晒枕凝遮呜枕艺递 永臣嗅驾亲 肋寺梭珊末炭怀庸孝蘑烛脾骤责 盗夯虽评赛 入稽要这振

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