第十一十二章_ 颞下颌关节和唾液腺常见病课件

第十一章 颞下颌关节常见病 颞下颌关节是颌面部唯一活动的关节 是能作转动运动、滑动运动且左右左右协同统一 的联动关节 参与完成咀嚼、吞咽、言语等功能 颞下颌关节最常见的疾病：颞下颌关节紊乱综合 征、颞下颌关节强直、颞下颌关节脱位等 一、颞下颌关节的功能解剖 颞下颌关节的组成： 关节窝 关节结节 髁突 关节盘 关节囊 韧带 咀嚼肌 颞下颌关节的运动： 开闭口运动：转动、滑动 前后运动：滑动 侧向运动：不对称的下颌运动 二、颞下颌关节紊乱病 好发于青壮年，2030岁，女性多见。 开始发生在一侧，以后逐渐累及两侧。 主要症状表现为关节运动异常、疼痛、弹响或杂 音 病程长至几年或十几年并经常反复，但一般结果 不引起关节强直。 颞下颌关节紊乱病的病因 精神因素 颌关系紊乱 两侧关节发育不对称 单侧咀嚼习惯 关节负荷过重 外伤 免疫等 颞下颌关节紊乱病的发展转移 过程： 分三个阶段： 功能紊乱阶段。开闭口时关节区神经肌肉不协调； 关节结构紊乱阶段。主要为各类关节盘移位、关节 囊松弛扩张及关节盘附着松弛等； 器质破坏阶段。髁状突关节结节、关节凹有破坏、 硬化、磨平或关节盘穿孔破裂等 颞下颌关节紊乱病的临床表现 有三个主要症状： 下颌运动异常 u 开口度异常：包括开口度过大或过小； u 开口型异常：偏斜或歪曲 u开闭运动出现关节绞锁 在开口运动中髁状突要作一特殊动作绕过关 节盘的障碍后才能完成大开口运动这称作关节绞 锁。 疼痛 主要表现在开口或作咀嚼运动时关节或关节周 围肌群的疼痛 ，一般无自发痛。 如关节有器质性破坏或肌痉挛时，有压痛。 弹响或杂音 在开口末闭口初和/或开口初闭口末关节区发生 一声或两声“吭吭”的弹响，这是髁状突撞击关节 盘或关节结节而发出的声音； 有器质性破坏时开闭口运动中发生的摩擦音称为 杂音 颞下颌关节紊乱病的诊断 病史 主要症状 临床检查 辅助检查： （1） X线片 （关节薛氏位和髁状突经咽侧位） 可见关节间隙的改变和骨质的改变 （2）关节造影：主要为上关节腔造影（将有机 碘水溶液注入关节盘的上面腔隙内） 可显示关节盘上下面的形态、位置、穿孔破 裂等情况 （3）关节内窥镜检查 ：可发现本病的早期改 变 颞下颌关节紊乱病的治疗 根据发病因素及发展阶段选择治疗方法 1、以保守治疗为主 2、局部治疗和改善全身状况相结合 3、对病员进行医疗知识教育 4、 遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序。 颞下颌关节紊乱病的治疗 5、治疗程序： 先用可逆性保守治疗： 理疗、热敷、封闭、咬合板等 再用不可逆性保守治疗 调合、正畸治疗 最后选用各种手术治疗： 盘修复术（缝合穿孔）、 盘复位术（把移位关节盘放置于原位） 三、 颞下颌关节脱位 髁突滑出关节窝髁突滑出关节窝 超越了正常限度超越了正常限度 不能自行复位不能自行复位 G 部位单侧 双侧 G 性质 急性 复发性 陈旧性 G 髁突脱 出方向 前方 后方 上方 侧方 外力损伤 分 类 急性前脱位 病 因 颞下颌关节紊乱病 咀嚼肌紊乱、关节结构紊乱 关节解剖异常 关节结节过高、关节结节前斜面过陡 外力作用： 关节部 颏部 医源性因素： 4 全麻插管 正常关节运 动 关节脱位 急性前脱位 临床表现 G 双侧脱位 G 单侧脱位 双侧脱位 开口状、 不能闭口 垂涎欲滴 语音、咀嚼、吞咽障碍 前牙开合、反合 后牙早接触 脸型变长 双侧脱位 耳屏前凹陷 双侧脱位 单侧脱位 脸型变长 颏中线偏健侧 耳屏前凹陷 下颌中线偏健侧 合关系紊乱 单侧脱位 鉴别诊断 下颌骨髁颈骨折 G外伤史 G临床症状 髁颈压痛 皮下血肿 单侧骨折 下牙中线偏患侧 双侧骨折 前牙开合 GX 线检查 可确诊 囊内（移位，脱位）颈部（移位，脱位） 颈部（移位少）颈下（无移位）颈下（脱位） 治疗原则 G 及时复位 手法复位:口内复位 口外复位 G 固定 手法复位1：患者 体位 手法复位2：医生 体位 口内法复位1 口内法复位2 1 43 2 口内法复位3 复位前 复位后 口外 手法复位 习惯性脱位 Habitual dislocation 复发性脱位 病 因 Recurrent dislocation G 急性脱位未正确治疗 G 长期翼外肌功能亢进 G 关节结构松弛 G 老、弱、病患 G 硬化疗法 注射疗法 - 5%鱼肝油酸钠 50%葡萄糖 关节上腔滑膜下注射- 关节镜 G 手术治疗 复发性脱位的治疗 关节镜手术 限制 髁突运动 翼外肌切断术 去除解剖性 阻挡因子 关节结节骨折(Dautrey)关节结节凿平术 关节结节增高术(植骨或钛板) 复发性脱位 硬化疗法 缝合牵引复位 关节结节凿平术 关节结节增高术关节结节“骨折”术 （Dautrey Procedure） 思考题 1、颞下颌关节紊乱病的临床表现及治疗 原则 第十二章 唾液腺常见疾病 涎腺是外分泌腺,其分泌物流入口腔,即唾液,故涎腺 又称唾液腺(salivary gland). 除腮腺、颌下腺、舌下腺三对大涎腺外,还有很多 小涎腺分布于口腔粘膜和粘膜下层,按其所在解剖 部位而命名,如唇腺、颊腺、腭腺、舌腺、磨牙后 腺等. 唾液有湿润粘膜,溶解食物和促进消化的作 用. u90%的唾液来自腮腺和颌下腺 u5%来自舌下腺 u5%来自小涎腺 腮腺是涎腺中最大者. 腮腺全部由浆液腺泡组成,故 属纯浆液腺。 舌下腺是混合腺,其中粘液性腺泡占多数 颌下腺是混合腺,以浆液性腺泡为主,有少数 粘液性腺泡和混合性腺泡,唾液内富含粘蛋白 第一节 唾液腺炎症 分类: 化脓性感染:病原菌为葡萄球菌,以红肿痛脓 性分泌物为主。 病毒性感染:病原菌为流行性腮腺炎病毒,以 红肿痛为主,分泌物清亮。 特异性感染:病原菌为结核杆菌,伊氏放线菌 。 一、急性化脓性腮腺炎 病因 最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌,少数为链球菌 1、多数并发于一些患有严重疾病(如急性传染病)或 大手术后的病员,也称为手术后腮腺炎,唾液分泌减 少,机械冲洗作用减弱,逆行感染所致。 2、外伤或周围组织炎症的扩展。 3、涎石、疤痕挛缩等影响唾液排除,亦可引起本病 急性化脓性腮腺炎 临床表现 （1）多发生于一侧.早期症状不明显,腮腺区轻微疼痛 、肿大、 压痛。 （2）化脓期患侧腮腺区以耳垂为中心红肿明显,耳垂 上翘,剧烈性疼痛。 （3）导管口红肿,有脓性分泌物排出,张口轻度受限。 （3）由于腮腺咬肌筋膜致密,肿胀受到约束,内部压力 增高,故疼痛剧烈,触压痛明显.由于筋膜分隔,脓肿常为 多个,分散的小脓灶,故早期无典型的波动感. （4） 多数病员有高热,寒战,全身不适,白细胞增多等 全身症状. 诊断及鉴别诊断: 流行性腮腺炎:是由病毒所引起的传染病.多见于5-15岁 儿童,有接触传染史,常为双侧性. 腮腺导管开口处无脓性分泌物.白细胞总数不高,分 类中淋巴细胞比例增多.急性期血液淀粉酶升高,随后尿 淀粉酶升高.此病终身免疫。 咬肌间隙感染:有牙痛史,肿胀及压痛点在下颌角 部,张口受限明显,导管口和唾液分泌正常。 预防: 对重病及大手术后的病员,保持体液平衡,应 特别加强营养及抗感染,保持口腔卫生,鼓励 咀嚼运动,增强冲洗自洁作用. 急性化脓性腮腺炎 治疗: 1.改善全身情况.对体质衰弱的重病员,应维持机体的体 液平衡,纠正电解质紊乱,必要时输少量新鲜血以增强机 体抵抗力. 2.及早选用大剂量抗生素控制感染. 3.内服,外敷中草药.口含维生素C,服用1%毛果芸香碱, 刺激唾液分泌。 4.如脓肿形成,需作切开引流. 腮腺脓肿的切开引流的指征: l凹陷性水肿 l 跳痛和局限性压痛点 l穿刺抽出脓液 l挤压腺体导管口有脓液溢出 l全身中毒症状明显 腮腺脓肿切开引流的方法: u 局部浸润麻醉,在耳屏及下颌支后缘作切口, 切 开皮肤,皮下组织,暴露腮腺,用小血管钳沿面神经走行 方向行钝性分离,对分散的小脓灶作多处引流. u 切开时要注意防止损伤面神经. u 盐水冲洗,放橡皮引流条。 二、涎石病和颌下腺炎 1、定义: 涎石病是腺体或导管内发生钙化性团块而引起的一系 列病变. 2、病因学 涎石病85%发生于颌下腺,因为: （1）颌下腺分泌的唾液富含粘蛋白,钙含量高,易沉积 形成钙盐. （2）导管自下而上绕下颌舌骨肌逆重力而行,唾液易 淤滞. 3、临床表现 1、与进食有关的肿大胀痛甚至腺绞痛,可有放射性 痛。停止进食后不久腺体自行复原，疼痛消失。 2、导管口红肿,挤压腺体有少量脓液溢出。 3、双手触诊可触及导管内结石,有压痛。 4、继发感染后可扩散至邻近间隙,可反复发作。 5、 影像学检查 拍下颌横断颌片或颌下腺侧位 片,有高密度圆形或椭圆形影像 。 阴性涎石可作造影检查,有充盈 缺损,确诊为涎石病者不能作造 影检查。 4、诊断及鉴别诊断 （1）舌下腺肿瘤:无导管阻塞症状,恶性肿瘤多发,累及 舌神经,舌麻木. （2）颌下腺肿瘤:渐进性肿大,无阻塞症状. （3）颌下淋巴结炎:有牙痛史或上呼吸道感染史,无阻 塞症状,导管口正常,分泌正常.可触及界限清楚的活 动肿块,压痛. （4）颌下间隙感染:有牙痛史或化脓性淋巴结炎,皮肤 发红,压痛,凹陷性水肿,导管口正常,无阻塞症状. 5、治疗 1、进酸性食物,促进唾液分泌, 适于小结石或泥沙样结石。 2、涎石摘除术,适于下颌第二磨牙前导管结石,涎体 功能正常。 3、腺体切除术,适于腺体内及导管后部,腺门处结石, 丧失分泌功能的腺体。 4、唾液腺镜导管取石 第二节 唾液腺粘液囊肿 分为： 外渗性粘液囊肿通常是机械性创伤致涎腺导管破裂， 粘液外溢进入结缔组织支架之中，粘液池被炎性肉芽 组织和结缔组织包绕或局限。 潴留性粘液囊肿被认为是涎腺导管受阻塞，涎液潴留 致导管扩张形成囊性病损。 （）临床表现 1、粘液囊肿 （1）多见于青少年，且以下唇和舌尖腹侧为多见 （2）病史中常可追问到咬唇习惯，或其他轻微外伤史。 （3）囊壁薄，囊肿呈半透明、浅蓝色水泡，内含粘液，且 突出于粘膜面，触诊有囊性感。 （4）囊肿增大后可自行破裂，流出粘液而消退，但不久又 可复发，多次反复发作可形成如瘢痕组织的白色小硬结。 2、舌下腺囊肿 分型： 单纯型：囊肿位于下颌舌骨肌以上的舌下区 口外型（潜突型）：囊肿位于颌下区 哑铃型（混合型）：颌下区及舌下区均可见囊肿 舌下腺囊肿 （1） 多见于青少年。 （2）囊肿位于舌下区，壁薄呈浅紫蓝色，柔